neosee.ru

16.10.19
[1]
переходы:137

скачать файл
При тяжелой степени заболевания эти признаки становятся более отчетливыми

Обжатие грудной клетки

Определение

Обжатие грудной клетки это патологические состояние, появляющееся вследствие уменьшения объема газа в легких менее остаточного объема и присасывающего эффекта грудной полости под воздействием гидростатического давления, которое чаще возникает при нырянии на глубину без использования дыхательного аппарата и характеризуется переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения.

Историческая справка

Случаи обжатия грудной клетки встречались неоднократно, особенно при нырянии без водолазного снаряжения. Однако возникающие заболевания в зависимости от преобладания симптомов трактовались как баротравма легких или обжим водолаза, хотя обжатие грудной клетки имеет специфические особенности этиологии, патогенеза, оказания помощи и профилактики. Длительное время опасность появления легочной патологии при нырянии без дыхательного аппарата недооценивалась. В 1971 г. В.И.Тюрин выделил "обжим грудной клетки" в отдельную нозологическую единицу, а в 1986 г. В.Я.Назаркин, Л.К.Волков и А.С.Солодков включили это заболевание под названием "обжатие грудной клетки" в учебные пособия, вышедшие под редакцией И.А.Сапова.

Опасные последствия ныряния на глубины более 20-30 м без аппарата, к которым относится легочная патология, привели к необходимости введения соответствующих ограничений при спортивных состязаниях. В нашей стране соревнования по нырянию на глубину как опасные для здоровья были запрещены еще в 1934 г., а разрешены лишь погружения до 15 м для мужчин и до 10 м для женщин при квалифицированном обеспечении и соблюдении необходимых мер безопасности. Всемирная конфедерация подводной деятельности (КМАС) с 5 декабря 1970 г. прекратила регистрацию рекордов по нырянию на глубину методом апноэ, но в апреле 1999 г. приняла решение о возобновлении спортивных соревнований и регистрации рекордов в этом виде спорта, однако авторы книги считают, что ныряние на глубину более 30 м может быть вредным для здоровья и опасным для жизни.

Этиопатогенез

Основной причиной обжатия грудной клетки при использовании водолазного снаряжения с открытой, полузамкнутой и замкнутой схемами дыхания служит прекращение или недостаточное поступление дыхательной газовой смеси в легкие при быстром спуске водолаза на грунт ("проваливании"), что может произойти в результате:

отсутствия воздуха, ДГС или кислорода в баллоне или в дыхательном мешке;

спуска водолаза с закрытыми вентилями баллонов;

неисправности работы редуктора или дыхательного автомата;

разрыва дыхательного мешка.

При нырянии без водолазного снаряжения, особенно после выдоха, в период увеличения глубины погружения воздух в легкие не попадает, что обусловливает обжатие грудной клетки гидростатическим давлением. Давление в легких в этом случае уравновешивается с внешним гидростатическим давлением за счет того, что в соответствии с законом Бойля - Мариотта объем легких уменьшается кратно величине абсолютного давления на глубине нахождения водолаза. Величина физиологического уменьшения размеров грудной клетки ограничена ее объемом при максимальном выдохе (остаточным объемом). Дальнейшее уменьшение объема грудной клетки вызывает ее повреждение. Остаточный объем легких, который составляет 25-35 % от общей емкости легких (или в среднем около 1,5л), определяет максимальную безопасную глубину ныряния. Например, если жизненная емкость легких у водолаза равна 6 л, то после максимального вдоха в его легких будет 7,5 л газа (6 + 1,5 л). При нырянии на глубину 40 м объем легких у этого водолаза составит 1,5 л (7,5 : 5 = 1,5 л), что равно величине остаточного воздуха. В этом случае грудная клетка сжимается до физиологического предела и ее повреждения не произойдет, а при погружении на глубину более 40 м не представляется возможным избежать травматического повреждения грудной клетки. Однако рекордные погружения без дыхательного аппарата показали возможность достижения значительно больших глубин. Наибольшие достижения принадлежали Роберту Крофту (США, 75 м в 1969 г.), Энцо Майорке (Италия, 87 м в 1974 г.) и Жаку Майолю (Франция, до 105 м в 1976-1983 гг.). После этого соревнования проводились по разным категориям: "постоянный груз", "регулируемый груз", "без ограничений", и др. Рекорды последних лет намного превысили глубину 100 м: Умберто Пелиццари (Италия, 123 м, 1933 г.), Франциско Пипин Феррерас (Куба, 133 м, 1996 г.), Джанлука Дженони (Италия, 135 м, 1999 г.), Луак Лёферм (Франция, 152 м, 2000 г.). Глубины покорили при нырянии также женщины: Патриция Майорка (Италия, 80 м, 1988 г.), Дебора Андолло (Куба, 115м, 2000 г.). Следует отметить, что несколько соискателей таких рекордов нашли свою гибель в морских глубинах.

Обжатие легких может произойти также при опасных экспериментах с использованием для дыхания под водой длинных дыхательных трубок. Немецкий физиолог Штиглер в самоэксперименте доказал, что при погружении с дыхательной трубкой на глубину 0,6 м можно дышать через нее в течение 3 мин 40 с, на глубине 1 м 30 с, на глубине 1,5м6 с, а на глубине 2 м его попытка дышать окончилась неудачей: с "расширением" сердца он был доставлен в больницу.

Чем больше уменьшается объем остаточного газа в легких, тем сильнее проявляется присасывающее действие грудной полости и тем значительнее приток крови в легочные сосуды, особенно в момент вдоха. Это приводит к переполнению сосудов кровью, вызывает их растяжение и разрыв. В результате гемодинамических нарушений, внутриальвеолярного и внутрибронхиального пропотевания жидкой части крови и серозной жидкости легочная ткань набухает, развивается отек легких и появляется кровь в просвете бронхов. После подъема на поверхность и возобновления нормального дыхания в кровеносную систему может попасть воздух и вызвать газовую эмболию.

Эти особенности этиопатогенеза обжатия грудной клетки отличают его от баротравмы легких, барогипертензионного синдрома и обжима водолаза. Баротравма легких является следствием значительного повышения или понижения давления в легких относительно окружающей среды, приводящего к разрыву легких и газовой эмболии. Барогипертензионный синдром возникает при повышении давления в легких. Причиной обжима водолаза является возникновение перепада между давлением в скафандре (или в подмасочном пространстве) и окружающим давлением с появлением деформаций в области прилегания жестких частей снаряжения.

Вероятность возникновения и тяжесть обжатия грудной клетки обусловлены не только величиной гидростатического давления, действующего на организм, но и объемом газа в легких перед погружением на глубину. Так, например, при нырянии или "проваливании" на глубину на выдохе, когда объем газа в легких минимален, обжатие груди и переполнение легочных сосудов начинаются с первых сантиметров погружения под воду. Патофизиологические изменения в организме в данном случае могут наступить значительно раньше достижения глубины 40 м.

Клиника

Проявления обжатия грудной клетки зависят от степени уменьшения объема газа в легких и сжатия грудной клетки. Различают легкую и тяжелую степени заболевания.

При легкой степени появляются общая слабость, небольшая одышка, чувство стеснения в груди и незначительные боли, следы крови в мокроте. При объективном обследовании может определяться напряженный пульс, несколько повышенное артериальное давление, рассеянные хрипы в легких.

При тяжелой степени заболевания эти признаки становятся более отчетливыми. Отмечается бледность или синюшность кожных покровов, резкая одышка, клокочущее дыхание, заметная примесь крови в мокроте. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы, может определяться укорочение перкуторного звука в легких, особенно в нижних отделах. При газовой эмболии возникают симптомы, характерные для баротравмы легких.

Дифференциальная диагностика обжатия грудной клетки от баротравмы легких, барогипертензионного синдрома и обжима водолаза основывается на правильно собранном анамнезе, направленном на выяснение непосредственных причин и обстоятельств возникновения патологии, а также на клинических проявлениях и тяжести симптомов.

Оказание помощи и лечение

В легких случаях заболевания водолаза (спортсмена-подводника) поднимают наверх и освобождают от снаряжения и стесняющей одежды. Пострадавшему предоставляется покой до полной нормализации жизненно важных функций организма. По показаниям назначают дыхание кислородом и симптоматическую терапию. Рекомендуются болеутоляющие средства, димедрол по 0,05 г, теофиллин по 0,1 г 2-4 раза в день. В случае ослабления сердечной деятельности вводят подкожно 2 мл 10 %-ного раствора кофеина или внутривенно медленно 1 мл 0,06%-ного раствора коргликона в 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы. При тяжелой степени заболевания помощь должна оказываться в условиях стационара, а при наличии симптомов газовой эмболии - в барокамере. В этом случае лечебная рекомпрессия проводится по методике лечения баротравмы легких (см. п. 8.3.6) с назначением соответствующей симптоматической терапии. Если лечебная рекомпрессия не проводится, то следует как можно раньше применять дыхание кислородом. Назначают стимуляторы дыхания и сердечной деятельности. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности применяют перорально теофиллин, внутримышечно или медленно внутривенно 1-2 мл кордиамина или 1 мл 10 %-ного раствора коразола, эуфиллин (1,0-1,5 мл 24 %-ного раствора внутримышечно или 5-10 мл 2,4 %-ного раствора в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно медленно) или строфантин (0,5 мл 0,05 %-ного раствора в 10-20 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно медленно). Проводят дегидратационную терапию: до 80 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 10-20 мл 25 %-ного раствора сернокислой магнезии внутримышечно, 2-4 мл 1 %-ного раствора фуросемида внутривенно или внутримышечно. При отеке легких применяют кровопускание (до 400 мл), внутрь бензогексоний 2-3 раза в день по 0,1-0,2 г или в виде 2,5 %-ного раствора 1-1,5 мл подкожно, нитроглицерин по 1 таблетке через 20 мин в течение 1 ч.

Профилактика

Для предупреждения обжатия грудной клетки необходимо:

тщательно контролировать правильность проведения рабочей проверки водолазного снаряжения с обращением особого внимания на величину давления в баллонах, отсутствие повреждений дыхательного мешка, исправность редуктора и дыхательного автомата;

открывать вентили баллонов до включения в аппарат;

не нырять глубже 30 м, не нырять без страховки;

при нырянии без дыхательного аппарата не делать выдох перед погружением, а также в период погружения и пребывания на глубине.

  • ПРАВИЛЬНЫЙ ПОДБОР ГРУЗОВ ОТНОСИТЕЛЬНО ВАШЕГО СОБСТВЕННОГО ВЕСА + ИСПОЛЬЗУЕМОГО СНАРЯЖЕНИЯ (Гидрокостюм и Жилет Компенсатор) + ПЛОТНОСТИ ВОДЫ.


Это позволит уменьшить «парусность» пловца под водой и предотвратит обжатие грудной клетки на поверхности при положительной плавучести (так как излишний груз будет тянуть пловца под воду и чтобы удерживаться на поверхности воды, пловцу потребуется максимально надуть жилет -компенсатор, что в итоге приведет к обжатия грудной клетки, невозможности сделать полный вдох грудью, появление поверхностного и частого дыхания), следствие -АСФИКСИЯ.

*Данный вариант развития описанного события, сгенерирован неправильной периферией снаряжения, в том числе слишком малым размером ЖИЛЕТА-КОМПЕНСАТОРА (BCD)/

скачать файл | источник
просмотреть