neosee.ru

16.09.19
[1]
переходы:33

скачать файл
Перевязка наружной сонной артерии

ГЛАВА 1

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТРАВМЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ


Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии. Частота повреждений лица составляет 0,3 случая на 1000 человек, а удельный вес всей челюстно-лицевой травмы среди травм с повреждением костей у городского населения колеблется от 3,2 до 8 %. По данным Ю.И. Бернадского (2000г.), наиболее часто встречаются переломы костей лица (88,2%), травмы мягких тканей - в 9,9%, ожоги лица - в 1,9%.

Отмечается преобладание травм челюстно-лицевой области у мужчин по сравнению с женщинами. Количество травматических повреждений увеличивается в летний период и в праздничные дни.


Классификация травм челюстно-лицевой области.

1. В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют следующие виды травматических повреждений: производственная и непроизводственная (бытовая, транспортная, уличная, спортивная) травмы.

2. По механизму повреждения (характеру повреждающих факторов) выделяют:

  • механические (огнестрельные и неогнестрельные),

  • термические (ожоги, отморожения);

  • химические;

  • лучевые;

  • комбинированные.

3. Механические повреждения в соответствии с «Классификацией повреждений челюстно-лицевой области» подразделяются в зависимости:

а) локализации (травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более);

б) характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие в полость рта, верхнечелюстные пазухи или полость носа);

в) механизма повреждения (огнестрельные и неогнестрельные, открытые и закрытые).

Выделяют также: комбинированные поражения, ожоги и отморожения.

Следует различать понятия сочетанная и комбинированная травма.

Сочетанная травма представляет собой повреждение не менее двух анатомических областей одним или более повреждающими факторами.

Комбинированная травма - это повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих агентов. При этом возможно участие радиационного фактора.

В травматологии выделяют открытые и закрытые повреждения. К открытым относят такие, при которых имеется повреждение покровных тканей организма (кожи и слизистой оболочки), что как правило, ведет к инфицированию поврежденных тканей. При закрытой травме - кожа и слизистая оболочка остаются неповрежденными.

Характер повреждения лица, клиническое течение и исход зависят от вида ранящего предмета, силы его воздействия, локализации ранения, а также от анатомо-физиологической особенности области повреждения.



1.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА.


Среди травм мягких тканей лица выделяют повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

Ушиб - это повреждение тканевых структур (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, сосуды) без нарушения целостности кожи.

При этом происходит кровоизлияние, образуется поверхностная или глубокая гематома и появляется выраженный посттравматический отек тканей.

Возможны два варианта кровоподтеков:

  • гематома, при которой кровь выходит в межтканевое пространство с образованием полости;

  • имбибиция ткани и ее пропитывание кровью без образования полости.

Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, глубокие - в толще мышечной ткани, в глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета.

Характер, цвет и время рассасывания гематомы зависят от ее локализации, глубины разможжения ткани и размеров повреждения.

В результате распада эритроцитов в зоне гематомы образуются гемосидерин и гематоидин, обусловливающие изменения ее окраски (вначале в зеленый, а затем в желтый цвет). По изменению цвета гематомы можно судить о давности травмы, что имеет значение в судебно-медицинской экспертизе.

Свежая гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). На 3-4 день она становится зеленоватой, на 5-6 сутки - желтеет. Полностью рассасывается к 14-16 дню.

Исходы гематом:

  • полное рассасывание,

  • нагноение гематомы,

  • гематома длительное время не рассасывается, а инкапсулируется, проявляясь в виде безболезненного узла, либо в процессе рубцевания может деформировать ткани

Лечение: в первые двое суток после ушиба показан холод, наложение давящей повязки, а при наличии полости гематомы - ее эвакуация. В последующем - тепловые процедуры (УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низко интенсивного лазера.

При нагноении гематомы - хирургическая обработка гнойного очага.


Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).


Ссадина - нарушение целостности поверхностных слоев кожи. За счет разможжения мелких сосудов, подкожно-жировой клетчатки, развития в дальнейшем фибринозного воспаления ссадина покрывается коркой (струпом). В связи с большим количеством рыхлой подкожно-жировой клетчатки в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ).

Лечение: наложение швов не показано. Кожа должна быть обработана антисептическим средством (3% -ным раствором перекиси водорода либо 0,5%-ным раствором иодопирона, 0,1%-ным раствором иодинола, 0,05-0,1%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденная поверхность - 1%-ным раствором бриллиантового зеленого или 5%-ной настойкой йода. Хороший эффект дает неоднократная (с перерывами в 5-7 минут) обработка ссадины раствором перманганата калия (1:10). Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом); ее снимать нельзя, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться вследствие выделения из нее плазмы и лимфы.

Рана - повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи и слизистой) и возможным повреждением подлежащих тканей.

Признаки раны:

  • кровотечение,

  • инфицирование,

  • зияние краев раны,

  • боль,

  • нарушение функций.


В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка, при глубоких - мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез.

Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху. Они могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп).

Различают ушибленные, резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, укушенные раны.

Ушибленные раны чаще возникают в результате воздействия тупых предметов. Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма их может быть различной. При повреждении сосудов часто на дне раны возникают гематомы. В ушибленных ранах часто бывают инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и пр.), что имеет существенное значение в судебно-медицинской экспертизе повреждений челюстно-лицевой области.

При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушиблено-рваная рана.

Резаные раны могут быть нанесены острыми предметами (опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла). К резаным ранам относят и операционные раны. Для них характерны острые, гладкие края, которые хорошо сближаются, указывая на форму разреза. Резаные раны имеют наиболее благоприятные условия для заживления.

Колотые раны образуются в результате воздействия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. Колотые раны имеют входное отверстие, сквозные колотые - входное и выходное. Для этих ран характерна значительная глубина при небольшом входном отверстии. В случае повреждения и сокращения мышц могут образовываться карманы, по размеру превышающие наружную рану. При обработке этих ран необходимо тщательное обследование.

Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение, характерное для колотой и резаной ран. Они образуются вследствие воздействия предметов с острым концом и режущим краем (нож, ножницы). В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже по ширине соответствует клинку на уровне его погружения в ткани, дополнительный - возникает при извлечении клинка из раны.

Рубленные раны отличаются обширностью повреждений и рядом особенностей, зависящих от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если их лезвие острое, то рана, нанесенная ими, похожа на резаную. Затупленные края оружия разрывают ткани и вызывают кровоподтеки (разможжения) краев. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета.

Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Они склонны к нагноению, так как всегда сильно загрязнены патогенной микрофлорой. Края их неровные, часто имеются дефекты мягких тканей.

При укусах животными может произойти заражение бешенством (собака, кот, лиса и пр.) или сапом (лошадь).


Виды заживления ран:

1. Первичное заживление ран, когда при сближенных и соприкасающихся краях и стенках раны, процессы заживления идут быстро, без нагноения с образованием малозаметного рубца.

2. Вторичное заживление ран, когда вследствие расхождения краев раны или нагноения ее, рана выполняется грануляционной тканью с последующей эпителизацией ее с краев и образованием обширных, грубых и заметных рубцов.

3. Заживление под струпом (при ссадинах).


Периоды течения раневого процесса.

Фаза воспаления. В течение 2-5 суток происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. После повреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3-4 дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме, усиливается выделение экссудата. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5-6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Очищение раны и стихание воспалительного процесса происходит на 7-9-е сутки.

Фаза регенерации. К 7-9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны - ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца наступает на 12-30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плотной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают. Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет и эпителизация раны с краев ее. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью - 1 мм за 7-10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многие месяцы. В заживлении раны имеет большое значение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90% происходит за счет контракции и только 10% - за счет заполнения дефекта грануляционной тканью. Контракция раны начинается с 4-5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й - начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19-22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется.


ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

НЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ


Первичная хирургическая обработка - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту по поводу раны с соблюдением асептических условий и обезболиванием.


Основные виды первичной хирургической обработки:

Ранняя первичная хирургическая обработка - производится до 24 часов с момента нанесения раны. Обычно заканчивается наложением первичных швов. Особенностью сроков ранней хирургической обработки раны лица является то, что она может быть проведена в срок до 48 часов. Возможность проведения первичной хирургической обработки раны в более поздние сроки на лице связана с хорошим кровоснабжением и иннервацией.


Отсроченная первичная хирургическая обработка - производится в течение 24-48 часов. Обязательно осуществляется на фоне введения антибиотиков. После проведения отстроченной первичной хирургической обработки рана остается открытой (не ушитой). В последующим накладываются первично-отсроченные швы.


Поздняя первичная хирургическая обработка - производится позже 48 часов.

Поздняя хирургическая обработка представляет собой оперативное вмешательство по поводу травмы, осложнившейся развитием раневой инфекции.


Этапы поздней хирургической обработки раны:

  • раскрытие раневого канала,

  • удаление некротизированных тканей и раневого детрита,

  • создание условий для адекватного дренирования.

Наложение глухого шва при данной обработке противопоказано, за исключением ран в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, в надбровной области и слизистой оболочки полости рта.


Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения

В зависимости от сроков наложения швов на рану различают:

Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки.

Первичный отсроченный шов накладывается 4 - 7-й день после травмы (до появления грануляции) после очищения раны и уменьшения отека. В рану вводится дренаж.

Ранний вторичный шов накладывают на 8-15 день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.

Вторичный поздний шов накладывают на 20-30 сутки после травмы на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы.

В настоящее время считается неприемлемой поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказать специализированную помощь. В таких случаях следует ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и как можно раньше доставить пострадавшего в специализированный стационар. Если же больной нетранспортабелен, его должен осмотреть стоматолог (совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения), чтобы решить вопрос о необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию из специализированного стационара областного или республиканского значения.


Первичной хирургической обработке не подлежат:

  • поверхностные раны, царапины, ссадины;

  • небольшие раны с расхождением краев менее 1 см.;

  • множественные мелкие раны без повреждения глубже

расположенных тканей (дробовое ранение);

  • колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов, нервов;

  • в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.


Противопоказания к первичной хирургической обработке:

  • признаки развития в ране гнойного процесса;

  • критическое состояние больного (терминальное состояние, шок III ст.)


Этапы ПХО раны:

  • рассечение раны;

  • ревизия раневого канала;

  • иссечение краев, стенок, дна;

  • гемостаз;

  • восстановление целостности тканей;

  • наложение швов на рану

Рассечение и ревизия раны: Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. В обще хирургической практике при небольшом размере верхнего отдела раны и более значительном повреждении глубжележащих слоев ее расширяют путем рассечения для обеспечения доступа ко всем отделам.


Особенности ран лица. Расширение раневых каналов не производится ввиду возможного повреждения сосудов и нервов.


Иссечение краев раны. После инстилляции (промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают, определяют границы поврежденных тканей и иссекают края раны на всю глубину.


Особенности на лице. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани, что определяется их цветом, толщиной, состоянием капиллярного кровотечения. Достаточно широко следует иссекать размозженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, исключить наличие инородных тел под сокращенными пучками мышечных волокон. Темные, дряблые, не сокращающиеся при раздражении участки мышц иссекают, а их сохранившиеся волокна сближают и сшивают. При этом не следует стремиться получить прямолинейные края кожи, так как фестончатые, зигзагообразные, прилежащие края в дальнейшем образуют менее заметный и более эстетический рубец.


Вопросы остановки кровотечения будут рассмотрены в разделе: «Осложнения травм челюстно-лицевой области»


Восстановление целости тканей.

Первичную хирургическую обработку раны необходимо закончить сближением ее краев и наложением первичного глухого шва.

Соединение тканей производят хирургическими иглами. По характеру воздействия на ткани выделяют травматические и атравматические иглы.

Травматическая хирургическая игла имеет ушко, через которое вдевается нить. Нить, продетая через ушко, складываемая вдвое, оказывает травмирующее воздействие на ткани в шовном канале.

Атравматическая хирургическая игла соединяется с нитью по типу конец - в - конец, благодаря чему последняя легче проходит через ткани.


Требования к шовному материалу:

  • иметь гладкую, ровную по всей длине поверхность;

  • быть эластичным и гибким;

  • сохранять прочность до образования рубца (для рассасывающихся материалов);

  • обладать атравматичностью: не вызывать пилящего эффекта, т.е. хорошо скользить;

  • соединяться с иглой по типу конец - в - конец, обладать хорошими манипуляционными свойствами;

  • рассасываться со скоростью, не превышающей скорость образования рубца;

  • обладать биосовместимостью.




По строению нити различают:

  • мононить (монофиламентная нить) - однородна по структуре в поперечном сечении, имеет гладкую поверхность;

  • полинить (полифиламентная нить) состоит из нескольких нитей и может быть крученой, плетеной, комплексной (с полимерным покрытием).


По способности к биодеструкции нити бывают:

  • рассасывающиеся (кетгут, окцелон, кацелон, викрил, дексон, и др.);

  • нерассасывающиеся (капрон, полиамид, лавсан, нейлон, этибонд, М-дек, пролен, пропилен, суржилен, суржипро, и др.)


В зависимости от исходного сырья различают нити:

  • натуральные:

а) рассасывающиеся монофиламентные - кетгут (простой и хромированный), серозофил, силиквормгут, хромированный коллаген;

б) нерассасывающиеся полифиламентные - шелк плетеный (в том числе с покрытиями парафином силиконом) и вощеный, линеен, каттон;

  • металлические нерассасывающиеся монофиламентные - танталовые скобки и проволока, флексон, проволока из нихромовой стали, полифиламентная стальная проволока;


  • синтетические из:

    1. целлюлозы - рассасывающиеся монофиламентные (окцелон, кацелон, римин);

    2. полиамидов - нерассасывающиеся монофиламентные (дермалон, нилон, этикон, этилон); мультифиламентные (капрон, нейлон); рассасывающиеся (летилан, сегилон, супрамид, сутурамид);

    3. полиэфиров - нерассасывающиеся мультифиламентные (лавсан, астрален, мерсилен, стерилен, дакрон, тикрон, этибонд, тевдек, этифлекс);

    4. полипропилена - нерассасывающиеся монофиламентные (полиэтилен, пролен);

    5. полимера гликолевой кислоты (полиглактида) - рассасывающиеся полифиламентные (дексон, викрил, дезон плюс с покрытием);

    6. полиоксанона (ПДС) - рассасывающаяся монофиламентная нить (этикон).


При операциях в челюстно-лицевой области для сшивания мягких тканей используют различные виды нитей. Для сшивания краев ран на коже применяют все виды нерассасывающихся материалов, кроме металлических скоб и проволоки, лавсана, шелка, а также рассасывающихся, кроме кетгута и коллагена, для мышц - все рассасывающиеся материалы, слизистой оболочки - то же самое.

В отдельных случаях как на мышцу, слизистую оболочку, так и на сосуды накладывают нерассасывающие швы, что связано с особенностями проведения хирургического вмешательства, например, при удалении гемангиом, злокачественных опухолей, сильном натяжении подлежащих тканей.


Требования к хирургическому узлу:

  • Должен быть, прежде всего, прочным, надежным.

  • Не должен слишком сильно стягивать раны, дабы не вызвать некроз окружающих тканей.

  • Не быть большим, чтобы не формировать пролежни в подлежащих тканях.

  • Длина концов узла должна быть достаточной для захвата пинцетом их при снятии швов.


Техника наложения швов на раны челюстно-лицевой области.

  • бережное отношение к краям сшиваемой раны;

  • прецизионность (точное сопоставление, адаптация) одноименных слоев сшиваемой раны;

  • каждый слой ткани должен быть ушит соответствующим видом нити и швом;

  • длина кожной раны на одной стороне должна быть равна таковой на другой стороне или меньше ее, но с учетом эластичности кожи, что дает возможность растянуть край раны до необходимой длины. Если несоответствие длины краев раны значительное, то необходимо применить местнопластические приемы, позволяющие удлинить ее край;

  • легкое приподнятие краев раны для предупреждения втяжения рубца в процессе контракции;

  • обеспечение пролонгированной дермальной опоры для предупреждения расширения рубца в послеоперационном периоде;

  • исключение странгуляционных меток от пролежней лигатуры на поверхности кожи;

  • отстояние вкола иглы от края раны 1 мм, расстояние между стежками- 2мм;

  • необходимо избегать образования «остаточной полости».


Особенности первичной хирургической обработки ран лица.

  • ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы;

  • окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении;

  • края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани;

  • узкие раневые каналы полностью не рассекаются;

  • инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают;

  • раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану;

  • на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны.


При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи.

При ранении, проникающем в полость рта, прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу.

При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы.

При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей.

При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов.

При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу.

При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере. При этом сопоставляются центральный и периферический его участки.

Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время первичной хирургической обработки раны удалена, а околоушная - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.

При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.

Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом.


После проведения первичной хирургической обработки раны необходимо провести профилактику столбняка.


Особенности первичной хирургической обработки укушенных ран лица.

Антирабическая помощь оказывается в соответствии со следующими документами:

  • инструкция по антивирусной обработке укушенных и рваных ран нанесенных бешеными или подозрительными на бешенство животными, (утверждена 13.11.2001 года МЗ РБ);

  • приказ МЗ СССР654 от 13.12.1989 «О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний»;

  • методические рекомендации МЗ РБ № 43-9804 от 27.07.1998 г. «Применение рифамицина для после-экспозиционного комплексного лечения бешенства».


Алгоритм действий врача при поступлении больного с укушенными ранами:

    1. Оказать первую медицинскую помощь;

    2. Обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнений струей воды с мылом.

    3. Провести антивирусную обработку ран в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РБ № 43-9804 от 27.07.1998 г. «Применение рифамицина для послеэкспозиционного комплексного лечения бешенства». Края раны необходимо обколоть 30% раствором линкомицина с новокаином. В послеоперационном периоде рифампицин и линкомицин могут быть применены перорально (линкомицин - по 0,25г. 3 раза в день в течение 5-7 дней, рифампицин - 0,45г. 1 раз в день в течение 5-7 дней) или парентерально (линкомицин - внутримышечно, рифампицин - внутривенно).

    4. Обработать края раны 5% йодной настойкой, наложить стерильную повязку.

    5. Края раны нанесенные животным в течении первых трех дней не иссекать и не зашивать. Однако, с учетом косметической функ-ции лица при укусах привитыми домашними животными мягких тканей лица, особенно у детей, считается возможным ПХО раны завершать наложением глухих швов.

    6. Провести экстренную специфическую профилактику столбняка.

    7. Зарегистрировать больного в Журнале приемного отделения (форма 001-у), а также в Журнале учета обратившихся за антирабической помощью.

    8. При отсутствии показания к госпитализации направить больного в травмпункт для соответствующего антирабического лечения.

    9. В течение 12 часов передать на каждого постарадавшего телефонограмму и экстренное извещение (форма 058-у) в Городской центр гигиены и эпидемиологии.

В случаях госпитализации пострадавших антирабическое лечение должно проводиться под контролем врача-рабиолога. Укушенные больные должны быть предупреждены о серьезности возможных осложнений.


1.3. ТРАВМЫ ЗУБОВ

Травма зуба - это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду.

Причина острой травмы зубов: падение на твердые предметы и удар в область лица.

Чаще всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти, особенно при прогнатии.


Классификации травматических повреждений зубов.

I. Классификация травм ВОЗ.

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.

Класс IV. Полный перелом коронки зуба.

Класс V. Коронково-корневой продольный перелом.

Класс VI. Перелом корня зуба.

Класс VII. Вывих зуба неполный.

Класс VIII. Полный вывих зуба.


II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.

1. Ушиб зуба.

1.1. с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП).

1.2. без разрыва СНП.


2. Вывих зуба.

2.1. неполный вывих.

2.2. с разрывом СНП.

2.3. без разрыва СНП.

2.4. полный вывих.

2.5. вколоченный вывих


3. Перелом зуба.

3.1. перелом коронки зуба.

3.1.1. в пределах эмали.

3.1.2. в пределах дентина (со вскрытием полости зуба, без вскрытия полости зуба).

3.1.3. отлом коронки зуба.

3.2. перелом корня зуба (продольный, поперечный, косой, со смещением, без смещения).


4. Травма зачатка зуба.

5. Сочетанная травма зуба (вывих + перелом и др.)



УШИБ ЗУБА


Ушиб зуба - травматическое повреждение зуба, характеризующееся сотрясением и /или кровоизлиянием в пульпарную камеру. При ушибе зуба в первую очередь повреждается периодонт в виде разрыва части волокон его, повреждения мелких кровеносных сосудов и нервов, преимущественно в апикальной части корня зуба. В некоторых случаях возможен полный разрыв сосудисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, что ведет, как правило, к гибели пульпы зуба, вследствие прекращения кровообращения в ней.


Клиника.

Определяются симптомы острого травматического периодонтита: боль в зубе, усиливающаяся при накусывании, боль при перкуссии. В связи с отеком тканей периодонта возникает ощущение «выдвижения» зуба из лунки, определяется умеренная подвижность его. При этом, зуб сохраняет свою форму и положение в зубном ряду. Иногда коронка поврежденного зуба окрашивается в розовый цвет, вследствие кровоизлияния в пульпе зуба.

Обязательно проведение рентгенологического обследования для исключения перелома корня его. При ушибе зуба на рентгенограмме можно выявить умеренное расширение периодонтальной щели.


Лечение:

  • создание условий для покоя поврежденного зуба, выведение его из окклюзии путем сошлифовывания режущих краев зубов;

  • механически щадящая диета;

  • при гибели пульпы - экстирпация и пломбирование каналов.


Контроль жизнеспособности пульпы осуществляется с помощью

электроодонтодиагностики в динамике в течение 3-4 недель, а так же на основании клинических признаков (потемнение коронки зуба, боль при перкуссии, появление свища на десне).


ВЫВИХИ ЗУБОВ


Вывих зуба - травматическое повреждение зуба, в результате которого нарушается его связь с лункой.

Вывих зуба возникает чаще всего в результате удара по коронке

зуба. Чаще других вывиху подвергаются фронтальные зубы на верхней челюсти и реже на нижней. Вывихи премоляров и моляров происходят чаще всего при неосторожном удалении соседних зубов с помощью элеватора.

Различают:

  • неполный вывих (экструзия),

  • полный вывих (авульсия),

  • вколоченный вывих (интрузия).


При неполном вывихе зуб частично теряет связь с лункой зуба,

становится подвижным и смещается из-за разрыва периодонтальных волокон и нарушения целостности кортикальной пластинки альвеолы зуба.

При полном вывихе зуб теряет связь с лункой зуба из-за разрыва

всех тканей периодонта, выпадает из лунки или удерживается только мягкими тканями десны.

При вколоченном вывихе происходит внедрение зуба в губчатое

вещество костной ткани альвеолярного отростка челюсти (погружение зуба в лунку).


Неполные вывихи зубов

Клиника. Жалобы на боль, подвижность зуба, изменение поло-

жения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменением положения (смещением) коронки травмированного зуба в различном направлении (орально, вестибулярно, дистально, в сторону окклюзионной плоскости и др.). Зуб может быть подвижен и резко болезненнен при перкуссии, но не смещен за пределы зубного ряда. Десна отечна и гиперемирована, возможны разрывы ее. Вследствие разрыва круговой связки зуба, тканей периодонта и повреждения стенки альвеолы могут определяться патологические зубо-десневые карманы и кровотечение из них. При вывихе зуба и смещении коронки его орально, корень зуба, как правило смещается вестибулярно, и наоборот. При смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости он выступает над уровнем соседних зубов, подвижен и мешает окклюзии. Очень часто у больного имеется сопутствующая травма мягких тканей губ (ушиб, кровоизлияние, рана).

При неполном вывихе зуба рентгенологически определяется рас-ширение периодонтальной щели и некоторое «укорочение» корня зуба, если он смещен орально или вестибулярно.


Лечение неполного вывиха.

  • репозиция зуба;

  • фиксация каппой или гладкой шиной-скобой;

  • щадящая диета;

  • осмотр через 1 месяц;

  • при установлении гибели пульпы - экстирпация ее и пломбирование канала.

Иммобилизация или фиксация зубов осуществляется следующими способами:

1. Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное связывание, непрерывное в виде восьмерки, связывание зубов по Баронову, Обвегезеру, Фригофу и др.). Лигатурное связывание зубов показано, как правило, в постоянном прикусе при наличии устойчивых, рядом стоящих зубов (2-3 в обе стороны от вывихнутого). Для лигатурного связывания зубов обычно используется тонкая (0,4 мм) мягкая бронзо-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока. Недостатком этих методов шинирования является невозможность их применения во временном прикусе по вышеизложенным причинам. Кроме того, наложение проволочных лигатур достаточно трудоемкий процесс. В то же время этот способ не позволяет достаточно жестко зафиксировать вывихнутые зубы.

2. Шина-скоба (проволочная или ленточная). Изготавливается (изгибается) шина из нержавеющей проволоки от 0,6 до 1,0 мм. толщиной или стандартной стальной ленты и фиксируется к зубам (по 2-3 в обе стороны от вывихнутого) при помощи тонкой (0,4 мм) лигатурной проволоки. Шина-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов.

Недостатки: травматичность, трудоемкость и ограниченное при-менение во временном прикусе.

3. Шина-каппа. Изготавливается, как правило, из пластмассы в одно посещение, непосредственно в полости рта больного после репозиции зубов. Недостатки: разобщение прикуса и затруднение проведения ЭОД.

4. Назубно-надесневые шины. Показаны в любом прикусе при отсутствии достаточного количества опорных, в том числе и рядом стоящих зубов. Изготавливаются из пластмассы с армированной проволокой, лабораторным путем после снятия оттиска и отливки модели челюсти.

5. Использование композиционных материалов, с помощью которых производят фиксацию к зубам проволочных дуг или других шинирующих конструкций.

Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 1-го месяца (4-х недель). При этом необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для профилактики воспалительных процессов и повреждения эмали шинированных зубов.

Осложнения и исходы неполного вывиха: укорочение корня зуба,

облитерация или расширение канала корня зуба с образованием внутрипульпарной гранулемы, остановка формирования и роста корня, искривление корня зуба, изменения в периапикальных тканях в виде хронического периодонтита, корневой кисты.


Полные вывихи зубов.

Полный вывих зуба (травматическая экстракция) происходит после полного разрыва тканей периодонта и круговой связки зуба в результате сильного удара по коронке зуба. Чаще всего поражаются фронтальные зубы на верхней челюсти (преимущественно центральные резцы) и реже на нижней челюсти.

Клиническая картина: при осмотре полости рта, в зубном ряду зуб отсутствует и имеется кровоточащая или заполненная свежим сгустком крови лунка вывихнутого зуба. Часто имеются сопутствующие повреждения мягких тканей губ (ушибы, раны слизистой и др.). При обращении к врачу-стоматологу вывихнутые зубы часто приносят «в кармане». Для составления плана лечения следует оценить состояние вывихнутого зуба (целостность коронки и корня, наличие кариозных полостей, временный зуб или постоянный и др.).

Лечение полного вывиха состоит из следующих этапов.

  • экстирпация пульпы и пломбирование канала;

  • реплантация;

  • фиксация на 4 недели каппой или гладкой шиной-скобой;

  • механически щадящая диета.

Необходимо обследовать лунку зуба и оценить ее целостность. Рентгенологически, при полном вывихе зуба, определяется свободная (пустая) лунка зуба с четкими контурами. Если же лунка вывихнутого зуба разрушена, то рентгенологически границы альвеолы не определяются.

Показания к реплантации зуба зависят от возраста больного, его

общего состояния, состояния самого зуба и лунки его, от того временный зуб или постоянный, сформирован корень зуба или нет.

Реплантация зуба - это возвращение зуба в его собственную лунку. Различают одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной реплантации в одно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал корня его и проводят собственно реплантацию с последующим шинированием его. При отсроченной реплантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник. Через несколько часов или суток зуб трепанируют, пломбируют и проводят реплантацию его.


Операцию реплантации зуба можно разделить на следующие этапы:

1. Подготовка зуба к реплантации.

2. Подготовка лунки зуба к реплантации.

3. Собственно реплантация зуба и фиксация его в лунке.

4. Послеоперационное лечение и наблюдение в динамике.

Через 1-1,5 месяца после операции реплантации зуба возможны следующие типы приживления зуба:

1. Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз). Это наиболее благоприятный, периодонтальный тип сращения, зависящий, в основном, от сохранения жизнеспособности тканей периодонта. При таком типе сращения на контрольной рентгенограмме определяется равномерной ширины периодонтальная щель.

2. Приживление зуба по типу синостоза или костного сращения корня зуба и стенки лунки. Это происходит при полной гибели тканей периодонта и является наименее благоприятным типом сращения (анкилоз зуба). При анкилозе зуба на контрольной рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается.

3. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно-костному) типу сращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком сращении линия периодонтальной щели чередуется с участками ее сужения или отсутствия.

В отдаленном периоде (через несколько лет) после реплантации зуба может возникнуть резорбция (рассасывание) корня реплантированного зуба.


Вколоченные вывихи зубов. Травма зачатков зубов.

Вколоченный вывих (интрузия зуба) - это частичное или полное погружение коронки зуба в альвеолу, а корня зуба - в губчатое вещество костной ткани челюсти в результате травмы. Страдают, как правило, фронтальные зубы на верхней челюсти при сильном ударе по режущему краю. При вколоченном вывихе зуб внедряется в толщу кости, частично или полностью разрываются периодонтальные волокна, ломается кортикальная пластинка лунки зуба, особенно в области дна.

Больные предъявляют жалобы на то, что после травмы зуб стал короче рядом стоящих зубов или вообще не виден. Клинически определяется уменьшение высоты видимой части коронки зуба, зуб расположен выше (ниже) окклюзионной плоскости. Зуб устойчив, перкуссия его слабо болезненна. Иногда коронка травмированного зуба вообще не видна, так как она полностью погружена в лунку зуба. В этом случае, при обследовании лунки обнаруживается режущий край зуба. Имеется луночковое кровотечение и разрыв слизистой десны.

На рентгенограмме при вколоченном вывихе определяется зуб, внедренный в костную ткань. Периодонтальная щель не просматривается. При травме временных зубов рентгенологически следует оценить целостность кортикальной пластинки фолликулов постоянных зубов. При нарушении целостности кортикальной пластинки можно говорить о травме зачатка постоянного зуба. Если при клиническом обследовании лунка зуба пустая и зуба нет в наличии, то рентгенологическое обследование позволяет обнаружить вколоченный зуб в толще челюсти, в мягких тканях, в полости носа и др.

Лечение. В детском возрасте вколоченные временные зубы чаще всего подлежат удалению. Постоянный зуб чаще всего следует сохранять.


Проводится:

  • эндодонтическое лечение из-за повреждения сосудисто-нервного пучка с последующим некрозом пульпы;

  • установление зуба в первоначальное положение (одномоментно или ортодонтическим путем);

  • удаление зуба при развитии воспалительного процесса в ране.


ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ


Перелом зуба - это травматическое повреждение зуба с нарушением целостности твердых тканей его. Возникает в результате сильного удара по коронке зуба. Страдает чаще всего фронтальная группа зубов на верхней челюсти (88,9%) и реже на нижней челюсти (11,1%). Перелом зуба может локализоваться в области коронки, шейки и корня зуба. Очень редко встречаются коронково-корневые переломы зубов.

Помимо переломов зубов выделяют трещину зуба, т.е. перелом коронки зуба без отрыва части ее.

Жалоб больные обычно не предъявляют. Выявляется трещина эмали при осмотре высушенной коронки зуба с помощью лупы. Наиболее совершенный метод диагностики трещин зубов - трансиллюминация. Лечения трещин эмали зубов в большинстве случаев не требуется.


ПЕРЕЛОМЫ КОРОНОК ЗУБОВ


Чаще встречаются травмы центральных резцов на верхней челюсти (95,1%) .

В зависимости от величины отломившейся части коронки зуба выделяют:

1. Перелом коронки зуба в пределах эмали.

2. Перелом коронки зуба в пределах дентина (со вскрытием и без вскрытия полости зуба).

3. Отлом коронки зуба.

Клинически перелом коронки зуба чаще всего происходит по косой линии, т.е. под углом к режущему краю ее. Перелому коронок зубов способствуют аномалии положения зубов и прикуса, а также некоторые пороки развития твердых тканей зуба (флюороз, гипоплазия эмали и др.)

Перелом коронки зуба в пределах эмали характеризуется тем, что больные могут жаловаться на боль в зубе от температурных раздражителей или при приеме сладкой пищи. Однако чаще всего имеются жалобы на эстетический недостаток или на травмирование мягких тканей острыми краями дефекта коронки зуба. При клиническом обследовании выявляется изменение формы коронки зуба, часто имеются повреждения слизистой оболочки губы. Зуб устойчив. Нередко имеются признаки острого травматического периодонтита. Так как перелом коронки может сочетаться с переломом корня, то для постановки диагноза требуется рентгенологическое обследование.

Лечение: создание покоя зубу в течение недели, сошлифовывание острых краев дефекта коронки как временных, так и постоянных зубов.

Перелом коронки зуба в пределах дентина без вскрытия полости зуба характеризуется тем, что больные жалуются на боль в зубе от механических и термических раздражителей. Клинически определяется дефект коронки зуба и изменение формы ее. В некоторых случаях, при переломе коронки, пульпа зуба просвечивается в виде розового пятна через тонкий слой сохранившегося дентина. Поскабливание зондом по поверхности перелома в этом случае вызывает боль. Зуб устойчив, но перкуссия его болезненна (травматический периодонтит). Для исключения перелома корня зуба, также требуется рентгенологическое обследование.

Лечение такого вида травмы зуба зависит от того, на каком расстоянии от пульпы зуба произошел перелом, от жизнеспособности пульпы и др. Однако в любом случае основной задачей лечения является защита пульпы зуба от инфицирования и внешних раздражителей (термических, химических и др.).

При переломе коронки зуба в пределах дентина со вскрытием полости зуба больной нуждается в лечении у врача-стоматолога по поводу острого травматического пульпита. В дальнейшем показано восстановление анатомической формы коронки постоянного зуба при помощи пломбы, вкладки или коронки.

Полный отлом коронки зуба диагностируется клинико-рентгенологически. Рентгенография показана для оценки состояния корня зуба и исключения перелома его.

В зависимости от направления линии перелома корней зубов подразделяют на косые, продольные, поперечные и оскольчатые. В зависимости от локализации различают переломы корня в нижней (ближе к шейке зуба), средней и верхней (ближе к апексу) трети его. Переломы корня зуба, как и любые переломы, могут быть без смещения и со смещением отломков. В последнем случае перелом корня может сочетаться с неполным вывихом зуба.

Диагноз перелома корня зуба ставится на основании клинико-рентгенологических данных. Так, после травмы больной жалуется на боль в зубе при накусывании. Перкуссия зуба болезненна. Подвижность зуба зависит от локализации перелома - чем ближе перелом корня к шейке зуба, тем больше степень подвижности коронки зуба. Рентгенологическое обследование позволяет выявить нарушение целостности корня зуба, локализацию и направление перелома, наличие смещения отломков и др. При подозрении на перелом корня следует повторить рентгенологическое обследование через неделю после травмы. В этом случае линия перелома определяется более четко.

Лечение. При переломах корней постоянных зубов тактика врача-стоматолога зависит от локализации и направления перелома. После клинико-рентгенологического обследования, следует определить жизнеспособность пульпы зуба. Если пульпа зуба жизнеспособна, то необходимо шинирование зубов на 4 недели с последующим диспансерным наблюдением в течение нескольких лет.


Лечение перелома коронки зуба

  • трещина устраняется пломбой из композиционных материалов, вкладкой или коронкой.

  • при сочетании перелома коронки с травматическим пульпитом - лечение травматического пульпита, восстановление коронки зуба

Лечение поперечного перелома корня зуба


Варианты:

1 вариант:


  • удаление отломка коронки;

  • эндодонтическое лечение оставшегося корня;

  • изготовление штифтового зуба.

2 вариант:

  • сопоставление отломков зуба;

  • шинирование каппой;

  • эндодонтическая терапия;

  • соединение сломанных частей зуба штифтом с последующей его фиксацией цементом.

Продольный перелом - удаление зуба.

Оскольчатый перелом- удаление зуба.


Сочетанная или комбинированная травма - это сочетание двух или более видов травмы зубов.

Наиболее часто встречаются следующие варианты сочетанной травмы зуба:

1. Неполный вывих зуба с переломом коронки.

2. Неполный вывих зуба с переломом корня.

3. Вколоченный вывих зуба с переломом коронки.

4. Вколоченный вывих зуба с переломом корня.

5. Перелом коронки и корня зуба.

6. Полный вывих зуба с переломом коронки и т.д.


ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ


Переломы альвеолярного отростка челюсти возникают в результате прямого удара по группе зубов. Повреждаются чаще всего альвеолярный отросток верхней челюсти, так как в сагитальной плоскости верхние зубы расположены впереди нижних.

При переломе альвеолярного отростка клинически определяется нарушение формы зубной дуги в переднем отделе или нарушение прикуса. В полости рта имеются кровоточащие раны слизистой верхней губы и десны, а также раны или кровоизлияния в области переходной складке. Пальпаторно определяется патологическая подвижность альвеолярного отростка вместе с зубами, пальпация болезненна. Нередко имеются вывихи и переломы зубов, находящихся в подвижном фрагменте альвеолярного отростка. В большинстве случаев отломок удерживается мягкими тканями и надкостницей с небной (оральной) стороны, хотя возможен и полный отрыв его.

Рентгенологическое обследование позволяет уточнить локализацию перелома относительно корней зубов, определить состояние и целостность корней зубов, а также состояние зачатков постоянных зубов. Рентгенологически линия перелома проходит чаще в горизонтальном направлении на уровне или выше корней зубов.

Помимо местной клинико-рентгенологической картины у ребенка могут быть признаки черепно-мозговой травмы (рвота, тошнота, потеря сознания в анамнезе и др.).


Лечение.

1. Если линия перелома проходит по линии или выше верхушек корней зубов, то в первую очередь проводят ручную репозицию костного отломка вместе с зубами и фиксацию его с помощью одночелюстных, внутриротовых шин.

2. Если линия перелома альвеолярного отростка проходит на уровне корней зубов, то полностью вывихнутые зубы и зубы со сломанными корнями подлежат удалению, так как при такой травме обычно разрушаются лунки зубов, а переломы корней имеют, как правило, большое смещение, что не позволяет сохранить зубы. Не полностью вывихнутые постоянные зубы в этом случае необходимо сохранить, особенно если лунка зуба не разрушена. Далее производят репозицию альвеолярного отростка и оставшихся зубов и фиксацию их вышеуказанными способами. Поврежденные, видимые, но не вывихнутые зачатки постоянных зубов так же сохраняют, так как они достаточно устойчивы.

Некоторые стоматологи и челюстно-лицевые хирурги при таком переломе альвеолярного отростка рекомендуют удалять не только сломанные и вывихнутые постоянные зубы, но и сам сломанный альвеолярный отросток вместе с зубами. Костную рану после этого укрывают надкостницей и слизистой оболочкой. Они считают, что приживление альвеолярного отростка в этом случае невозможно, особенно при наличии разрывов надкостницы и мягких тканей.












1.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА


К повреждениям костей лицевого скелета относят:

1. Переломы нижней челюсти.

2. Переломы верхней челюсти.

3. Переломы скуловой кости и дуги.

4. Переломы костей носа.

5. Множественная (сочетанная) травма костей лица.


Особенности сбора анамнеза при травмах челюстно-лицевой области заключаются в тщательном выяснении обстоятельств травмы: дифференцируется производственная и непроизводственная травма, когда, каким образом произошла травма, выясняется наличие или отсутствие алкогольного опьянения (производится определение содержания алкоголя в крови и моче), терял ли больной сознание, была ли тошнота и рвота, когда впервые обратился за помощью. Данные могут иметь решающее значение при проведении судебно-медицинской экспертизы.


Перелом -это частичное или полное нарушение целостности кости, которое возникает под воздействием механического воздействия.


ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ


Переломы нижней челюсти составляют около 70% от всех переломов костей лица. Чаще всего перелом нижней челюсти больной получает в драке, при падении с высоты.


Классификация переломов нижней челюсти:

  • открытые и закрытые;

  • полные и неполные;

  • одиночные, двойные, множественные;

  • односторонние и двухсторонние;

  • линейные и оскольчатые;

  • со смещением отломков и без смещения;

  • травматические и патологические;

  • прямые и непрямые.


При травматических переломах сила механического воздействия на кость превосходит ее сопротивляемость, а патологические переломы возникают вследствие снижения прочности кости под воздействием различных патологических процессов.

Прямыми называются переломы, возникающие в месте непосредственного приложения силы, а на противоположной стороне - непрямыми.

Открытыми являются переломы нижней челюсти с нарушением целостности слизистой полости рта и кожи. Таким образом, все переломы в линии зубного ряда являются открытыми.

Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего, когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах.

Неполный перелом (трещина) характеризуется сохранением целостности кортикальной пластинки с одной стороны.

Типичные линии переломов: шейка суставного отростка, угол нижней челюсти, ментальное отверстие, средняя линия.


Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти:

  1. Травма мягких тканей челюстно-лицевой области (ссадины, ушибы, гематомы, раны). Повреждения мягких тканей лица, сопровождаемые выраженными отеками, значительно затрудняет диагностику переломов нижней челюсти.

  2. Боль, симптом «ступеньки» и симптом «крепитации», выявляемые при пальпации по краю нижней челюсти, симптом непрямой нагрузки.

  3. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и кровотечение изо рта, выявляемые при осмотре полости рта.

  4. Патологическая подвижность отломков нижней челюсти, определяемая путем биманульной пальпации.

  5. Неврологические нарушения в результате травмы нижнеальвеолярного нерва.

  6. Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти, определяемое рентгенологически. Для диагностики перелома нижней челюсти проводят ортопантомографию костей лицевого скелета, рентгенографию нижней челюсти в прямой (носо-лобной) и боковой проекциях.


Для решения «судьбы» зубов, находящихся рядом с линией перелома, часто проводят рентгенографию этих зубов. Для точной диагностики перелома нижней челюсти требуется рентгенографическое обследование, как минимум, в двух проекциях. Для рентгенологической диагностики переломов в области мыщелкового отростка нижней челюсти часто используют томографию или зонографию височно-нижнечелюстных суставов. При необходимости возможна компьютерная диагностика переломов нижней челюсти.


Механизм смещения отломков под воздействием силы тяги жевательных мышц.

Задняя группа мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидная мышцы), прикрепляется в области симметричных участков угла, венечного и мышелкового отростков челюсти с обеих сторон. Передняя группа мышц, опускающих нижнюю челюсть, прикрепляется в основном в области внутренней поверхности подбородка. При одностороннем переломе челюсти больший отломок смещается вниз и внутрь, а меньший - внутрь и в сторону перелома. При двусторонних переломах в подбородочном отделе или в области тела нижней челюсти центральный фрагмент смещается внутрь и вниз, что может привести к западению корня языка и создает угрозу асфиксии при положении лежа на спине. Транспортировка таких больных должна осуществляться с повернутой на бок головой или с использованием воздуховода.


ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления.


Классификация переломов верхней челюсти:

  • Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)- линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

  • Ле Фор II (перелом по среднему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

  • Ле Фор I I I (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы - симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

  • от силы и направления удара;

  • от массы самих отломков;

  • от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов), косой прикус или ложная прогения.

Клиника переломов верхней челюсти.

Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

  1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

  2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

  3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

  4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

  5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

  6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

  7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

  8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.


Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:

  1. Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

  2. Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа - более жестким, как бы накрахмаленным.

  3. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).

  4. Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носо-лобной проекции и ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях.


ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Квалифицированная помощь оказывается до поступления в специализированный стационар.

При оказании квалифицированной хирургической помощи врач-хирург должен:

  1. произвести обезболивание места перелома;

  2. обколоть рану антибиотиками, ввести антибиотики внутрь;

  3. осуществить простейшую транспортную иммобилизацию, например, наложить стандартную транспортную повязку;

  4. убедиться в отсутствии кровотечения из раны, асфиксии или ее угрозы при транспортировке;

  5. провести противостолбнячные мероприятия согласно инструкции;

  6. обеспечить правильную транспортировку в специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персонала (определить вид транспорта, положение больного);

  7. четко указать в сопровождающих документах все, что сделано больному.

Направлению в специализированное отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения первичной пластики мягких тканей и применения новейших методов лечения переломов костей лица, включая первичную костную пластику.





МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ.

Используются до поступления больного в стационар в порядке взаимопомощи, медицинскими работниками, врачами других специальностей.

  • круговая бинтовая теменно - подбородочная повязка;

  • стандартная транспортная повязка;

  • пращевидные повязки;

  • межчелюстное связывание проволокой или пластмассовой нитью;

  • стандартные шины-ложки.


Стандартная транспортная повязка состоит из жесткой подбородочной пращи (шина Энтина) и головной шапочки.


Мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской.

Подбородочная часть изготовлена из нескольких слоев холста.

Промежуточная часть представлена двумя широкими резинками. Периферический отдел имеет шнуровку для фиксации на теменной области.


Круговая бинтовая подбородочно-теменная повязка.

Круговые туры бинта проходят через подбородок нижней челюсти и теменные кости.

Используются: ватно-марлевый перевязочный материал, сетчатые бинты, эластические бинты.

Металлические шины- ложки с внеротовыми стержнями.

Могут использоваться при переломе верхней челюсти, когда на нижней челюсти нет зубов или их недостаточно. Ложку вводят в полость рта больного, а с помощью внеротовых стержней фиксируют к головной шапочке. Используется редко из-за неудобства при фиксации.


МЕЖЗУБНОЕ И МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СВЯЗЫВАНИЕ:



Требования к использованию метода:

  • на каждом отломке не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов;

  • в повязку не следует включать, зубы, стоящие в линии перелома, с признаками периодонтина и пульпита, имеющие патологическую подвижность.



Противопоказания к наложению межчелюстного лигатурного скрепления:

  • сотрясение головного мозга;

  • возможность кровотечения в полости рта;

  • опасность возникновения рвоты;

  • транспортировка больного водным иди воздушным транспортом.


Простое межзубное лигатурное связывание.

Показано при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда.

  • Лигатурную проволоку вводят в межзубный промежуток, охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают ее через другой межзубный промежуток в преддверие полости рта.

  • На вестибулярной стороне оба конца проволоки связывают между собой.

  • Вторую лигатуру точно также фиксируют на зубах второго отломка.

  • Затем две лигатуры скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку.

  • Аналогичную повязку накладывают на зубы - антагонисты.

  • После проверки правильности стояния отломков оба конца проволоки подтягивают и скручивают.

  • Необходимым условием прочного удержания отломков является наложение лигатуры на шейку зуба, что предотвращает ее соскальзывание.


«Восьмерка».

  • Концы лигатуры вводят в латеральные межзубные промежутки двух подлежащих фиксации зубов по направлению от вестибулярной поверхности к язычной.

  • Оба конца лигатуры охватывают шейку зуба с язычной стороны и выводятся в центральный межзубной промежуток, один конец - над петлей, прилегающей к шейкам зубов с вестибулярной стороны, а второй - под ней.

  • Концы проволоки захватывают кровоостанавливающим зажимом скручивают.

  • Таким же способом накладывают лигатуру на зубы-антагонисты верхней челюсти.

  • После установления отломков в правильном положении лигатуры, укрепленные на зубах верхней и нижней челюсти, скручивают.


Методика по Айви.

  • Проволоку длиной 10 см предварительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1- 1,5 см.

  • На конце шпильки формируют петлю диаметром около 0,2 мм. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную поверхность между зубами.

  • Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кзади от петли и пропускают через нее.

  • Короткий выводят на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным концом.

  • Избыток проволоки срезают, загибают оставшийся конец для предупреждения травматизации десны.

  • Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы - антагонисты.

  • Отломки репонируют, фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне


ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ

ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Этапы оказания помощи:

  • хирургическая обработка костной раны (если в этом имеется необходимость);

  • вправление и закрепление отломков челюсти;

  • назначение диетического и медикаментозного лечения.

Показания к удалению зубов из линии перелома:

  • перелом корня;

  • вывих и подвывих зуба;

  • гангрена пульпы и периапикальные инфекционные очаги;

  • зубы, вклинившиеся в щель перелома и препятствующие

сопоставлению отломков;

  • резко подвижные и вывихнутые зубы;

  • зубы, не поддающиеся консервативному лечению;

  • наличие обширного повреждения лунки зуба с дефектами

слизистой оболочки.


Выделяют три группы шин:

  • назубные (шина опирается только на зубы);

  • зубо-десневые;

  • десневые.

Назубные шины.

В 1915-1916 г.г. С.С. Тигерштедтом разработана система шинирования с помощью назубных алюминиевых проволочных шин.

Инструменты и материалы, необходимые для шинирования.

  • крампонные щипцы;

  • щипцы-плоскогубцы;

  • коронковые ножницы;

  • напильник для металла со средней насечкой;

  • анатомический пинцет;

  • стоматологический пинцет;

  • зажим Пеана;

  • алюминиевая проволока;

  • лигатурная бронзо-алюминиевая проволока;

  • резиновые кольца, нарезанные из дренажной трубки

диаметром 5 мм.

Правила наложения проволочных шин.

  • точечный контакт с каждым из зубов;

  • зацепные крючки располагаются соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке;

  • крючков должно быть не менее 5-6;

  • расстояние между крючками 10-15 мм, их длина 3,5-4 мм;

  • зацепные крючки изгибают под углом 35-40 градусов к горизонтальной плоскости шины;

  • шинирование должно быть проведено по всей длине зубного ряда;

  • лигатурной проволокой должен быть фиксирован каждый зуб;

  • локализация шины в области шеек зубов;

Виды шин:


1. Гладкая одночелюстная шина - скоба.

Показана при одиночных переломах в линии зубного ряда и незначительной подвижности и смещении отломков.


2. Шина с распорочным изгибом - применяется при отсутствии зубов в линии перелома для предупреждения захождения отломков.


3. Шина с наклонной плоскостью - применяется при переломе в области шейки суставного отростка для предупреждения боковых смещений нижней челюсти.


4. Двучелюстная шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.


Показана в следующих случаях:

  • линия перелома находится за пределами зубной дуги;

  • значительное смещение отломков;

  • переломы верхней челюсти;

  • переломы двух челюстей одновременно;

  • двойные, двусторонние, тройные переломы.



Недостатки гнутых проволочных шин:

  • трудность и длительность их изгибания;

  • травмирование зацепными петлями слизистой оболочки губ и щек;

  • сложность гигиенического содержания полости рта;

  • препятствие правильному смыканию зубных рядов при наличии глубокого прикуса;

  • невозможность заготовки шин впрок.

Шина В.С. Васильева (1967) - стандартная назубная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками.


Зубодесневые шины - шина Вебера, шина Ванкевич.

Опираются на зубы и слизистую альвеолярного отростка.


Десневые шины - шина Порта.

Опираются только на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Используются при полном отсутствии зубов.

Представляет собой две базисные пластинки, соединенные между собой. В центре - отверстие для приема пищи.

Дополняется пращевидной повязкой.


ОСТЕОСИНТЕЗ.


Показания к проведению остеосинтеза:

  • недостаточное количество или полное отсутствие зубов;

  • подвижность зубов;

  • переломы за пределами зубного ряда при наличии смещения отломков;

  • смещение отломков с интерпозицией мягких тканей;

  • множественные переломы;

  • комбинированные поражения;

  • больные с психическими заболеваниями;

  • крупнооскольчатые переломы нижней челюсти;

  • дефекты костной ткани;


Остеосинтез при переломах нижней челюсти должен быть применен в тех случаях, когда в силу местных или общих причин нельзя обойтись только ортопедическими мероприятиями (назубные шины, лабораторные аппараты и шины).


Методы прямого остеосинтеза.

При прямых методах остеосинтеза производится обнажение отломков. Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями.

  • Внутрикостная фиксация отломков металлическими стержнями или спицами.

  • Накостная фиксация при помощи металлических пластинок или рамок, быстротвердеющей пластмассы, специального клея, различных тавровых балок и шин.

  • Внутрикостно - накостные: сочетание внутрикостных и накостных методов.


Методы непрямого остеосинтеза.

При непрямых методах остеосинтеза обнажение отломков не производится, фиксирующее приспособление выходит наружу.


  • Внутрикостные - спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрессии и с компрессионным устройством..


  • Накостные - подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с нанесенными шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.


Техника проведения операции остеосинтеза.

  • Обезболивание: интубационный наркоз.

  • Рассечение кожи и подлежащих тканей до обнажения участка повреждения.

  • Отслоение распатором надкостницы на концах обоих отломков на расстоянии 1,5-2 см. от линии перелома.

  • Ревизия области перелома (удаление мелких костных осколков, устранение интерпозиции мягких тканей и т.п.) и сопоставление отломков в правильное положение.

  • На каждом отломке бором просверливают по одному отверстию на расстоянии 1-1,5 см от линии перелома.

  • Подбор подходящей по форме и размеру титановой пластины, наложение ее на кость и фиксация шурупами.

  • Орошение и инфильтрация раны раствором антибиотиков.

  • Послойное ушивание раны, наложение швов на кожу. Рекомендуется на 24-48 ч. оставить в ране резиновый выпускник.


ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Тактика лечения определяется совместно

  • хирургом-стоматологом,

  • нейрохирургом,

  • анестезиологом-реаниматологом,

  • отоларингологом,

  • окулистом.

Репозиция и окончательная фиксация костных отломков верхней челюсти производится только после устранения симптомов черепно-мозговой травмы, угрозы возникновения кровотечения или рвоты.

Временная иммобилизация:

  • жесткая подбородочная праща и головная шапочка;

  • теменно-подбородочная повязка;

  • мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.

Окончательная иммобилизация.
1. Двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Необходима дополнительная фиксация пращевидной повязкой.

2. Аппарат Збаржа.

Состоит из:

  • стальной внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги;

  • стандартной шапочки;

  • внеротовых стержней, которые идут от дуги к стандартной шапочке.


Оперативные методы лечения.


1. Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу.


При переломе:

  • по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю глазницы или к краю грушевидного отверстия;

  • по среднему типу - к скуловой дуге;

  • по верхнему типу - к скуловому отростку лобной кости;


Этапы операции:

  • На верхнюю челюсть накладывают проволочную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз.

  • Обнажают неповрежденный участок верхненаружного края орбиты, в котором проделывают отверстие. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить.

  • Оба конца лигатуры при помощи длинной иглы проводят через толщу мягких тканей, так чтобы они вышли в преддверие полости рта на уровне первого моляра.

  • После репозиции отломка в правильное положение лигатуру фиксируют за крючок назубной шины.

  • Такую операцию проводят с обеих сторон.

  • При необходимости коррекции прикуса накладывают шину с зацепными петлями на нижнюю челюсть и межчелюстную резиновую тягу или теменно-подбородочную пращу.

2. Лобно-челюстной остеосинтез по Чернятиной-Свистунову показан при переломах верхней челюсти по среднему и верхнему типу.

Отломки фиксируются не к шине, а к скулоальвеолярному гребню.


3. Закрепление отломков верхней челюсти спицами Киршнера по Макиенко.


4. Остеосинтез переломов верхней челюсти титановыми мини-пластинами.

  • При переломе по нижнему типу проводят остеосинтез в области скуло-альвеолярного гребня и по краю грушевидного отверстия через внутриротовые разрезы.

  • При переломе по среднему типу накладывают мини-пластины по скуло-альвеолярному гребню, а также по нижнему краю орбиты и в области переносицы.

  • При переломе по верхнему типу показан остеосинтез в области переносицы, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги.

  • Для профилактики травматического верхнечелюстного синусита проводится ревизия верхнечелюстной пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, проводится закрытие дефекта местными тканями для разобщения полости рта с пазухой.



ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ


Классификация неогнестрельных переломов скуловой кости и дуги:

  1. Переломы скуловой кости (со смещением и без смещения отломков).

  2. Переломы скуловой дуги (со смещением и без смещения отломков).

Переломы скуловой кости со смещением, как правило, являются открытыми.

Переломы скуловой дуги чаще всего являются закрытыми.

Клиника переломов скуловой кости (скуловерхнечелюстного комплекса).

Определяются следующие симптомы:

  • Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.

  • Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели.

  • Кровотечение из носа (из одной ноздри).

  • Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой.

  • Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подглазничная область и др.).

  • Нарушения бинокулярного зрения (диплопия или двоение в глазах) за счет смещения глазного яблока.

  • Западение, определяемое при пальпации в скуловой области.

  • Боль и симптом «ступеньки» при пальпации по нижнеглазничному краю, верхне-наружному краю орбиты, по ходу скуловой дуги и по скуло-альвеолярному гребню.


Клиника переломов скуловой дуги:

  • Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.

  • Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой.

  • Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти.

  • Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги.


Рентгенологическое исследование.

Производится изучение рентгенограмм придаточных пазух носа и скуловых костей в носо-подбородочной (полуаксиальной) и аксиальной проекциях.

Определяется:

  • нарушение целостности костной ткани в местах соединения скуловой кости с другими костями лицевого и мозгового черепа;

  • затемнение верхнечелюстной пазухи с одной стороны в результате гемосинуса при переломах скуловой кости.


Лечение.

Лечение больных проводится в стационаре.

При переломах скуловой кости и дуги без существенного смещения отломков и нарушения функций проводится консервативное лечение, ограничение приема твердой пищи.


Показания к репозиции отломков скуловой дуги и кости:

  • деформация лица за счет западения тканей в скуловой области,

  • нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нерва, диплопия,

  • нарушение движений нижней челюсти.



Методы хирургического лечения.


Бескровный метод репозиции:

Показан при свежих переломах скуловой кости (1-2 суток).

Палец или штапель вводится в область верхнего свода преддверия полости рта за бугром верхней челюсти. Костные отломки репонируются.


Метод Лимберга.

Под скуловую кость (дугу) подводят однозубый острый крючок (Лимберга) и вытягивают костные отломки кнаружи и кверху.

Критерии репозиции отломков:

  • характерный «щелчок»;

  • устранение симптома «ступеньки» по краю орбиты;

  • устранение деформации лица.


Ревизия верхнечелюстной пазухи внутриротовым доступом:

Показана при мелкооскольчатых переломах скуловой кости со смещением отломков и «вдавлением» их в верхнечелюстную пазуху.


Этапы операции:

  1. Разрез по переходной складке в области альвеолярного отростка верхней челюсти.

  2. Обнажение передней стенки пазухи, ее остеотомия.

  3. Ревизия пазухи и удаление свободно лежащих костных отломков, сгустков криви, инородных тел.

    1. Репозиция скуловой кости с максимальным сохранением слизистой оболочки.

    2. Фиксация костных отломков путем тампонады верхне-челюстной пазухи йодоформными марлевыми тампонами, введенными в пазуху через нижний носовой ход.

    3. Рана во рту зашивается наглухо. Тампон удаляют через нижний носовой ход через 7-14 дней.

При оскольчатых или застарелых переломах, если скуловая кость после репозиции ее, смещается в прежнее положение, то требуется остеосинтез при помощи проволочного костного шва или накостных титановых минипластин.


Консервативное лечение:

  • антибиотикотерапия;

  • физиолечение, лечение, назначенное смежными специалистами (невропатолог, окулист, ЛОР-врач);

  • промывание верхнечелюстной пазухи через нос при наличии признаков воспаления.




Переломы костей носа

Возникают при падении или сильном ударе в область переносицы. Смещение костных отломков зависит от силы и направления травмирующего фактора.

Классификация.

Выделяют переломы костей носа со смещением и без смещения костных отломков, а также вколоченные переломы костей носа.

Все переломы костей носа со смещением являются открытыми переломами, так как они сопровождаются разрывами слизистой оболочки носа и обильным носовым кровотечением.

У 40% больных с переломами костей носа имеется черепно-мозговая травма.


Клинические симптомы перелома костей носа:

  • Деформация наружного носа в виде бокового искривления его или седловидного западения.

  • Носовое кровотечение.

  • Затруднение носового дыхания.

  • Повреждение кожи спинки носа.

  • Отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз (симптом очков).

  • Боль, крепитация и подвижность костных отломков, определяемая при пальпации в области спинки носа.

  • Смещение костной и хрящевой части перегородки носа, что выявляется при передней риноскопии.

  • Для окончательной диагностики перелома показана рентгенография костей носа в прямой и боковой проекции.


Лечение.

Первая помощь - остановка кровотечения (передняя или задняя тампонада).

Репозиция отломков под местным обезболиванием с помощью введенного в верхний носовой ход кровоостанавливающего зажима или специального элеватора, которым поднимают смещенные кости, формируя контуры спинки носа указательным и большими пальцами левой руки. Носовые ходы тампонируют.

Наложение наружной фиксирующей повязки (шина) для фиксации костных отломков на 8-10 дней (марлевая коллодийная повязка или гипсовая).


Принципы консервативного лечения больных с переломами челюстей

М.Б.Швырков выделяет пять этапов репаративной регенерации кости:

1 этап (1-3 день). Развиваются острое воспаление в тканях и резорбция краев отломков.

2 этап (3-8 день). Развиваются дегенеративно-воспалительная и пролиферативная фазы воспаления.

3 этап (9-14 день). Превалирует синтез органического матрикса кости.

4 этап (15-21 день). Начинается ремоделирование новообра-зованной кости, замещение грубоволокнистой кости тонковолокнистой, приобретение костной мозолью органотипического строения.

5 этап (22-28 день). Завершается активное ремоде-лирование костной мозоли, которая приобретает архитектонику, близкую к нормальной кости, и построение остеонов.


Антибиотикотерапия. В первые 3-4 дня травмы целесообразно местное введение антибиотиков в зону повреждения. При свежих переломах из щели перелома высеивается, как правило, стафилококк, поэтому показано определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Больным с открытыми переломами костей лицевого скелета назначают антибиотики, обладающие способностью накапливаться в костной ткани, или согласно результатам определения чувствительности микрофлоры к другим препаратам. К остеотропным антибиотикам относятся цефалоспорины 1-2 поколения - цефазолин, цефоруксим; линкосамиды - линкомицина гидрохлорид, клиндамицин (далацин С); макролиды - олеандомицин, спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид); фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, тетрациклины - окситетрациклин (тетран), доксициклин (вибрамицин), морфоциклин.


Общеукрепляющая терапия включает применение витаминов В1 и В6, аскорбиновой кислоты, проведение аутогемотерапии, дыхательной и гигиенической гимнастики, рациональное питание. Показано применение на очаг поражения УВЧ-терапии (до 10 сеансов), общего УФО (до 20 сеансов) сразу после иммобилизации отломков, микроволновой терапии.

Для стимуляции первой (резорбтивной) фазы репаративной регенерации (длится 3-5 дней) показано применение паратропного гормона. Не показано применение ретаболила, метилурацила, дексаметазона, тестостерона, витамина Е.


В период образования коллагенового костного матрикса (до 14 суток после перелома) рационально применять следующие лекарственные вещества и препараты:

  • стимулирующие остеокластическую резорбцию и вызывающие деминерализацию концов костных отломков (паратропный гормон);

  • активизирующие иммунные процессы (тимозин);

  • стимулирующие синтез морфогенетического белка (остеоиндуктивного фактора) и ограничивающие воспаление (индометацин, витамин А);

  • стимулирующие синтез коллагена (витамин С, препараты двух-валентного железа, глутаминовая кислота).

В период минерализации коллагенового матрикса (спустя 15 суток после перелома) рационально введение кальцитрина, кальциферола, витамина D2, а также препаратов, участвующих в синтезе регуляторных коллагеновых белков (глутаминовая кислота, кальция пантотенат, витамин D3 - холекальциферол).

Для улучшения микроциркуляции в области поврежденных тканей назначают трентал, реополиглюкин.


Физические методы лечения играют большую роль в реабилитации больных. В первые 1-2 дня для уменьшения отека и инфильтрации тканей рекомендуется сочетать гипотермию и диадинамотерапию на область перелома. Далее можно использовать УВЧ-терапию или воздействие инфракрасными лучами, парафиновые аппликации (5-7 дней). Можно чередовать УВЧ-терапию с общим УФ-облучением тела, что повышает общий и местный иммунитет, вызывает образование в организме витамина D.

Для уменьшения болей используют электрофорез анестетиков, импульсные токи, ультразвук.

После стихания острых воспалительных явлений используют воздействие постоянным электрическим током или вакуумную терапию для усиления кровообращения в зоне повреждения.

При нарушении чувствительности в зоне иннервации третьей ветви тройничного нерва назначают стимулирующие препараты: 5% раствор витамина В1, витамин В12 по 100-800 мкг (курс от 12 до 45 инъекций), дибазол по 0,005 в течение 10-20 дней. В случае повреждения сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале показано применение 0,05% раствора прозерина по 1 мл - 10 инъекций на курс, 1% раствора галантамина по 1 мл - 10-20 инъекций, а также сосудорасширяющих препаратов для улучшения кровообращения: папаверина гидрохлорид 2% - 2 мл, никотиновая кислота 1% - 1 мл, компламин 15% - по 2 мл 25-30 инъекций на курс.


Питание больных. Несмотря на затруднения при приеме пищи, больные должны получать полноценное сбалансированное питание. При челюстной диете продукты пропускают через мясорубку, протирают через сито, затем разбавляют бульоном, молоком или другой жидкостью до сливкообразной консистенции, чтобы пища свободно проходила через резиновую трубку, носик поильника или зонд. Пища может быть приготовлена из свежих (жидкие каши, бульоны, сметана, сливки, фруктовое пюре) и консервированных продуктов (энпитов, порошкообразных смесей, пищевых концентратов).

Если пострадавшего не удается накормить с ложечки или из поильника, приходится прибегать к кормлению через назогастральный зонд. Это крайняя мера, и к ней следует прибегать в редких случаях. Пищу вводят через зонд небольшими порциями не реже 4 раз в сутки. Ее количество распределяют следующим образом: завтрак - 30% суточного объема, обед - 40%, ужин - 20-25% и второй ужин - 5-8%. Парентеральное питание назначают больным, находящимся длительное время без сознания, или дополнительно к энтеральному. Для внутривенного вливания используют смеси простейших полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизин Л-103, гидролизат казеина, «Унепит» и др.)

Немаловажное значение имеет уход за полостью рта, особенно после шинирования челюстей. Необходимо проводить полоскание или ирригации полости рта растворами антисептиков (фурацилина, хлоргекседина, калия перманганата) не реже 6-10 раз в сутки. Для чистки зубов можно использовать зубные щетки с маленькими головками и жесткой щетиной, специальные стоматологические «ершики».


ВЫВИХИ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА


Вывих - это стойкое смещение суставных концов костей (суставных поверхностей) по отношению друг к другу, вызывающее нарушение функции сустава. Вывихи нижней челюсти составляют от 1,5 до 5,7% всех вывихов, встречающихся у человека. По механизму возникновения различают вывихи нижней челюсти травматические (острые) и привычные.

Острый травматический вывих нижней челюсти возникает в результате удара в область подбородка или тела челюсти, чрезмерного открывания рта во время крика, откусывания пищи, зевоте, удалении или лечении зубов, интубации трахеи. Предрасполагающими факторами для возникновения травматического вывиха являются: анатомо-физиологические особенности строения сустава, непрочность связочного аппарата сустава и суставной капсулы, несоответствие величины суставных поверхностей.

В зависимости от направления смещения головки мыщелкового отростка нижней челюсти вывихи нижней челюсти подразделяют на: передние, задние и боковые. Кроме того, они могут быть одно- и двусторонними. Наиболее часто встречаются передние двусторонние травматические вывихи нижней челюсти за счет смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка с двух сторон. Реже встречаются односторонние передние травматические вывихи нижней челюсти. Следует особо отметить, что боковые вывихи головки мыщелкового отростка (обычно вовнутрь) наблюдаются, как правило, при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

Обычно острые травматические передние вывихи нижней челюсти, в отличие от острых вывихов в других суставах, редко сопровождаются разрывом связочного аппарата и капсулы ВНЧС. Это обусловлено тем, что капсула ВНЧС спереди более тонкая и легко растягивается. Сзади же она значительно утолщена. Однако при передних вывихах нижней челюсти имеет место растяжение капсулы ВНЧС, что в некоторых случаях может сопровождаться кровоизлиянием в полость сустава и окружающие мягкие ткани. Задние и боковые вывихи головки мыщелкового отростка нижней челюсти во всех случаях сопровождаются разрывом капсулы сустава и кровоизлиянием в полость его и окружающие мягкие ткани.

Клиническая картина острого травматического двустороннего переднего вывиха нижней челюсти. Рот больного открыт и самостоятельно закрыть его он не может. Нижняя челюсть смещена книзу и движения ее невозможны. Речь больного невнятная, имеется обильное слюнотечение. При пальпации впереди козелка ушной раковины с двух сторон определяется западение, а головки мыщелковых отростков нижней челюсти пальпируются под скуловыми дугами. Выражен болевой синдром. Рентгенологически головки мыщелковых отростков нижней челюсти с двух сторон расположены впереди от суставных бугорков височной кости. Переломы костной ткани, как правило, не выявляются.

Острый травматический передний односторонний вывих нижней челюсти возникает обычно в результате удара по телу нижней челюсти сбоку. Клинически, при этом, лицо больного асимметрично за счет смещения подбородка книзу и в «здоровую» сторону. Рот больного полуоткрыт, речь невнятная. Клинико-рентгенологически определяется передний вывих суставной головки нижней челюсти с одной стороны.

Задние травматические вывихи нижней челюсти встречаются исключительно редко и протекают очень тяжело, так как могут дополнительно сопровождаться переломами костей основания черепа и повреждением лицевого нерва. Положение больных при заднем вывихе иногда вынужденное (сидя), так как из-за смещения нижней челюсти кзади возникает угроза дислокационной асфиксии. Рот больного закрыт, и открыть его он сам не может. Прикус дистальный. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода с одной или двух сторон. Выражен болевой синдром. Окончательный диагноз заднего вывиха нижней челюсти ставится на основании клинико-рентгенологического обследования больного.

Привычный вывих (подвывих) нижней челюсти возникает обычно в результате перерастяжения связочного аппарата и суставной капсулы ВНЧС. Он чаще встречается у девочек подросткового возраста и у женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями строения ВНЧС у лиц женского пола (меньшая глубина суставной ямки, малая высота суставного бугорка, слабость связочного аппарата сустава и суставной капсулы). Однако привычный вывих нижней челюсти может развиться и у лиц мужского пола в результате неправильного лечения острого травматического вывиха. Обычно это связано с отсутствием или недостаточно длительной иммобилизацией нижней челюсти после вправления вывиха.

Привычный вывих нижней челюсти, как правило, передний, одно- или двусторонний. Легко возникает при широком открывании рта, откусывании или жевании пищи, лечении зубов и др. Он обычно сопровождается такими симптомами, как хруст и щелканье в суставе, девиацией нижней челюсти, нередко болью в области ВНЧС и др. Привычный вывих нижней челюсти легко вправляется самим больным без помощи врача. Во время его не происходит разрыва суставной капсулы и кровоизлияния в полость ВНЧС. Рентгенологически при привычном вывихе нижней челюсти часто не наблюдается полного смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка. По этой причине его иногда называют подвывихом нижней челюсти.

Лечение привычного вывиха нижней челюсти в детском и подростковом возрасте только консервативное, направленное на ограничение подвижности нижней челюсти и создания покоя в суставе. Обычно с этой целью используют ортодонтические и другие аппараты (шина Ядровой, аппарат Петросова и др.), ограничивающие открывание рта. При наличии клинико-рентгенологических признаков хронического артрита дополнительно проводят физиотерапевтическое и противовоспалительное лечение. Лечение привычного переднего вывиха нижней челюсти у взрослых, помимо вышеизложенного, может предусматривать проведение оперативного вмешательства, направленного на ограничение открывания рта и (или) увеличение высоты суставного бугорка ВНЧС.


ВПРАВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО ВЫВИХА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПО МЕТОДУ ГИППОКРАТА


Показано при переднем двустороннем вывихе.


Методика:


  1. Больного усаживают на низкий стул или табуретку, так, чтобы затылочная область имела прочную опору.

  2. Врач становится лицом к больному.

  3. Обернутые салфетками или полотенцем большие пальцы обеих рук врач устанавливает на жевательные поверхности коренных зубов. Остальными пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу.

  4. Производится движение челюсти вниз и назад.

  5. Возвращение головок суставных отростков в суставные ямки сопровождается закрыванием рта.

  6. Иммобилизация челюсти на 10-15 дней с помощью пращевидной повязки или шинирования. Исключение приема твердой пищи. Застарелый вывих может быть вправлен под общим обезболиванием.








1.5. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ЛИЦА


Выделяют следующие виды осложнений травм челюстно-лицевой области:

  1. Непосредственные (асфиксия, кровотечение, травматический шок).

  2. Ближайшие осложнения (нагноение ран, абсцесс и флегмона мягких тканей, травматический остеомиелит, травматический верхнечелюстной синусит, вторичное кровотечение вследствие расплавления тромба, сепсис).

  3. Отдаленные осложнения (рубцовая деформация мягких тканей, дефекты мягких тканей, адентия и гибель зачатков постоянных зубов, деформация челюстей, неправильно сросшийся перелом челюсти, нарушение прикуса, дефекты костной ткани, ложный сустав, задержка роста челюстей, анкилоз и другие заболевания височно-нижнечелюстного сустава).


ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК


Травматический шок - общая реакция организма на тяжелое повреждение, в патогенезе которого центральное место занимает нарушение тканевого кровообращения, уменьшение сердечного выброса, гиповолемия и падение периферического сосудистого тонуса. Возникает ишемия жизненно важных органов и систем (сердце, мозг, почки).

Травматический шок возникает в результате тяжелой политравмы, тяжелых повреждений костей, размозжения мягких тканей, обширных ожогов, сочетанной травмы лица и внутренних органов. При таких травмах возникает сильная боль, являющаяся первопричиной травматического шока и разлаживания взаимосвязанных функций органов кровообращения, дыхания и выделения.

В течение шока различают эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза обычно кратковременная, проявляется общим беспокойством.


Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 3 степени:


1 степень - легкий шок;

2 степень - тяжелый шок;

3 степень - терминальное состояние.

Для 1 степени торпидной фазы характерны: безразличие к окружающему, бледность кожных покровов, пульс 90-110 ударов в минуту, систолическое давление 100-80 мм. рт. ст., диастолическое - 65-55 мм. рт. ст. Объем циркулирующей крови снижен на 15-20%.

При 2 степени шока состояние пострадавшего тяжелое, кожа бледная с сероватым оттенком, сознание хотя и сохранено, но безразличие к окружающему возрастает, зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы понижены, пульс частый, тоны сердца глухие. Систолическое давление - 70 мм. рт. ст., диастолическое - 30-40 мм. рт. ст., не всегда улавливается. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более. Дыхание частое, поверхностное.

Для терминального состояния характерны: потеря сознания, кожа бледно-серая, покрыта липким потом, холодная. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет. Пульс, артериальное давление не определяются. Дыхание едва заметное. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более.


Лечение.


Главные задачи лечения:

  • местное и общее обезболивание;

  • остановка кровотечения;

  • возмещение кровопотери и нормализация гемодинамики;

  • поддержание внешнего дыхания и борьба с асфиксией и гипоксией;

  • временная или транспортная иммобилизация перелома челюсти, а также своевременное оперативное вмешательство;

  • коррекция обменных процессов;

  • утоление голода и жажды.


При оказании первой помощи на месте происшествия уменьшение кровотечения может быть достигнуто пальцевым прижатием поврежденного кровеносного сосуда. Эффективное общее обезболивание достигается применением ненаркотических анальгетиков (анальгин, фентанил и др.) или нейролептанальгезии (дроперидол и др.). Местное обезболивание - проводниковое или инфильтрационное. При угрозе асфиксии подкожное введение морфия (омнопона) противопоказано. В случаях угнетения дыхания пострадавшие вдыхают углекислый газ, подкожно вводят эфедрин.


БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ


Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие длительной аспирации инфицированной ротовой жидкости, кости, крови, рвотных масс. При огнестрельных ранениях мягких тканей и костей лица бронхопульмональные осложнения встречаются чаще, чем при ранениях других областей.





Предрасполагающие факторы для развития бронхопульмональных осложнений:


  • постоянное слюнотечение из полости рта, которое, особенно в зимнее время, может привести к значительному переохлаждению передней поверхности грудной клетки;

  • кровопотеря;

  • обезвоживание;

  • нарушение питания;

  • ослабление защитных сил организма.

Наиболее частое осложнение - аспирационная пневмония. Развивается на 4-6 сутки после травмы.


Профилактика:


  • своевременное оказание специализированной помощи;

  • антибиотикотерапия;

  • предупреждение аспирации пищи во время кормления;

  • механическая защита органов грудной клетки от смачивания слюной;

  • дыхательная гимнастика.


АСФИКСИЯ


Клиника асфиксии. Дыхание пострадавших ускоренное и углубленное, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со свистом. Лицо пострадавшего синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичные. Пульс замедляется или учащается, сердечная деятельность падает. Кровь приобретает темную окраску. У пострадавших нередко возникает возбуждение, двигательное беспокойство сменяется потерей сознания.


Виды асфиксии у раненных в лицо и челюсти и лечение по Г.М.Иващенко


Вид асфиксии


Патогенез


Лечебные мероприятия


Дислокационная

Западение языка от смещения отломков нижней челюсти вниз и назад

Прошивание и фиксация языка в правильном положении, закрепление отломков с помощью стандартных повязок. Удаление сгустка, инородного тела через полость рта. При невозможности удаления показана трахеотомия


Обтурационная

Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки, кровяным сгустком, инородным телом

Удаление сгустка, инородного тела через полость рта, при невозможности удаления - трахеостомия

Стенотическая

Сдавление трахеи гематомой, инородным телом, эмфиземой, отеком

Интубация или трахеотомия

Клапанная

Закрытие входа в гортань лоскутом тканей из мягкого неба, задней стенки глотки, языка

Поднятие и подшивание свисающего лоскута или отсечение его

Аспирационная

Аспирация в дыхательные пути крови, рвотных масс

Отсасывание содержимого через резиновую трубку введенную в трахею


Показания к трахеостомии:

  • повреждения челюстно-лицевой области в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания и угнетения дыхания;


  • необходимость длительной искусственной вентиляции легких и систематического дренирования трахеобронхиального дерева;


  • ранения с отрывом верхней и нижней челюстей, когда имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дренирование их не удается обеспечить через интубационную трубку;


  • после обширных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной операцией Крайля, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта).


В послеоперационном периоде из-за нарушения глотания и пониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целостности мышц дна рта у таких больных часто наблюдается западение языка, постоянно происходит затекание в трахею крови, смешанной со слюной, а в самой трахее и бронхах скапливается большое количество слизи и мокроты.


Различают следующие виды трахеостомии:

  • верхняя (наложение стомы выше перешейка щитовидной железы);

  • средняя (наложение стомы через перешеек щитовидной железы);

  • нижняя (наложение стомы ниже перешейка щитовидной железы);

Нижняя показана только у детей, средняя практически не производится.


Техника трахеостомии (по V. O. Bjork, 1960 г.).


  • Больной лежит на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой.

  • Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5-3 см по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща.

  • Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В первом случае для предупреждения давления на трахеостомическую трубку капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту.

  • В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перстневидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохраняют.

  • Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего кожного лоскута.

  • В стому вводят трахеостомическую канюлю соответ-ствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Диаметр наружной канюли должен соответствовать отверстию в трахее.


Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) обычно производят на 3-7-й день, предварительно убедившись, что больной может нормально дышать через голосовую щель, стому после этого стягивают полоской липкого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно через 7-10 дней.


Крико-коникотомия показана при асфиксии, когда не остается времени для трахеостомии, и невозможна интубация.


Техника операции:

  • Быстрое рассечение (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

  • Края раны разводят любым инструментом, пригодным для этой цели.

  • В рану временно вводят неширокую канюлю и через нее дренируют трахею.

КРОВОТЕЧЕНИЕ


Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности его стенок.

В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь, различают:

  • внутритканевое кровотечение - выходящая из сосудов кровь, пропитывая окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывает образование петехий, экхимозов и гематом;

  • наружное кровотечение - истечение крови на поверхность тела;

  • внутреннее кровотечение - истечение крови в какую-либо полость органа.


По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения.


По временному фактору истечения крови выделяют:

  • первичные;

  • вторичные ранние (в первые 3 суток после ранения).

Причины: прорезывание лигатурой сосуда, соскальзывание лигатуры с сосуда, технические погрешности гемостаза, улучшение центральной и периферической гемодинамики как результат выхода больного из состояния циркуляторной недостаточности;

  • вторичные поздние (на 10-15-е сутки после ранения).

Причины: гнойное расплавление тромба и стенки сосуда, ДВС-синдром с последующей гипокоагуляцией крови.


Критерии оценки степени тяжести кровопотери.


Кровопотеря - состояние организма, наступающее в результате удаления из кровеносной системы значительного количества крови и проявляющееся рядом патологических и компенсаторно-приспособительных реакций.

Критериями оценки степени тяжести кровопотери являются: цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние пульса и его характеристики, артериальное давление, центральное венозное давление, число дыхательных движений в минуту, почасовой диурез, тоны сердца, состояние центральной нервной системы (сознание, зрение), лабораторные данные: гемоглобин (норма 120-180 г/л), гематокрит (норма 0,37-0,52 г/л), количество эритроцитов (норма 3,8-5,0 х 1012/л), тромбоцитов (норма 180-320 х 109), цветной показатель (норма 0,9-1,0), время свертывания (норма по Ли-Уайту в несиликонированной пробирке 5-10 минут), длительность кровотечения (норма по Дьюку 1-4 минуты, по Айви 1-7 минут), фибриноген В (в норме не выявляется).


Существует несколько методов определения объема излившейся крови при кровотечениях.

1. Эмпирические методы позволяют лишь ориентировочно определить количество излившейся крови. Кровяной сгусток размером с кулак взрослого человека соответствует потере примерно 500 мл крови.

2. Методы, основанные на изучении гематокрита и падения уровня гемоглобина. Гематокритное число - это соотношение количества форменных элементов крови и объема жидкой ее части. В норме оно равно 46%, при кровотечениях - уменьшается вследствие восполнения объема крови за счет поступления в кровеносное русло межтканевой жидкости (компенсаторный механизм). В результате происходит аутогемодилюция и, как следствие, снижается относительная плотность крови. Для определения величины последней по методу Г.А.Барашкова в отдельных флаконах готовят серию растворов медного купороса с относительной плотностью от 1,060 до 1,040 и постепенно капают в них кровь раненного. Относительная плотность исследуемой крови будет такой, как у раствора, в котором капля провисает (не всплывает и не тонет).

3. Методы, основанные на общеклиническом исследовании (подсчет пульса, измерение артериального давления) и определении индекса Альговера (частота пульса делится на показатель артериального систолического давления; в норме 0,54). Чем выше индекс Альговера, тем больше кровопотеря. При индексе 0,78 потеря крови составляет 10-20%; 0,99-21-30%; 1,11-31-40%; 1,38-41-50%.


МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ И ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ

ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ.


Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными.

Методы временной остановки кровотечения.

  1. Полусидячее положение больного и поднятие его головы.

  2. Наложение давящей повязки. Необходимо учитывать, что при переломах челюстей давящие повязки опасны из-за возможного смещения отломков костей и асфиксии.

  3. Пальцевое прижатие кровоточащих сосудов:

    • височную артерию прижимают к скуловой дуге;

    • лицевую артерию прижимают кпереди собственно жевательной мышцы, отступив 2 см от угла нижней челюсти;

    • общую сонную артерию прижимают у середины внутреннего края кивательной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка.

  4. Временная иммобилизация или шинирование при переломах челюстей.

  5. Местно - холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях.

  6. Наложение кровоостанавливающих зажимов на кровоточащий сосуд (зажимы, наложенные на сосуды, удаляют на 8-12-й день, т.е. при их самопроизвольном отхождении вместе с частью сосуда, когда образуется прочный тромб).

  7. Тампонада кровоточащих костных каналов и отверстий полимерными материалами, костными опилками или воском.


Методы окончательной остановки кровотечения.

1. Хирургические, или механические: наложение давящих повязок, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим наложением шва на кожу, тампонада костных каналов, перевязка сосудов на протяжении, сосудистый шов.

2. Физические методы: холод, горячий раствор (до 700С) для свертывания крови, электрокоагуляция и др.

3. Химические методы: витамины К и С, 10% раствор хлорида кальция внутривенно или внутрь; повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия и др.

4. Биологические методы: лошадиная сыворотка - по 20-40 мл под кожу, переливание гемостатических доз крови или плазмы, тампоны, смоченные лошадиной сывороткой, пересадка живых тканей в рану (мышцы), фибринная пленка, тромбин, гемостатическая губка или вата.

Способ остановки кровотечения при ранениях и повреждениях лица и шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и органов данной области.

Остановка кровотечения при повреждении кожных покровов:

  1. ссадины - обработка 5% раствором перманганата калия;

  2. мелкие ранения - давящая повязка;

  3. разрыв кожи - давящая повязка с последующим наложением глухих швов.


Остановка кровотечения из поверхностных артерий лица:

  1. перевязка артерий в операционной ране (во избежание коллатеральных кровотечений перевязывают медиальный и дистальный концы артерий);

  2. при кровотечении из костных каналов (верхнеглазничного, нижнеглазничного, подбородочного) - тампонада канала воском, кетгутом, клиньями из пластмасс (органическое стекло, АКР-15, полиэтилен, норакрил, силиконовые пластмассы и др.) или сдавливание канала собственной костью с помощью тупого инструмента и молотка.


Остановка носового кровотечения:

  1. кровотечение из мягких покровов носа - наложение косметических швов или легкой давящей повязки;

  2. переломы костей носа - вправление отломков, и проведение передней тампонады полости носа;

  3. кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа - передняя тампонада;


Остановка кровотечения при повреждениях скуловой кости:

  1. перевязка сосудов в ране и применение других способов, описанных ранее;

  2. если при повреждении скуловой дуги произошел разрыв наружного слухового прохода, то кровотечение останавливают узким марлевым тампоном или дренажной эластичной трубкой, введенной в наружный слуховой проход.


Остановка кровотечения при повреждениях верхней челюсти:

  1. кровотечение из верхнечелюстной пазухи и носа - тампонада по Беллоку или дренажными трубками;

  2. кровотечение из открытой верхнечелюстной пазухи - тампонада пазухи через кожную рану на лице, либо со стороны полости рта (тампон можно смочить 3% раствором перекиси водорода, 10% раствором хлорида кальция или лошадиной сывороткой);

  3. кровотечение из ран альвеолярного отростка - ушивание слизистой оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом или дать прикусить пострадавшему);

  4. кровотечение из ран твердого и мягкого неба - наложение швов на слизистую оболочку, а при дефектах тканей - тампонада раны;

  5. иммобилизация отломков челюсти способствует остановке кровотечения;

  6. при упорных кровотечениях в редких случаях перевязывают наружную сонную артерию, но при этом необходимо помнить о коллатеральном кровотечении.


Остановка кровотечения при повреждении нижней челюсти:

  1. швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта;

  2. тампонада на месте дефекта кости;

  3. тампонада нижнечелюстного канала (воском, кетгутом, клиньями из пластических масс);

  4. надежная иммобилизация перелома челюсти;

  5. в исключительных случаях перевязка наружной сонной артерии.


Остановка кровотечения из ран языка:

  1. ревизия раны для удаления инородных тел (осколков костей и зубов, пули);

  2. наложение шва на рану;

  3. при травматической ампутации языка - перевязка в культе глубокой артерии языка. Перевязать язычную артерию в треугольнике Пирогова не удается из-за наличия поврежденных тканей. Поэтому хирург вынужден перевязывать наружную сонную артерию.

Остановка кровотечения из ран зева и глотки:

Эти кровотечения опасны из-за возможности развития аспирационной асфиксии. Остановка кровотечения затруднена тем, что иногда не только нельзя определить виновный сосуд, но даже невозможно установить, с какой стороны он поврежден. В этих случаях пробуют сдавливать сосуды шеи справа и слева, наблюдая за соответственным прекращением кровотечения. Если можно определить, с какой стороны происходит кровотечение, то перевязывают наружную или общую сонную артерию. Если определить сторону поражения не удается, то прибегают к срочной трахеотомии - через нос в пищевод вводят зонд для питания пострадавшего и туго тампонируют глотку и зев. Больному обеспечивают тщательный индивидуальный уход и питание. Через 48 часов тампон можно заменить.

Перевязка наружной сонной артерии

Показания:

  1. Ранение артерии или крупных ее ветвей.

  2. Травматическая аневризма.

  3. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.


Этапы операции:

  • Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.

  • Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.

  • Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.

  • Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.

  • Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.

  • Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.

  • Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.

При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).


ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ


При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит.


Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей.

Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)

Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.


Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита - не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода - 7-10 дней.

При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.

При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.

Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.

Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости.

Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.

Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:

    1. очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков;

    2. очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков;

    3. диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков.


Профилактика осложнений заключается:

  • в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;

  • в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;

      • все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;

      • вывихнутые и сломанные зубы;

      • зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.

Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо;

  • в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков;

  • в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления;

  • в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия).


Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход.

Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи.

Анкилоз - стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.

Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое.

Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти - хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.

1.6. КОМБИНИРОВАННЫЕ

РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ


Комбинированные поражения - поражения, вызываемые двумя и более повреждающими факторами.

Комбинированное радиационное поражение - это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными веществами, вследствие внешнего облучения - частицами и жесткими рентгеновскими лучами, а также при поступлении и - частиц в организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Радиоактивные ожоги вызываются -частицами и мягкими рентгеновскими лучами.

Лучевая болезнь. В патогенезе ведущее значение имеет гибель делящихся клеток и лимфоцитов. Резко угнетаются иммунобиологические свойства организма, что значительно снижает репаративные возможности тканей: переломы срастаются медленно, заживление ран мягких тканей происходит вяло и долго. Лучевая болезнь осложняет заживление ран, а механическая травма утяжеляет течение лучевой болезни (синдром взаимного отягощения).


В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют несколько степеней тяжести лучевой болезни.

  • менее 1 Гр - лучевая травма. Лучевая болезнь не возникает;

  • 1-2 Гр - лучевая болезнь легкой степени;

  • 2-4 Гр - лучевая болезнь средней тяжести;

  • 4-6 Гр - тяжелая лучевая болезнь;

  • свыше 6 Гр - крайне тяжелая лучевая болезнь;

  • 10 Гр и выше - абсолютно смертельная доза;

Тяжесть проявления лучевой болезни во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний.


Периоды лучевой болезни:

I период - первичных реакций (начальный). Развивается в первые 24 часа. Продолжается от нескольких часов до нескольких дней (чаще до 2 суток). Пострадавшие отмечают недомогание, головокружение, головную боль, жажду, сухость во рту, извращение вкуса. Определяются гиперемия кожных покровов, подъем температуры тела, одышка, тахикардия, падение артериального давления. Могут быть двигательное беспокойство, возбуждение, реже - вялость и сонливость. Нерезко выражены менингеальные симптомы, повышение мышечного тонуса. Могут быть схваткообразные боли в животе, вздутие его, признаки динамической кишечной непроходимости. В крови отмечается временный лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени лучевой болезни первичные реакции клинически не выявляются. При высоких поглощенных дозах состояние больных коматозное.

В этот период проводить первичную хирургическую обработку раны нельзя, так как подвергая организм больного дополнительной травме, можно подорвать его компенсаторные возможности. Допускаются хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям.

II период - скрытый (латентный, или мнимого благополучия). Продолжительность его - 12-14 дней (при легкой и средней тяжести поражения). Эта стадия болезни характеризуется временным клиническим благополучием, исчезновением вышеотмеченных признаков, нормализацией показателей крови. Она является оптимальной для проведения первичной хирургической обработки, а при показаниях - и вторичной (в случае нагноения раны). Таким образом, при комбинированном радиационном поражении тканей лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургическую обработку (от 24 до 48 часов с момента ранения).


Особенности отсроченной первичной хирургической обработки при комбинированном поражении:

  1. Хирургическая обработка должна быть одномоментной, радикальной и окончательной и завершаться обязательным наложением глухих швов, что позволяет обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением до периода разгара лучевой болезни, когда даже небольшая неэпителизированная поверхность может превратиться в долго не заживляющую язву. Особо показана новокаиновая блокада механически поврежденных тканей.

  2. Обязательно применение антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка (после 48 часов с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране, создает более благоприятные условия для ее течения и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений.

  3. При проведении первичной хирургической обработки ткани следует иссекать менее экономно, чем в обычной ране.

  4. Необходимо тщательно удалить все (даже мельчайшие) инородные тела, которые могут быть в последующем причиной пролежней.

  5. Кровоточащие сосуды не просто перевязывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). При кровотечении из крупного сосуда его перевязывают и в ране, и на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Если в разгар лучевой болезни возникает кровотечение, то его очень трудно, а иногда просто невозможно остановить вследствие проявления геморрагического синдрома.

  6. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязательно удаляют, а острые края отломков сглаживают.

  7. При обработке костной раны удаляют все костные осколки и зубы, находящиеся в щели перелома. Костные отломки репонируют и закрепляют (проводят постоянную иммобилизацию) способами хирургического остеосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др.). Аппараты с накостными зажимами используют при отсутствии возможности применить указанные способы иммобилизации отломков. Назубные шины использовать нельзя, так как они не исключают травму слизистой оболочки десны. После надежной фиксации отломков челюсти костную рану тщательно изолируют от полости рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи.

  8. Допустимо использование приемов пластики местными тканями для закрытия дефектов. Рану дренируют резиновыми выпускниками в течение 24-48 часов и обязательно вводят местно антибиотики.

III период - период выраженных клинических проявлений или разгара лучевой болезни. Продолжительность его около 1 месяца. Если не наступает летальный исход, то III период переходит в IV. В разгар лучевой болезни определяется стойкая гипотония, выражен геморрагический синдром, угнетена функция костного мозга, отмечаются агранулоцитоз, неврологические нарушения, изменение трофики кожи, рвота, понос. На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются эрозии и язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Резко снижена сопротивляемость организма. Характерны изменения слизистой оболочки рта. Появляются гиперемия и отек ее, а также миндалин и глотки, болезненные трещины на губах и языке, которые могут кровоточить. Затем появляются афты и язвы, покрытые густой слизью со зловонным запахом. Язвы могут распространяться на всю толщу тканей, может обнажаться костная ткань. При незначительной травме слизистой оболочки рта неизбежно развитие язвенно-некротического стоматита. Поэтому любые назубные шины и аппараты, плохо припасованные съемные протезы, некачественно изготовленные искусственные коронки и неправильно наложенные пломбы могут быть причиной развития некротических язв во рту. Для профилактики этого осложнения необходима санация полости рта, коррекция зубных протезов в скрытом периоде лучевой болезни. Удалять металлические пломбы и несъемные зубные протезы из металла нет надобности, так как они могут быть источником наведенной радиации лишь при общем облучении, несовместимом с жизнью. Никаких хирургических вмешательств, кроме как по жизненным показаниям, не проводят.

IV период - восстановительный, или период выздоровления (при нетяжелых поражениях), переход в хроническую стадию.

Оказание помощи. Немедленная эвакуация из зоны радиоактивного поражения. Удаление радиоактивных изотопов с кожных покровов, из ран, со слизистых оболочек с обязательным дозиметрическим контролем. При попадании радиоактивных веществ в организм показано введение 5% раствора унитиола - 5-10 мл внутримышечно (при попадании внутрь полония); 20 мл 10% раствора тетацин-кальция (кальций-динатриевая соль ЭДТА) в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 3-4 часов (при попадании тяжелых редкоземельных металлов и их солей); 10% раствора динатриевой соли ЭДТА - 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (при попадании стронция). Показано введение гипертонического раствора глюкозы (40-60 мл 40% раствора), 10% раствора хлорида кальция (10 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, проведение активной дезинтоксикационной терапии. Противопоказано введение барбитуратов, анальгетиков, производных опия и пиразолона, сульфаниламидных и других препаратов, угнетающих кроветворение.


1.7. ОЖОГИ ЛИЦА

Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2%. Ожоги головы, лица и шеи составляют до 25% от ожогов всех локализаций.

Выделяют ожоги:

  • термические;

  • химические;

  • лучевые.

К термическим ожогам относят также электротравму.

Большинство ожогов лица вызываются термическими факторами (открытое пламя, горячие жидкости и газы и др.). Несколько реже наблюдаются химические ожоги лица и электротравма. Лучевые поражения тканей лица в мирное время возникают исключительно после лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области (например, диффузных гемангиом лица). Ожоги лица, как правило, сочетаются с ожогами головы, шеи, кистей рук и других частей тела. Изолированные ожоги головы и лица наблюдаются лишь в 5% случаев. Ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки вызываются чаще всего химическими факторами, в основном кислотами и щелочами. Химические ожоги кожи лица встречаются значительно реже.


ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ.

По глубине поражения тканей термические ожоги подразделяют на 4 степени. Глубина повреждения определяется температурой поражающего фактора, длительностью его воздействия и особенностями строения кожи в области поражения.

Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи. В связи с этим явления воспаления в коже быстро прекращаются, отек спадает а боль проходит. После ожогов I степени заметных рубцов не остается, лишь иногда изменяется пигментация пораженных участков кожи.

Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Помимо симптомов, характерных для ожогов I степени, отмечается образование пузырей, заполненных серозной жидкостью, в результате отслойки эпидермиса. Если при ожогах II степени не происходит инфицирования раны, то экссудат рассасывается, а поверхность ожога через 14-16 дней эпителизируется. При инфицировании происходит гранулирование раны с последующей эпителизацией ее в течение нескольких недель. После ожогов II степени образуются плоские атрофичные рубцы и изменяется пигментация кожи.

Ожоги III А степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Ожоги III А степени заживают через стадию гранулирования раны. После этих ожогов образуются рубцовые стяжения кожи.

Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают вторичным натяжением, проходя стадию гранулирования раны и эпителизации ее с краев, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов.

Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко расположенных тканей. После ожогов III Б - IV степени образуются мощные, неподвижные рубцы келлоидного характера. Ожоги III-IV степени относят к глубоким или тяжелым ожогам. Они всегда инфицированы.

Большое значение для определения тяжести ожоговой травмы (помимо глубины ожога), имеет измерение площади обожженной поверхности кожи. Так, правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет около 1% от общей площади его кожи. Для измерения площади ожога существует правило «девяток»: грудь и живот - это 18% площади кожи; верхние конечности - 9%; голова и шея - 9%; нижние конечности - по 18% и т.д.


Особенности ожогов лица.

Поверхность лица составляет 3,12% общей площади тела.

Ожоги лица, шеи, волосистой части головы сочетаются с поражением дыхательных путей, глазных яблок, что ведет к ожоговому шоку и ухудшает состояние больного.

Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображенном лице обуславливают тяжесть его состояния даже при изолированных ожогах лица II-IV степени.

Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных областях. В связи с этим на лице даже на близких друг к другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникать различные по глубине ожоги. Глубокие ожоги чаще возникают на выстоящих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, губах, подбородке, в скуловой области; нередко поражаются ткани лба, веки. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века, и волосы не растут.

Ожоги ушных раковин часто бывают глубокими, вплоть до обугливания с повреждением хряща. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин.

При ожогах страдают кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его. При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции, обнажается околоушная слюнная железа. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.

При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. При ожогах губ рекомендуется кормить больного при помощи назогастрального зонда. Однако несмотря на это вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.

Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом ее наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.

При воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы и даже ожогом их. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. При повреждении тканей лица в лечении больного должен участвовать окулист.

Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких рубцов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогах IIIа степени. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.

Ожоговая болезнь возникает в результате теплового воздействия. Она развивается при относительно обширной термической травме: глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% - у стариков и детей. Различают четыре периода ожоговой болезни: ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок возникает сразу после травмы и характеризуется резкими болями в участке поражения, общим возбуждением, снижением артериального давления. Эректильная фаза шока длится от нескольких часов до 1-4 суток. Затем развивается торпидная форма шока. Первые симптомы в виде резких болей, возбуждения сменяются торможением и угнетением функций сосудистой и дыхательной систем.

Вторая фаза (острая ожоговая токсемия) длится от 7-8 до 10 дней. Она характеризуется повышением температуры тела, дальнейшим нарушением функций различных органов и систем организма. Это связано с интоксикацией, так как в кровь поступает большое количество токсических веществ. Гипертензия, нарушение ритма сердечных сокращений, глухие тоны сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения диуреза, печеночная недостаточность сочетаются с заторможенностью пациента, головной болью, тошнотой.

Фаза септикотоксемии начинается после 10-го дня и характеризуется развитием инфекционного процесса на ожоговой поверхности. Микрофлора разнообразна: от стафилококка, стрептококка, синегнойной и кишечной палочек до большого числа анаэробных бактерий. В этот период состояние больного зависит от выраженности воспаления.

Отторжение ожогового струпа может сопровождаться также развитием гнойно-септических процессов в легких, флегмон в местах поражения, а также возникновением сепсиса вследствие выраженной общей септикотоксемии. Если ожог головы и шеи сочетается с поражением других областей тела, то возникают пролежни.

Период реконвалесценции начинается с момента окончательного отторжения ожогового струпа и нормализации общего состояния. Функции органов и систем организма нормализуется. В месте отторжения участка тканей развивается грануляционная ткань и идут процессы ее организации в виде эпителизации, образования поверхностных рубцов или глубоких, чаще келоидных рубцов. Долго сохраняются нарушения функций паренхиматозных органов.

Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности в комбинации с другими повреждениями.

Лечение людей с ожогами, в том числе и лица, проводится в ожоговых центрах и только больные с изолированными, неглубокими и небольшими по площади ожогами лица могут быть госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии. Особо следует отметить, что перевязки ожоговых больных и особенно детей, должны проводится под общим обезболиванием. После первичной обработки ожоговой раны на лице дальнейшее лечение ее в стационаре целесообразнее всего вести открытым способом, так как повязки на лице быстро пропитываются слюной, загрязняются при приеме пищи, инфицируются и, тем самым, препятствуют быстрейшему заживлению раны.


При ожогах I степени лечение заключается в местной антисептической обработке ожоговой поверхности (спиртом, фурациллином и др.) и смазыванием ее обезболивающими и (или) антибактериальными мазями, эмульсиями и гелями (5% синтомициновая, 5% стрептомициновая и др.). Местно возможно применение холода (пузырь со льдом).

Больному назначают анальгетики и обильное питье. Через 3-4 дня гиперемия кожи исчезает и начинается шелушение ее, продолжающееся несколько дней.


При ожогах II степени, после антисептической обработки ожоговой поверхности, осторожно вскрывают пузыри и отсасывают из них (в асептических условиях) серозное содержимое, сохраняя эпидермис. Далее ожоговую поверхность обрабатывают эмульсиями, мазями или гелями в течение 10-16 дней. Некоторые рекомендуют обрабатывать ожоговую поверхность 1% раствором марганцевокислого калия. В этом случае ожоговая рана эпителизируется под струпом. Обычно на 3 неделе кожа лица полностью освобождается от струпа. Под ним образуется молодая, нежная кожа, которая еще долгое время чувствительна к холоду и к ультрафиолетовому облучению. Общее лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков, при необходимости инфузионной терапии. Всем больным вводится противостолбнячный анатоксин.


При ожогах III-IV степени особое внимание уделяется лечению ожоговой болезни (борьба с шоком, интоксикацией и инфекцией). Местно проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны с удалением инородных тел, антисептической обработкой ожоговой поверхности и обработкой ее мазями, эмульсиями или гелями. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на быстрейшее очищение раны от некротических тканей и подготовки ее к свободной кожной пластике. Некрэктомию (удаление струпа) на лице проводят осторожно, щадящее и поэтапно, во время перевязок. Сразу же после покрытия раны грануляциями (в среднем через 3-4 недели) на лице для профилактики образования грубых и келоидных рубцов, применяют свободную пересадку расщепленного кожного лоскута без перфорации его.

После заживления обширных и глубоких ожогов на лице и шее образуются грубые рубцы, приводящие к вывороту век и губ. Грубые рубцы в области подбородка и шеи ведут к контрактуре шеи, препятствуют росту нижней челюсти, ведут к деформации шейного отдела позвоночника. Помимо этого возможно прекращение роста волос в области бровей и ресниц, а также, на волосистой части головы. Гибель хрящевой ткани ведет к потере части носа или ушной раковины. Все это ведет к обезображиванию лица и требует длительного, многоэтапного лечения.

При ожогах обязательна иммунопрофилактика столбняка.


ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ


Химические ожоги возникают от действия химических веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию или некроз тканей (кислоты, щелочи и др.).

Химические ожоги кожи лица (губ, подбородка и др.) и слизистой оболочки полости рта наблюдаются главным образом у детей младшего возраста (до 3-х лет) при попадании в полость рта ребенка употребляемых в быту агрессивных химических веществ. При проглатывании этих химических веществ дополнительно возникают химические ожоги слизистой оболочки глотки и пищевода.

Тяжесть клинической картины химических ожогов кожи и слизистой оценивается, так же как и при термических ожогах, т.е. с учетом общих и местных (глубины и площади поражения) симптомов. В зависимости от вида и концентрации химического вещества, также времени его воздействия на ткани, химические ожоги (как и термические) подразделяют на 4 степени. Однако степень глубины химических ожогов очень тяжело определить в первые часы и даже дни после травмы.

Воздействие на ткани крепких кислот и солей тяжелых металлов приводит к коагуляции белков, т.е. к коагуляционному некрозу тканей с образованием плотного струпа. Он препятствует действию кислоты на глубоко лежащие ткани. Щелочи вызывают колликвационный, а значит и более глубокий некроз тканей. При этом следует учитывать, что некоторые химические вещества, из-за резорбтивного действия их, могут дополнительно вызывать общее отравление организма. Оценивая общее состояние больного можно отметить, что болевой синдром при химических ожогах проявляется с запозданием и не так сильно выражен как при термических ожогах.

Местная клиническая картина химического ожога во многом зависит от вида химического вещества, вызвавшего ожог. Так, при ожогах слизистой оболочки полости рта щелочами, поверхностные слои слизистой как бы растворяются и ослизняются. В рвотных массах могут быть обрывки слизистой оболочки, а сами рвотные массы имеют слизистый или масляный характер.

При ожогах слизистой полости рта парами концентрированных кислот или других агрессивных веществ (аммиак) велика вероятность химического ожога слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Общее удовлетворительное состояние таких больных в первые часы после травмы обманчиво, так как очень скоро появляются тяжелые, угрожающие жизни симптомы - отек гортани, асфиксия и др., что требует оказания больным неотложной помощи. У этих больных, как правило, имеются также ожоги слизистой оболочки глаз, что требует соответствующей специализированной помощи.

Лечение химических ожогов кожи лица и слизистой оболочки полости рта начинается с обильного (струей) промывание кожи лица и полости рта холодной водой. При выяснении природы повреждающего фактора производят его химическую нейтрализацию. Так, при ожогах кислотами для этого используют 1-2% раствор питьевой соды. При ожогах щелочами используют слабые (1-2%) растворы лимонной или уксусной кислот. Далее, для уменьшения боли полость рта обрабатывают (прополаскивают) 1% раствором новокаина или другого местного анестетика. Если у больного имеются признаки ожога пищевода, его следует направить в специализированное отделение. Внутрь можно дать немного сливочного или растительного масла.

Дальнейшее местное лечение химического ожога кожи лица и слизистой полости рта в стационаре в принципе ничем не отличается от лечения термических ожогов. Для обработки слизистой оболочки полости рта применяют местные анестетики, слабые антисептики, кератопластики и др. Лечение химических ожогов слизистой полости рта требует высококалорийной, жидкой диеты.

При глубоких химических ожогах некротизированные участки слизистой отторгаются достаточно быстро с формированием грубых и плотных рубцов, нередко вызывающих функциональные изменения, что требует хирургического лечения. После заживления глубоких химических ожогов кожи лица также образуются грубые малоподвижные рубцы, требующие длительного лечения по функциональным и эстетическим показаниям.


ОТМОРОЖЕНИЯ


Отморожением называется повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры.

Развитию отморожения способствуют повышенная влажность воздуха, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения. Более 90% всех отморожений локализуются на конечностях, чаще всего в области пальцев стоп.

Выделяют 4 степени отморожения.

I степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Некроза тканей нет. Кожа имеет синюшный оттенок, возможно шелушение ее. В дальнейшем сохраняется повышенная чувствительность к холоду.

II степень характеризуется дополнительно образованием пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до росткового слоя эпидермиса. Пузыри содержат прозрачное, желтоватое содержимое. После отморожения II степени заживление происходит без грануляции и рубцов.

III степень характеризуется некрозом всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. Заживление после отморожения III степени происходит через гранулирование раны с образованием рубцов.

IV степень характеризуется некрозом мягких тканей и даже костей. После отморожения IV степени образуются обширные рубцы, а на конечностях ампутационные культи.

Степень (глубина) отморожения зависит в основном от времени действия низкой температуры и определяется не сразу, а в динамике, в процессе лечения больного. Действие холода вызывает спазм сосудов в месте его приложения. Сосудистый спазм больше всего проявляется в капиллярах и венах. В результате спазма наступает тромбоз сосудов с нарушением трофики тканей.

Клиническая картина отморожения зависит от глубины поражения тканей и периода болезни. В начальном (дореактивном) периоде отмечается побледнение кожи, анестезия или парастезия ее, незначительные боли или покалывание в области поражения. Ткани холодные, плотные на ощупь. После согревания отмороженных тканей наступает реактивный период, когда появляется сильная боль, отечность и цианотичность тканей, парастезия их. Кожа имеет темно синий или багрово-красный цвет. При отморожении II степени дополнительно отслаивается эпидермис с образованием пузырей. При отсутствии нагноения эти воспалительные изменения в течение 2-3 недель исчезают. При повреждении пузырей раневая поверхность может инфицироваться.

При отморожении III-IV степени наступает сухая или влажная гангрена тканей. При влажной гангрене, как правило, происходит присоединение гнойной инфекции с соответствующей общей и местной симптоматикой. Следует, однако, отметить, что отморожения на лице III-IV степени встречаются крайне редко.

Лечение. Проводятся общие мероприятия для согревания тела больного (укутывание, горячее питье и пища и др.).После восстановления кровообращения отмороженный участок обрабатывают спиртом, рыбьим жиром, синтомициновой эмульсией и другими мазями. Возможно применение масляно-жировых асептических повязок.

При отморожении 1 степени в дальнейшем применяют физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ и др.).

При отморожении 2 степени кожу лица обрабатывают спиртом и вскрывают пузыри. На рану накладывают асептическую мазевую повязку с антибиотиками, антисептиками, кератопластиками и др. Из физиотерапевтических методов лечения используют УФО раны, УВЧ-терапию и др. Возможен также и открытый (без повязок) метод лечения.

При отморожении 3-4 степени (на лице встречается крайне редко), лечение направлено на профилактику инфицирования и влажной гангрены тканей, а также на быстрейшее отторжение некротических тканей. Проводится лечение, как и при обычной гнойной ране. Всем больным при отморожении вводят противостолбнячный анатоксин.


ЭЛЕКТРОТРАВМА


Электротравма лица составляет 1,3% от общего количества ожоговой травмы.

Причина электротравмы - поражение электрическим током в быту или на производстве, иногда - поражение молнией. Опасным для жизни является переменный ток напряжением 120 V и выше. Чем выше напряжение тока, тем тяжелее электротравма.


Клиническая картина электротравмы:

Общие симптомы. В результате непосредственного действия тока на организм возникают общие изменения со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и т.д. При легкой электротравме возможно обморочное состояние. В тяжелых случаях у больных возможна потеря сознания, остановка сердца и дыхания. В дальнейшем больные отмечают амнезию, головную боль, слабость, снижение слуха и обоняния, чувство страха. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны брадикардия, тахикардия, аритмия, грубые изменения на ЭКГ и др. Это обусловлено тем, что при электротравме определяются грубые патологические изменения со стороны нервных клеток, стенок сосудов, мышцы сердца.

Местные изменения при электротравме сходны с изменениями при термических ожогах, так как в местах контакта тканей организма с источником электрического тока электрическая энергия превращается в тепловую энергию, а температура может достигать 40000С. Так как наибольшим электрическим сопротивлением обладает кожа, то при электротравме она часто обугливается. В тяжелых случаях обугливаются большие участки тела. Характерным признаком электротравмы являются «знаки тока» в виде серых пятен или обычного струпа. При электротравме чаще возникают глубокие, но ограниченные ожоги лица без склонности к нагноению. Так как при электротравме имеются тяжелые нарушения местного кровообращения, то зоны некроза тканей значительно шире зоны видимого поражения тканей. По этой причине электроожоги склонны к длительному течению и замедлению процессов регенерации.

Лечение электротравмы начинается с устранения воздействия тока и первой медицинской помощи (закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких и др.), направленная на сохранение жизни больного. Местное лечение электротравмы сводится к комплексу мероприятий, проводимых, как и при термических ожогах лица. При местном лечении в основном придерживаются консервативной тактики, так как в начале заболевания невозможно определить истинные границы тканевого некроза. В отдаленном периоде необходимо проведение пластических операций, направленных на замещение дефектов тканей и восстановление нарушенных в результате заболевания функций.





1.8. СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА


Сочетанная травма - одновременные повреждения мягких тканей и костей лица и других анатомических областей тела. Наиболее часто встречается при автодорожных происшествиях, техногенных катастрофах.

Множественная травма - несколько одновременных механических повреждений в пределах одной анатомической области.


Сочетанные ранения лица в зависимости от локализации внелицевых повреждений представляются шестью группами:

  1. ранение лица и шеи;

  2. ранение лица и груди;

  3. ранение лица и живота;

  4. ранение лица и таза;

  5. ранение лица и позвоночника;

  6. ранение лица и конечностей.


Множественные ранения головы с челюстно-лицевым компонентом по локализации могут быть представлены тремя группами:

1-я группа - ранение лица и черепа с головным мозгом;

2-я группа - ранение лица и глаз;

3-я группа - ранение лица и ЛОР-органов.

Чаще всего имеется сочетание повреждения челюстно-лицевой области с черепно-мозговой травмой.

Повреждения челюстно-лицевой локализации при сочетанной травме у большинства пострадавших не являются доминирующими, но играют значительную роль в течении и исходах травмы. Именно при ранах мягких тканей и переломах костей лицевого скелета чаще, чем при повреждениях других локализаций, возникают условия для нарушения внешнего дыхания и последующего развития легочных осложнений. Это связано с аспирацией крови, спинномозговой жидкости, отломков костей, зубов и других инородных тел. Опасность развития осложнений такого рода увеличивается при сочетании повреждений лица с травмами груди и головного мозга, сопровождающимися нарушением сознания, снижением рефлексов.

Во время транспортировки пострадавших необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и отток отделяемого изо рта и носа (слизь, кровь, рвотные массы). Пострадавших по возможности укладывают на живот или бок, поворачивают голову в сторону повреждений лица. В остром периоде травматической болезни грозным осложнением является аспирационная пневмония. На госпитальном этапе, не дожидаясь ее клинических проявлений, необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на санацию трахеобронхиального дерева (систематическое отсасывание отделяемого из полости рта, верхних дыхательных путей, промывание бронхов антисептическими растворами, ингаляции фитонцидов), антибактериальную терапию, при отсутствии противопоказаний - противовоспалительное физиотерапевтическое лечение. Важную роль играет систематическая очистка естественных отверстий (полости рта и носа, глаз), закапывание несколько раз в сутки 20% раствора сульфацила натрия.

Больные с данным видом травмы должны быть доставлены в многопрофильную больницу. Сразу после поступления в приемное отделение начинают обследование пострадавшего, при необходимости одновременно проводят реанимационные мероприятия или интенсивное лечение.

В обследовании, определении тактики лечения и ее осуществлении наряду со специалистами других хирургических профилей (Лор - врачи, окулисты, нейрохирурги, реаниматологи, рентгенологи) должны принимать участие челюстно-лицевые травматологи, имеющие опыт лечения пострадавших с сочетанной травмой. Для лечения больных с сочетанной и множественной травмой челюстно-лицевой области наиболее правильным является организация в многопрофильных стационарах отделений черепно-лицевой травмы. В отделениях такого профиля совместно работают врачи-нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, нейроофтальмологи, офтальмохирурги, нейроотиатры.

При лечении сочетанных ранений лица выделяются три вида оперативных вмешательств, объединяемых едиными показаниями.

Неотложные операции выполняются по жизненным показаниям немедленно после поступления раненых (остановка кровотечения, борьба с асфиксией). Невыполнение их ведет к смерти раненых. Противошоковые мероприятия (переливание крови и другие мероприятия интенсивной терапии) осуществляются по ходу оперативного вмешательства.

Срочные операции выполняются по жизненным показаниям, невыполнение их ведет к развитию тяжелых, часто смертельных осложнений. Выполняются после кратковременной предоперационной подготовки в объеме консервативных мероприятий интенсивной терапии (инфузионно-трансфузионная терапия, анальгезия), обычно через 2-6 часов после поступления раненых в госпиталь.

Отсроченные операции выполняются с целью предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений в течение первых суток после выведения раненых из шока и стабилизации жизненно важных функций.


Особенности обследования:

  • оценка стабильности функционирования жизнеобеспе-чивающих систем;

  • обследование пострадавших смежными специалистами и специальными методами исследования;

  • решение вопроса о месте госпитализации и очередности проведения специализированного челюстно-лицевого этапа терапии.


Виды специализированного лечения повреждений лица: экстренное, срочное и отсроченное.


Экстренное специализированное лечение включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и улучшение условий внешнего дыхания. Их выполняют немедленно после определения соответствующих показаний.


Срочное специализированное лечение, осуществляемое в течение первых 2 суток, заключается в первичной хирургической обработке ран, вправлении и временном или окончательном закреплении отломков костей лицевого скелета. Его проводят параллельно или последовательно с хирургическим лечением повреждений других локализаций: первичной хирургической обработкой ран, диагностической и декомпрессивной трепанацией черепа, пункциями и дренированием плевральной полости, лапароцентезом, лапаротомией, усечением или ампутацией разможенных сегментов конечностей, вправлением и закреплением отломков длинных трубчатых костей.


Отсроченное специализированное лечение проводится через 48 часов от момента поступления пострадавшего и позже. Подобное лечение проводят пострадавшим, у которых из-за тяжести состояния и неблагоприятного прогноза не могло быть проведено раннее специализированное лечение, а также при несвоевременном выявлении повреждений челюстно-лицевой области. В задачи отсроченного специализированного лечения входит лечение возникших осложнений воспалительного характера и их профилактика, а также окончательное вправление и фиксация отломков при переломах костей лицевого черепа.

Специализированное лечение повреждений лица у пострадавшего с сочетанной травмой желательно начинать в ранние сроки. Время его проведения, объем и характер зависят от тяжести повреждения и индивидуальной реакции пострадавшего на травму. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой все хирургические вмешательства предпочтительно проводить под эндотрахеальным наркозом.


Мероприятия, направленные на нормализацию жизненно-важных функций организма, комплексное лечение острой черепно-мозговой и лицевой травмы:

  • трахеостома - при нарушениях дыхания, обусловленных местными причинами и невозможностью их устранения;

  • искусственная вентиляция легких - при нарушениях дыхания центрального генеза;

  • окончательная остановка кровотечения;

  • восполнение кровопотери;

  • противошоковая терапия;

  • коррекция кислотно-щелочного состояния, свертывающей и противосвертывающей системы крови;

  • дегидратационная терапия;

  • нормализация функции сердечно-сосудистой системы;

  • противовоспалительное лечение;

  • выполнение неотложных нейрохирургических операций: удаление гематом, декомпрессионная трепанация черепа.


Осложнения. У пострадавших с сочетанной и множественной травмой наиболее частыми осложнениями являются травматический остеомиелит, носовые кровотечения, аспирационная пневмония. Травматический остеомиелит развивается при несвоевременном, недостаточном или неправильном закреплении отломков костей, которое не обеспечивает их неподвижности. Лечение местных и общих воспалительных осложнений следует проводить по общепринятым методикам. Носовые кровотечения возникают у пострадавших также при недостаточном обездвиживании отломков верхних челюстей при переломах по верхнему и среднему уровням. Кровотечение прекращается после надежного закрепления отломков костей.

Целям профилактики осложнений служит организация полноценного питания пострадавших. При переломах челюстей в течение первых 2 недель необходимо питание жидкой пищей, затем режим питания расширяют в зависимости от вида закрепления отломков костей и течения процесса заживления.






1.9. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ


Статистические данные. В годы Великой Отечественной войны на долю повреждений челюстно-лицевой области в структуре санитарных потерь приходилось 3,5-5%. 85% раненых в челюстно-лицевую область были возвращены в строй после лечения. Во время боевых действий советских войск в Афганистане и федеральных сил в Чеченской республике количество огнестрельных поражений челюстно-лицевой области увеличилось до 8,5 - 9%.

Особенности огнестрельных поражений челюстно-лицевой области

Особенности огнестрельных ранений лица определяются:

  • ролью, которую играет лицо в характеристике человека как личности;

  • анатомо-физиологическими данными этой области.

    1. Обезображивание. Лицо человека является главной характеристикой его внешности и выражает индивидуальные черты физического облика. Огнестрельные ранения этой области в большинстве своем носят тяжелый характер и сопровождаются возникновением обширных дефектов мягких и костной тканей. Поэтому такие повреждения не могут не сказаться на эмоционально-психическом состоянии раненых. Сопутствующие функциональные нарушения жевания, глотания, дыхания и речи еще больше усугубляют переживания пострадавших. Создание современных видов оружия привело к тому, что даже при малых размерах входного отверстия разрушения достаточно серьезны, а выходное отверстие в несколько раз превышает входное. При травме кости образуются крупно- и мелкооскольчатые переломы, от которых расходятся трещины. Эффект внутритканевого взрыва приводит к формированию зоны нежизнеспособных тканей вдоль раневого канала, что требует более радикальной хирургической обработки.

    2. Наличие зубов в зоне повреждения. Ранящий снаряд передает им кинетическую энергию, превращая их осколки во «вторичные снаряды», которые разлетаются в разные стороны, образуя множественные слепые карманы в окружающих тканях. Наличие патогенной микрофлоры на поверхности зубов, в кариозных полостях и в составе зубодесневых отложений обусловливает инфицирование мягких тканей и осложняет течение раневого процесса.

    3. Сочетанное повреждение жизненно важных органов головы и шеи (головной мозг, органы зрения и слуха, глотка, гортань, трахея, крупные сосуды и нервные стволы шеи) часто сказывается на тяжести ранений и приводит к тяжелым осложнениям. Ранение крупных сосудов может вызвать обильное кровотечение, требующее немедленных мер по его остановке, вплоть до перевязки наружной сонной артерии. Почти у 20% раненых в челюстно-лицевую область отмечается потеря сознания вследствие травмы головного мозга (сотрясения и ушибы, переломы основания черепа, субдуральные гематомы).

    4. Несоответствие между видом и тяжестью ранения. Высокая сократительная способность мимической мускулатуры, богатое кровоснабжение лица обусловливают специфический вид раненых: зияющие раны, особенно проникающие в полости рта, носа и придаточные пазухи, обильное кровотечение создают ложное впечатление о тяжести пострадавшего и его безнадежности, а при потере сознания - о его смерти. Между тем, как свидетельствует опыт Великой Отечественной войны, летальность среди раненых в челюстно-лицевую область невысока.

    5. Высокая регенеративная способность тканей лица, их повышенная резистентность к микробному загрязнению обусловлены богатым кровоснабжением и иннервацией, значительным количеством низкодифференцированной соединительной ткани, что способствует быстрому заживлению ран.

    6. Нарушение питания раненых, связанное с повреждением мягких тканей лица, челюстей, глотки, приводит к тому, что страдают такие компоненты акта приема пищи, как откусывание, отхлебывание, разжевывание, перемещение пищевого комка в полости рта, проглатывание. Даже глотание воды для таких раненых нередко представляет весьма трудную задачу. При повреждении губ, щек, сквозных дефектах мягких тканей дна полости рта больные теряют большое количество жидкости (до 2-3 литров в сутки), которую необходимо восполнять, чтобы избежать обезвоживания организма. В дальнейшем раненые приспосабливаются к новым условиям приема воды и пищи, однако при недостаточно полноценном питании могут развиваться гипопротеинемия, гиповитаминоз и другие виды нарушения обмена.

    7. Невозможность пользоваться средствами индивидуальной защиты (противогаз и др.) создает определенные трудности в оказании медицинской помощи в очагах массового поражения.


Классификация огнестрельных поражений.

  1. Выделяют сквозные, слепые и касательные ранения.

Сквозные ранения имеют входное и выходное отверстия. Тяжесть повреждения определяется локализацией, направлением и глубиной продвижения ранящего снаряда в тканях, а также анатомическими особенностями пораженных областей.

Слепые ранения имеют только входное отверстие и сопровождаются внедрением в ткани инородных тел.

Касательные ранения возникают после воздействия ранящего снаряда на поверхность тканей по касательной. Их относят к числу легких повреждений, кроме тех случаев, когда происходит отрыв отдельных участков лица (носа, подбородка, уха и т.д.).

  1. В соответствии со степенью тяжести выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые ранения.


К легким ранениям и повреждениям относятся ранения мягких тканей лица без истинного дефекта, без повреждения крупных сосудов, нервных стволов, выводных протоков слюнных желез, переломы зубов и альвеолярных отростков, костей лицевого скелета без смещения костных фрагментов.


Ранения средней тяжести характеризуются более обширными повреждениями без дефектов мягких тканей, сопровождающихся нарушением анатомических образований (язык, дно полости рта, слюнные железы, нос, ушные раковины), разрывами артериальных сосудов, нервных стволов, переломами костей лицевого скелета (без дефекта) со значительным смещением костных фрагментов.


К тяжелым ранениям относят: ранения мягких тканей, сопровождающиеся отрывами тканей и образованием истинных дефектов; ранения, проникающие в полость рта, полость носа и его придаточные пазухи, с образованием дефектов челюстей, твердого неба и других костей лицевого скелета; повреждение крупных артериальных и венозных сосудов, жизненно важных нервных стволов (тройничный, лицевой, подъязычный, язычный, блуждающий нервы, шейное сплетение и т.д.). К тяжелым следует относить также слепые ранения, при которых ранящий снаряд располагается в непосредственной близости со стенками крупных кровеносных сосудов.

  1. Одиночное изолированное повреждение - повреждение одной анатомической области (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) одним повреждающим фактором. Чаще всего поражающим фактором при таких ранениях является пуля.

Одиночное сочетанное повреждение - одним фактором поражено несколько анатомических областей.

Множественное изолированное ранение - повреждение одной анатомической области несколькими ранящими снарядами (осколки).

Множественное сочетанное ранение - поражение нескольких анатомических областей несколькими ранящими снарядами .

Ранения челюстно-лицевой области могут быть сочетанными также по отношению к ЛОР-органам, органу зрения, головному мозгу, т.е. относящимися к другим медицинским специальностям.


Отличие огнестрельных ран от ран другого происхождения:

  • наличие зоны некротических тканей вокруг раневого канала;

  • образование новых (дополнительных) очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения;

  • неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники;

  • возможное присутствие в тканях, окружающих раневой канал, инородных тел (деформированых пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.).


Зоны огнестрельного повреждения:

  1. Зона раневого канала. В этой зоне находятся кровь, инородные тела, вовлеченные движением снаряда (обрывки одежды, щепки и т.д.).

  2. Зона первичного травматического некроза формируется в результате механического и термического повреждения тканей ранящим снарядом и обычно инфицирована.

  3. Зона молекулярного сотрясения отдалена от раневого канала и не инфицирована. Жизнеспособность тканей снижена из-за функциональных нарушений (региональной ишемии и протеолиза), что может привести к формированию очагов вторичного некроза.

В настоящее время выделяют четвертую - реактивную зону, которая характеризуется расстройством трофики, иннервации и параличом сосудов.


Особенности ран, наносимых современным огнестрельным оружием.

Рана, наносимая пулей малого калибра со смещенным центром тяжести, имеет малое входное отверстие и выходное, превышающее его в десятки раз. Последствия таких повреждений очень тяжелы. По ходу ранящего снаряда под влиянием образования «пульсирующей полости» разрушаются мягкие и костные ткани на значительном расстоянии от оси его движения. Смещение поврежденных структур может привести к возникновению асфиксии. Ранения сопровождаются утратой значительных участков окружающих тканей, в результате «внутритканевого взрыва» остается много нежизнеспособных тканей, которые подлежат удалению при первичной хирургической обработке. Возникают стойкие обезображивающие деформации лица, нарушаются речь, прием пищи, глотание.


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНАХ ЛИЦА


Система этапного лечения с эвакуацией по назначению, получившая наибольшее развитие в период ВОВ, состоит в своевременном проведении последовательных и преемственных лечебных мероприятий раненым в сочетании с эвакуацией их по медицинским показаниям в соответствии с боевой и медицинской обстановкой.

Применение новых средств поражения (минно-взрывные устройства, боеприпасы объемного взрыва, стрелковое оружие с высокоскоростными поражающими элементами и др.) в локальных военных конфликтах последних десятилетий, а также достижения современной медицины потребовали осуществления ряда изменений в принципах военно-полевой хирургии. Опыт работы медицинской службы Вооруженных Сил во время военных действий в Афганистане и Чеченской республике показал, что для улучшения результатов лечения следует:

  • сократить количество этапов оказания медицинской помощи;

  • осуществлять эвакуацию большинства раненых авиатранспортом;

  • уменьшить сроки поступления раненых в лечебные учреждения;

  • оказывать раннюю специализированную помощь большинству раненых.


ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН ЛИЦА

Первый принцип - одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, устранением дефектов мягких тканей, приточно-аспирационным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.

Второй принцип - интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водноэлектролитных нарушений, проведение симпатической блокады, управляемой гемодилюции и адекватной анальгезии.

Третий принцип - интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на улучшение микроциркуляции в ране и на местные протеолитические процессы.


Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны


Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свободных костных отломков и инородных тел, загрязняющих рану, т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений в ране.

В связи с хорошей васкуляризацией тканей, высокой патогенностью микрофлоры полости рта, высокой функциональной и косметической значимостью всех тканей челюстно-лицевой области необходима радикальность не за счет максимального иссечения «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания оптимальных условий в ране для восстановления их жизнеспособности. С этих позиций одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области, которая по своему объему является первично восстановительной операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани. При этом воздействие должно осуществляться не только во время операции, но и ближайшем послеоперационном периоде.

Первый этап - хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны, ревизии, остановке наружного кровотечения, послойном экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, кровяных сгустков.

Экономно иссекают кожу, более радикально - жировую клетчатку и фасцию; мышцы иссекают до появления кровоточивости и сократимости. При иссечении раны следует учитывать очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мышечной ткани.

Второй этап - хирургическая обработка костной раны. Она заключается в окончательном удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательным является удаление костных осколков, утративших связь с надкостницей. Удаляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна.

Следующим элементом второго этапа является обработка костных отломков: острые края их аккуратно скусывают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в области перелома челюсти.

При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом.

Третий этап - репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей. Этот этап является элементом восстановительной операции, которая становится составной частью первичной хирургической обработки раны.

При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии зубов фиксацию переломов выполняют назубными ленточными шинами. В случаях сложных или множественных переломов челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов и периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами типа Рудько либо их модификациями. Преимуществами способа следует считать: возможность введения стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошая управляемость аппарата и достаточная широта использования.

Четвертый этап - дренирование раны. Дренирование раны является важным элементом любой первичной хирургической обработки огнестрельной раны, поскольку удалить все нежизнеспособные ткани хирургическим путем невозможно с учетом очаговости зоны вторичного некроза. Особое значение этот элемент операции приобретает при хирургической обработке раны челюстно-лицевой области, где иссечение тканей осуществляется экономно и предполагает первичное восстановление тканей с наложением глухого шва.


Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны включает два способа дренирования.

1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку, внутренним диаметром 5-6 мм, с 3-4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3-4 мм с 2-3 отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют функционирование приточно-отливной системы.

2. Профилактическое дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике Н.Н.Каншина. Такой способ дренирования предотвращает распространение гнойных затеков или инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам. Необходимо дренировать клетчаточные пространства, топологически связанные с раной. Методика профилактического дренирования состоит во введении двухпросветной трубки в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе. При этом трубка подходит к ране, но с ней не сообщается.


Пятый этап - ушивание раны. Ушивание раны осуществляется послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивают слизистую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью рта, содержащей высокопатогенную микрофлору. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции.


Первичный шов на кожу накладывается при следующих условиях:

  • отсутствие в ране воспалительных изменений, т.е. при выполнении первичной хирургической обработки в первые сутки после ранения;

  • отсутствие натяжения кожи при наложении обычного шва, пластике местными тканями методами встречных треугольных лоскутов или ротационного лоскута, т.е. при размерах дефекта тканей в пределах 10-12 см2. Когда этих условий нет, рана заполняется угольным сорбентом, а на кожу накладываются провизорные швы.

Если при хирургической обработке края раны не удается сблизить обычным шовным материалом, а также при наличии отечности и инфильтрации тканей накладываются пластиночные швы.


Разновидности пластиночных швов:

  • первично разгружающие - для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их капроновыми нитями;

  • первично направляющие - для временного удерживания кожно-мышечных лоскутов;

  • сближающие - для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей;

  • ранние вторичные швы - для закрытия гранулирующих ран.

Пластинчатые швы на лице со времен Великой Отечественной войны не применяются. Это обусловлено тем, что для наложения такого шва используют металлическую нить, которая не отвечает требованиям, предъявляемым к шовному материалу, а, кроме того, накладываемые пластинки вызывают пролежни в подлежащих тканях, что ведет к ухудшению косметического результата


Показания к удалению инородных тел:

  • поверхностное их расположение;

  • инородное тело расположено в щели перелома или вблизи крупных кровеносных сосудов;

  • инородное тело вызывает болевые ощущения, ограничивает движения нижней челюсти, нарушает функции приема пищи и дыхания;

  • инородное тело вызывает или поддерживает воспалительный процесс в тканях;

  • инородное тело залегает в верхнечелюстной пазухе или в носовой полости.


Медикаментозное лечение огнестрельных ран (по Б.М.Костюченку)

1. Первая фаза - фаза воспаления.

  • С целью отторжения погибших тканей: гипертонические растворы; мази на водорастворимой основе; протеолитические ферменты.

  • С целью подавления инфекции: многокомпонентные мази на водорастворимой основе; химиопрепараты, антисептики.

  • С целью эвакуации содержимого: дренирование, гипертонические растворы.

2. Вторая фаза - фаза регенерации:

  • С целью подавления инфекции: мази с химиопрепаратами и антисептиками.

  • Рост грануляций: комбутек, альгипор, индифферентные мази.

3. Третья фаза:

  • Организация рубца и эпителизация: индифферентные мази, солкосерил.


ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ОСТЕОМИЕЛИТЫ


Огнестрельный остеомиелит - гнойно-некротический процесс в поврежденных участках кости, не потерявших связи с надкостницей и мягкими тканями, а также подвергшихся молекулярному сотрясению в результате бокового удара ранящего снаряда.

При огнестрельном остеомиелите челюстей характерны следующие патологические процессы: деструкция, некроз кости, выраженные продуктивные (пластические) процессы.

От огнестрельного остеомиелита следует дифференцировать нагноение костной ткани, которое следует рассматривать как фазу раневого процесса, протекающего по типу вторичного очищения гнойной раны, без образования истинных секвестров.

Классификация огнестрельных остеомиелитов: острые, подострые, хронические, обострение хронического.


В костной огнестрельной ране выделяют:

  • первичные секвестры - свободно лежащие костные осколки, утратившие связь с мягкими тканями;

  • вторичные секвестры, представляющие участки поврежденной кости, которые не потеряли связь с надкостницей, но некротизируются и отделяются в процессе нагноения раны;

  • третичные секвестры, которые возникают из видимо неповрежденных участков кости, которые подверглись молекулярному сотрясению в момент ранения. Они некротизируются и отделяются от основного массива в ходе нагноительного процесса.

Оптимальным временем для секвестрэктомии при огнестрельном остеомиелите челюстей является такой период, когда происходит четкое отграничение секвестров, максимально проявляются регенеративные способности тканей. У молодых людей и лиц среднего возраста это происходит через 6-8 недель после ранения, у пожилых - несколько позднее.

Профилактика: Решающее значение в профилактике огнестрельного остеомиелита челюстей имеет своевременная радикальная хирургическая обработка раны с удалением свободнолежащих костных отломков и надежным закреплением отломков челюсти на срок, достаточный для полной их консолидации.


Питание раненых в челюстно-лицевую область.

Диета челюстная первая (зондовая) - назначается больным, у которых в результате обширной травмы повреждены все компоненты приема пищи - сосание, жевание и глотание. Такие нарушения бывают при повреждении языка, неба, дна полости рта при выраженном отеке тканей. В таких случаях введение обычной пищи в рот не только бесполезно, но и опасно, так как возможна аспирация. Пища измельчается не только с помощью мясорубки, но и протирается через густое сито и процеживается, чтобы исключить попадание в нее трудно измельчаемых компонентов (прожилки мяса, растительной клетчатки). Консистенция пищи должна быть сливкообразной и вводится через зонд.

Диета челюстная вторая назначается больным, у которых достаточно хорошо сохранены функции сосания и глотания. Пища при этой «диете» должна быть кашицеобразного состояния, разбавляется молоком, бульоном или водой.

По составу пищевых продуктов обе «диеты» одинаковы, готовятся из основного ассортимента продуктов. Разница между ними лишь в степени размельчения продуктов.

Общий стол. Назначается при отсутствии нарушений функций глотания и жевания, а также в период консолидации отломков.

Пострадавшие в тяжелом состоянии в течение 3-4 дней после травмы испытывают боль при кормлении, они не могут питаться без помощи медицинского персонала. Более удобно кормить таких больных с помощью поильника, на носик которого насаживают резиновую или полихлорвиниловую трубку, длиной 20-25 см. Оптимальное количество пищи - 8-10 мл, необходимое для полного глотка. Прием пищи (1 глоток) чередуется с 1-2 вдохом и выдохом. Наиболее оптимальная температура пищи - 45-50 градусов. В случаях отсутствия дефекта в зубных рядах, резиновая трубка продвигается к естественной щели позадимолярного пространства.

Парентеральное питание применяется в тех случаях, когда по каким-либо причинам необходимо ввести в организм питательные вещества, минуя желудочно-кишечный тракт, а также больным, находящимся в бессознательном состоянии. Парентеральное питание следует рассматривать как дополнительное к основному, так как оно не может в полной мере восстановить нарушенный обмен веществ при травме. Парентеральное питание может осуществляться в течение 7-10 суток.


Организация наблюдения и оказания экстренной помощи раненым.

  1. Медицинский персонал должен четко знать свои обязанности по оказанию помощи раненому при возникновении кровотечений.

  2. Раненых, у которых могут возникнуть вторичные кровотечения, размещают ближе к посту медицинской сестры (для наблюдения) и к перевязочной.

  3. Инструменты и материалы, необходимые для перевязки сосудов, трахеотомии и тампонады глотки, должны находиться в перевязочной в постоянной готовности. Дежурный персонал должен уметь им пользоваться.

  4. Рядом с тяжелыми раненым желательно помещать другого раненого из числа выздоравливающих, физически крепкого, который в случае необходимости был бы в состоянии быстро помочь медицинской сестре, например, зажать кровоточащий сосуд и доставить раненого в перевязочную.

  5. Для предупреждения легочных осложнений, особенно при тяжелых ранениях, в первые дни постельного режима необходимо придавать возвышенное положение верхней части туловища, чаще поворачивать раненого в постели, проводить дыхательную гимнастику (лечебный массаж).

  6. Для уменьшения слюноотделения применяют средства, подавляющие саливацию. Следует предохранять раненых от охлаждения, принимать меры, предотвращающие аспирацию раневого отделяемого, осуществлять антибиотикотерапию.

  7. Важной частью ухода за раненными в лицо является поддержание гигиены полости рта. После каждого приема пищи и перед каждой перевязкой производят механическое очищение полости рта от остатков пищи, слизи, раневого отделяемого и орошение ее слабыми дезинфицирующими растворами.

1.10. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ

В ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ


Этапное лечение с эвакуацией по назначению - медицинское обеспечение раненых в челюстно-лицевую область, которое осуществляется в системе лечебных и эвакуационных мероприятий, и предусматривает осуществление принципа единства процесса лечения и эвакуации.

Этапы медицинской эвакуации - медицинские пункты и лечебные уч­реждения, располагающиеся на различном расстоянии от поля боя и друг от друга, которые последовательно проходят раненые при эвакуации с поля боя или из очага массовых санитарных потерь.

Объем медицинской помощи данного этапа - совокупность лечебных и эвакуационных мероприятий, которые могут быть выполнены на том или ином этапе медицинской эвакуации. Объем помощи не является постоянным и может изменяться в зависимости от условий боевой и медицинской обстановки. При возникновении массовых санитарных потерь и значительной перегрузке этапов медицинской эвакуации объем медицинской помощи будет сокращаться. При благоприятных условиях объем медицинской помощи может быть расширен.


Эффективность оказания медицинской помощи зависит от следующих факторов:

  • соблюдение принципа преемственности лечебных и эвакуационных мероприятий;

  • единое понимание патологии боевой травмы;

  • единые принципы оказания медицинской помощи и лечения;

  • хорошо налаженная медицинская документация.


В медицинских документах должны быть отражены:

  • локализация и вид ранения или повреждения;

  • характер лечебных мероприятий, выполненных на том или ином этапе;

  • ориентировочный срок лечения раненого и его дальнейшее эвакуационное предназначение.

В современной системе этапного лечения с эвакуацией по назначению предусматривается оказание следующих видов медицинской помощи.

    1. Первая медицинская помощь оказывается на поле боя или в очаге массовых санитарных потерь.

    2. Доврачебная помощь оказывается на медицинском пункте батальона (МПБ).

    3. Первая врачебная помощь оказывается на медицинском пункте полка (МПП) или бригады.

    4. Квалифицированная помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне бригады (ОМедБ) и отдельной медицинской роте (ОМедР).

    5. Специализированная медицинская помощь оказывается в специализированных госпиталях госпитальной базы.

Последовательность оказания перечисленных видов медицинской помощи может соблюдаться не всегда. Она будет полностью зависеть от условий боевой и медицинской обстановки, а также наличия средств эвакуации.


Первая медицинская помощь

Первую медицинскую помощь раненым в челюстно-лицевую область оказывают на поле боя или в очаге массовых санитарных потерь санитары и санитарные инструкторы. В ряде случаев она может быть оказана самим раненым (самопомощь).

Очень важно, чтобы личный состав не только знал особенности ранений и повреждений челюстно-лицевой области, но и умел, при необходимости, правильно оказать эффективную первую медицинскую помощь.


Мероприятия первой медицинской помощи:

  1. Предупреждение и борьба с развившейся асфиксией;

При дислокационной асфиксии - прокалывание языка булавкой, имеющейся в индивидуальном перевязочном пакете. Язык следует подтянуть до уровня сохранившихся передних зубов и в таком положении зафиксировать его бинтом к одежде.

При обтурационной асфиксии, развивающейся чаще всего в результате за­купорки верхних дыхательных путей сгустками крови и инородными телами, следует пальцами и марлей очистить полость рта и глотки.

При клапанной асфиксии (при этом виде асфиксии, как правило, отмечается затруднение или отсутствие вдоха) необходимо осмотреть полость рта и, обнаружив клапан, фиксировать его с помощью булавки к окружающим тканям.

При всех остальных видах асфиксий, в том числе после фиксации языка булавкой, раненому следует придать положение на боку с повернутой в сторону ранения головой.

  1. Временная остановка кровотечения:

Остановку кровотечения из ран челюстно-лицевой области осуществляют наложением давящей повязки. При сильных артериальных кровотечениях, наблюдающихся чаще всего при ранениях наружной или общей сонной артерий, наиболее эффективный метод - прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка.

  1. Иммобилизация при переломах челюстей. Используется пращевидная повязка.

  2. Наложение первичной повязки на рану;

  3. Введение обезболивающих средств из шприц-тюбика, имеющегося в индивидуальной аптечке;

  4. Прием таблетированных антибиотиков;

  5. Надевание противогаза при нахождении на зараженной местности;

  6. Вывод (вынос) раненых с поля боя или из очага поражения.


Доврачебная помощь

Доврачебная помощь оказывается фельдшером или санитарным инструктором и преследует те же цели, что и первая медицинская помощь, однако возможности фельдшера по оказанию помощи значительно шире.


Доврачебная помощь включает в себя следующие мероприятия:

  • борьбу с асфиксией;

  • временную остановку кровотечения;

  • контроль и исправление (при необходимости) ранее наложенных повязок;

  • введение сердечных и обезболивающих средств, прием
    внутрь антибиотиков;

  • прием внутрь или подкожное введение противорвотных средств (по показаниям);

  • обогрев раненых, находящихся в шоковом состоянии;

  • утоление жажды;

  • подготовку к эвакуации.


Характер и объем медицинской помощи при асфиксии и кровотечении такой же, как и при оказании первой медицинской помощи. Замену повязки производят лишь в тех случаях, когда она полностью не соответствует своему назначению (продолжается кровотечение, обнажена рана). В остальных случаях производят лишь осмотр повязки либо подбинтовывание (сбившиеся повязки, промокшие кровью и слюной). Утоление жажды осуществляют с помощью кусочка бинта, один конец которого помещают во флягу, а другой - на корень языка раненого с тем, чтобы вода постепенно по марле поступала в рот раненого.


Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывается на медицинском пункте полка (МПП), бригады при непосредственном участии врача-стоматолога МПП бригады и включает в себя проведение следующих мероприятий:

  • устранение асфиксии всех видов;

  • остановку кровотечения;

  • осуществление транспортной иммобилизации при переломах челюстей и лоскутных рваных ранах мягких тканей лица;

  • исправление неправильно наложенных и сильно промокших повязок;

  • введение антибиотиков, сердечных и обезболивающих средств;

  • проведение новокаиновых блокад при огнестрельных переломах челюстей;

  • проведение противошоковых мероприятий;

  • введение столбнячного анатоксина при открытых повреждениях челюстно-лицевой области (0,5 мл);

  • купирование первичной лучевой реакции (при комбинированных радиационных поражениях);

  • утоление жажды;

  • заполнение первичной медицинской карточки;

  • подготовку к эвакуации.

При неэффективности использования для предупреждения дислокационной асфиксии булавки, прошивают язык. Объем помощи при обтурационной асфиксии таков же, как и на предыдущих этапах медицинской эвакуации. При клапанной асфиксии производят либо фиксацию лоскутов швами к прилежащим тканям, либо отсекают при их нежизнеспособности. Первичную хирургическую обработку раны не проводят.


При необходимости проводят следующие операции:

  • трахеостомия;

  • перевязка сосудов в ране.


Транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью стандартной транспортной повязки, которая состоит из стандартной опорной шапки и стандартной подбородочной пращи Д. А. Энтина.

На всех раненых заполняются первичные медицинские карточки, в которых отмечаются паспортные данные, сведения о характере и локализации ранения или повреждения, сведения об объеме медицинской помощи, а также указываются вид и способ эвакуации.

Оказание первой врачебной помощи раненым с повреждениями лица и челюстей в условиях применения противником отравляющих веществ и других видов оружия, массового поражения осуществляется в соответствии с требованиями, изложенными в Указаниях по военно-полевой хирургии и терапии.


Квалифицированная медицинская помощь.


Квалифицированная медицинская помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывается в отдельном медицинском батальоне бригады (ОМедБ) или отдельной медицинской роте (ОМедР) врачом-стоматологом и включает выполнение следующих мероприятий:

  • устранение асфиксии;

  • окончательную остановку кровотечения;

  • предупреждение и борьбу с травматическим шоком;

  • медицинскую сортировку;

  • хирургическую обработку ран лица и челюстей и лечение легкораненых (срок лечения до 10 суток);

  • хирургическую обработку рвано-лоскутных и сильно загрязненных землей ран лица и ожогов лица;

  • временное закрепление отломков челюстей (транспортная иммобилизация);

  • кормление раненых;

  • подготовку к дальнейшей эвакуации.

В зависимости от условий боевой и медицинской обстановки объем и характер медицинской помощи на этом этапе медицинской эвакуации может существенно меняться. При благоприятных условиях и поступлении небольшого числа раненых объем медицинской помощи может быть полным. При массовом поступлении раненых объем медицинской помощи может быть сокращен за счет исключения мероприятий, отсрочка в проведении которых не влечет за собой развития тяжелых осложнений, и включать лишь мероприятия, направленные на устранение нарушений, угрожающих жизни раненого.

Квалифицированная медицинская хирургическая помощь при ранениях и повреждениях челюстно-лицевой области включает в себя три группы мероприятий.

1-я группа - неотложные хирургические мероприятия (вмешательства по жизненным показаниям):

  • операции, предпринимаемые для устранения асфиксии или выраженных нарушений внешнего дыхания;

  • операции, основной целью которых является остановка кровотечения;

  • комплексная терапия шока и острой анемии.


2-я группа - хирургические мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено только при особой необходимости:

  • первичная хирургическая обработка зараженных ран при значительных разрушениях мягких и костных тканей лица, при явном загрязнении ран землей;

  • первичная хирургическая обработка зараженных термических ожогов лица, сильно загрязненных землей.


3-я группа - мероприятия, отсрочка которых необязательно ведет к развитию тяжелых осложнений:

  • первичная хирургическая обработка легкораненых, сроки лечения которых не превышают 10 суток;

  • временное закрепление отломков челюстей при нарушении внешнего дыхания.


При оказании полного объема квалифицированной медицинской помощи врач-стоматолог должен осматривать каждого раненого, имеющего повреждения челюстно-лицевой области, независимо от его общего состояния, с обязательным снятием повязки. Это необходимо делать потому, что на данном этапе раненый должен получить дальнейшее эвакуационное предназначение, должны быть определены вид и способ дальнейшей эвакуации.

При массовом поступлении раненых и вынужденном сокращении объема квалифицированной медицинской помощи до мероприятий первой группы (по жизненным показаниям) диагноз устанавливают без снятия повязки.

При асфиксии на данном этапе помощь оказывают в полном объеме. Лечение шока и борьба с выраженной анемией производятся в соответствии с требованиями военно-полевой хирургии.

При продолжающемся или возникшем на данном этапе кровотечении производят его остановку всеми известными способами, вплоть до перевязки наружной или общей сонной артерий.

При переломах челюстей со смещением отломков, при которых имеют место нарушения внешнего дыхания, показано временное закрепление отломков челюстей с помощью лигатурного связывания зубов бронзо-алюминиевой проволокой.

Всем раненым вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, если это не было сделано ранее.


Группы раненых, подлежащих дальнейшей эвакуации.

Эвакуация раненых в челюстно-лицевую область после оказания квалифицированной медицинской помощи, уточнения характера, локализации и тяжести ранения осуществляется следующим образом:

Первая группа - раненые с ведущими повреждениями челюстно-лицевой области. К этой группе относятся все раненые, имеющие изолированные ранения мягких и костных тканей челюстно-лицевой области. Из числа раненых этой группы имеющие легкие ранения лица и челюстей подлежат эвакуации в госпитали для лечения легкораненых. Остальные, имеющие ранения лица и челюстей средней и тяжелой степени, подлежат эвакуации в челюстно-лицевые отделения специализированных госпиталей для лечения раненных в голову, шею и позвоночник.

Вторая группа - пораженные, у которых ранения и повреждения челюстно-лицевой области сочетаются с более тяжелыми, ведущими ранениями (поражениями) других областей тела, ожогами и лучевой болезнью.

В зависимости от характера и локализации ведущего ранения (поражения) пострадавшие этой группы подлежат эвакуации в специализированные госпитали для раненых в голову, шею и в позвоночник, травматологические, общехирургические, многопрофиль-ные и терапевтические госпитали.

Не подлежат дальнейшей эвакуации по легкости ранения раненые:

  • имеющие поверхностные изолированные повреждения мягких тканей;

  • переломы и вывихи отдельных зубов.

Эти раненые после оказания им необходимой помощи подлежат возвращению в часть либо временно госпитализируются (до 10 суток).


Специализированная медицинская помощь и последующее лечение

Специализированную медицинскую помощь пораженным с ранениями и повреждениями челюстно-лицевой области оказывают:

  • в челюстно-лицевых отделениях специализированных госпиталей для раненных в голову, шею и позвоночник;

  • в госпиталях для лечения легкораненых;

  • в челюстно-лицевых отделениях других госпиталей, в которых раненые с повреждениями челюстно-лицевой области находятся на лечении по ведущему ранению.

Челюстно-лицевое отделение специализированного госпиталя для раненых в голову, шею и позвоночник разворачивается на базе одного из медицинских отделений военно-полевого хирургического госпиталя в составе операционной, предоперационной и стационара. Развертывается оно, как правило, в палатках или приспособленных зданиях и подвалах.


Особенности развертывания стационара челюстно-лицевого отделения:

  • размещение раненых на кроватях головными концами к проходу, что облегчает наблюдение и уход за ними;

  • оборудование в палатках мест для ирригации полости рта.

Лечебные мероприятия в отделениях специали­зированных госпиталей:

  • исчерпывающая помощь при кровотечении, асфиксии и шоке;

  • хирургическая обработка ран мягких и костных тканей;

  • лечебная иммобилизация при переломах челюстей;

  • профилактика и лечение осложнений;

  • проведение несложных пластических и реконструктивно - восстановительных операций;

  • обеспечение нуждающихся зубными и сложными челюстно-лицевыми протезами;

  • питание и специальный уход за ранеными.

Сортировку челюстно-лицевых раненых, поступающих в специализированный госпиталь, производит хирург, поэтому знание особенностей ранений челюстно-лицевой области для него крайне необходимо. Среди челюстно-лицевых раненых он должен выделить следующие группы:

    1. Раненые с продолжающимся кровотечением и в состоянии асфиксии, которых сразу направляют в операционную челюстно-лицевого отделения, сюда же направляют раненых, нуждающихся в хирургической обработке в первую очередь.

    2. Раненые в состоянии шока и с признаками выраженной кровопотери направляются в палатку интенсивной терапии, где анестезиологами будет проведена соответствующая терапия.

    3. Раненые, которые в данный момент не нуждаются в хирургической помощи, направляются в стационар челюстно-лицевого отделения.


Военно-врачебная экспертиза при ранениях в челюстно-лицевую область.

Организация работы осуществляется в соответствии с Приказом Министерства Обороны Республики Беларусь №461 от 4.10. 1998 года « О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в вооруженных силах Республики Беларусь»:


Задачи, решаемые военно-врачебной экспертизой;

  • определение пригодности к военной службе;

  • определение причинной связи заболевания, ранения, травмы или увечья военнослужащего с условиями прохождения военной службы.

Врачебно-экспертное заключение о наличии или отсутствии такой связи служит основанием для решения вопроса о пенсионном обеспечении при увольнении военнослужащего из Вооруженных Сил по болезни.

Выполнением указанных задач и занимаются штатные и нештатные органы военно-врачебной экспертизы.


Штатные органы военно - врачебной экспертизы: Центральная военно-врачебная комиссия, гарнизонные и госпитальные военно-врачебные комиссии.

Горнизонная военно-врачебная комиссия назначается приказом начальника гарнизона с разрешения начальника медицинской службы Главного штаба Вооруженных Сил Республики Беларусь. В состав комиссии входят не менее трех врачей. К участию в работе гарнизонной ВВК могут привлекаться по назначению начальника медицинской службы гарнизона и другие врачи-специалисты, а решением начальника гарнизона - представитель части, в которой проходит службу свидетельствуемый.


Комиссия освидетельствует:

  • военнослужащих гарнизона, членов их семей;

  • военнослужащих, находящихся в гарнизоне в отпуске по болезни;

  • лиц, поступающих в военно-учебные заведения;

  • рабочих и служащих Вооруженных Сил.

Гарнизонная ВВК осуществляет также контроль за состоянием лечебно-профилактической работы в частях гарнизона.

Госпитальная военно-врачебная комиссия организовывается при военном госпитале (лазарете, военном санатории) ежегодным приказом начальника госпиталя (лазарета, военного санатория). Председателем госпитальной ВВК назначается заместитель начальника госпиталя по медицинской части.

Кроме врачебно-экспертной работы, на госпитальную ВВК возлагаются контроль за состоянием лечебно-диагностической, профилактической и экспертной работы в обслуживаемых частях, а также оказание практической помощи военным комиссариатам и органам здравоохранения в лечебно-оздоровительной работе среди призывников и медицинском освидетельствовании призываемых на военную службу.

Медицинское освидетельствование военнослужащих частей ВДВ осуществляется военно-врачебной комиссией соединения Воздушно-десантных войск.


Временно-действующие военно-врачебные комиссии создаются для освидетельствования лиц, поступающих в военно-учебные заведения, прибывающего пополнения при распределении его по учебным соединениям, частям и подразделениям, а также для медицинского отбора и очередного освидетельствования военнослужащих, рабочих и служащих ВС, поступающих на работу и работающих в особых условиях.

Временные ВВК решают вопрос лишь о годности военнослужащих к обучению и работе по соответствующим военным специальностям, к службе в особых условиях. Решение о годности свидетельствуемых к военной службе, о нуждаемости в отпуске по болезни принимает госпитальная ВВК после их стационарного обследования и лечения. С выполнением возложенных на них задач временные ВВК прекращают свои функции.

Воинские части не имеют экспертных органов. Однако врачи части должны знать основные положения действующих приказов и указаний по военно-врачебной экспертизе, порядок медицинского освидетельствования молодых воинов. Врачи части участвуют также в отборе и направляют на освидетельствование военнослужащих, назначенных на работу с источниками ионизирующих излучений, компонентами ракетных топлив, генераторами электромагнитных излучений сверхвысокой частоты и другими вредными факторами военного труда.

Временная нетрудоспособность военнослужащих. При заболевании военнослужащего врач части дает заключение о нуждаемости его в полном или частичном освобождении от служебных обязанностей на срок до трех суток. В случае необходимости аналогичное заключение может быть вынесено повторно, но в общей сложности не более чем на 6 сут. Солдаты и сержанты срочной службы, нуждающиеся в освобождении от занятий и работ на больший срок, направляются на гарнизонную (госпитальную) военно-врачебную комиссию, которая может вынести постановление о предоставлении им отдыха при воинской части на срок до 15 сут. Повторным решением ВВК отдых может быть продлен, однако общая продолжительность его не должна превышать 30 сут. В отношении офицеров, прапорщиков и военнослужащих сверхсрочной службы ВВК может принять решение о нуждаемости в освобождении от выполнения служебных обязанностей на срок до 10 дней и в последующем при необходимости продлить освобождение до 30 сут.

В случаях, когда необходимо решить вопрос о предоставлении отпуска по болезни, о годности к военной службе, к службе в специальных частях, к обучению в военно-учебном заведении, военнослужащих также направляют на гарнизонную (госпитальную) ВВК. Начальник медицинской службы части обязан при этом обеспечить тщательную подготовку лиц, направляемых на освидетельствование. С этой целью он организует их всестороннее медицинское обследование с проведением необходимых рентгенологических, лабораторных и функциональных исследований, консультаций врачей-специалистов.

Начальник медицинской службы части принимает активное участие в реализации постановлений военно-врачебных комиссий.


ТРЕБОВАНИЯ К СОСТОЯНИЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН ПРИ ПРИПИСКЕ К ПРИЗЫВНЫМ УЧАСТКАМ И ПРИЗЫВЕ НА СРОЧНУЮ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ


Временно не годны к службе в Вооруженных силах: военнослужащие после острых травм, последствиях заболеваний и операций челюстно-лицевой области при неполном восстановлении функции органов.


Основанием для принятия заключения о временной негодности по последствиям травм челюстей и мягких тканей лица являются:

  • замедленная консолидация переломов;

  • наличие плотных рубцов;

  • переломы, потребовавшие сложных методов хирургического и ортопедического лечения;

  • переломы, сопровождающиеся травматическими остеомиелитами.


Негодны к службе в мирное время, ограниченно годны в военное время освидетельствуемые:

1. С генерализованной формой маргинального периодонтита с частыми обострениями и абсцедированием (периодонтит с глубиной периодонтального кармана 5 мм и более, резорбцией костной ткани лунки зуба на 2/3 длины корня, подвижностью зуба II-III степени).

2. При отсутствии 10 и более зубов на одной челюсти или замещение их съемным протезом; отсутствие 8 коренных зубов на одной челюсти; отсутствие 4 коренных зубов на нижней челюсти и 4 коренных на верхней челюсти с другой стороны или замещение их съемными протезами.

3. С умеренным нарушением дыхательной, обонятельной, жевательной, глотательной, речевой функций, слюноотделения.




К ним относятся:

  • аномалии прикуса II-III степени с разобщением прикуса более 5 мм или с жевательной эффективностью менее 60% по Н.И. Агапову;

  • хронические сиалодениты с частыми обострениями;

  • актиномикоз челюстно-лицевой области с удовлетворительными результатами лечения;

  • хронический остеомиелит челюстей с наличием секвестральных полостей и секвестров.

Негодны к военной службе со снятием с воинского учета освидетельствуемые с врожденными и приобретенными дефектами, деформациями и заболевания органов и тканей челюстно-лицевой области: при значительных нарушениях дыхательной, обонятельной, жевательной, глотательной, речевой функций, слюноотделения.


К таким относятся:

  • дефекты нижней челюсти, не замещенные трансплантантами;

  • врожденные и приобретенные дефекты и деформации челюстно-лицевой области, пороки развития;

  • хронические, часто обостряющиеся (более 3-х раз в год) заболевания челюстей, слюнных желез, височно-челюстных суставов, неподдающийся лечению актиномикоз челюстно-лицевой области;

  • контрактуры и ложные суставы нижней челюсти при отсутствии эффекта от лечения больного, в том числе и хирургического или отказе от него.







ГЛАВА 2.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ


АКТИНОМИКОЗ.


Актиномикоз — инфекционное заболевание, возникающие в результате внедрения в организм актиномицетов (лучистых грибов). Заболевание в 80—85 % случаев поражает челюстно-лицевую область.

Этиология. Возбудители актиномикоза — лучистые грибы. Культура актиномицетов может быть аэробной и анаэробной. В развитии актиномикоза значительную роль играют смешанная инфекция — стрептококки, стафилококки, диплококки и другие кокки, а также анаэробные микробы - бактероиды, анаэробные стрептококки, стафилококки и др.

Патогенез. Актиномикоз возникает в результате аутоинфекции, когда лучистые грибы проникают в ткани челюстно-лицевой области из полости рта (через капюшон над зубом мудрости, десневой карман, гангренозный зуб, разрывы слизистой, через поврежденную кожу, разрезы в полости рта), и формируется специфическая актиномикозная гранулема.

Клинические формы актиномикоза лица, шеи, челюстей и полости рта (классификация Т. Г. Робустовой):

  1. кожная;

  2. подкожная;

  3. подслизистая;

  4. слизистая;

  5. одонтогенная актиномикозная гранулема;

  6. подкожно-межмышечная (глубокая);

  7. актиномикоз лимфатических узлов;

  8. актиномикоз периоста челюсти;

  9. актиномикоз челюстей;

  10. актиномикоз органов полости рта — языка, миндалин, слюнных желез, верхнечелюстной пазухи.


Кожная форма актиномикоза. Жалобы на незначительные боли и уплотнение в области кожи щеки, поднижнечелюстной области и других областей шеи. Отмечается постепенное увеличение и уплотнение очагов.

Повышения температуры тела нет. При осмотре - воспалительная инфильтрация кожи, выявляется один или несколько очагов, прорастающих наружу, истончение кожи, изменение ее цвета от ярко-красного до буро-синего. На коже лица и шеи определяются пустулы, заполненные серозной или гнойной жидкостью, или - бугорки, содержащие грануляционные разрастания.

Подкожная форма характеризуется развитием патологического процесса в подкожной клетчатке, как правило, вблизи одонтогенного очага. Больные предъявляют жалобы на боли и припухлость в щечной, поднижнечелюстной, околоушной, позадичелюстной областях. Возникает в результате предшествующего одонтогенного гнойного заболевания или на фоне поражения патологическим процессом надчелюстных или щечных лимфатических узлов. Определяются боли в очаге поражения и повышение температуры тела в пределах субфебрильной. При осмотре в подкожной клетчатке определяется округлый инфильтрат, вначале плотный и безболезненный. В период распада специфической гранулемы кожа спаивается с подлежащими тканями, становится ярко-розовой до красной, в центре очага появляется участок размягчения.

Подслизистая форма актиномикоза возникает при повреждении целости слизистой оболочки полости рта - попадании инородных тел, травме острыми краями зубов или прикусывании. Развивается без подъема температуры тела. Болевые ощущения в очаге поражения умеренные. В зависимости от локализации боли усиливаются при движении — открывании рта, глотании, разговоре, появляется ощущение неловкости, инородного тела. При пальпации наблюдается округлой формы плотный инфильтрат, спаянный со слизистой. Чаще локализуется в подслизистой основе верхней и нижней губ, щек, в позадимолярной области, крыловидно-нижнечелюстной, подъязыч-ной складке, надминдаликовой ямке.

Актиномикоз слизистой оболочки полости рта. Лучистые грибы проникают через поврежденную и воспаленную слизистую оболочку полости рта. Травмирующие факторы: ости злаков, травинки, рыбные кости. Иногда больной травмирует слизистую оболочку острыми краями зубов. Чаще поражается слизистая оболочка нижней губы и щеки, подъязычной области, нижней и боковой поверхностей языка. Характеризуется медленным течением, не сопровождается повышением температуры тела. Боли в очаге поражения незначительные. При осмотре больного отмечается поверхностно расположенный воспалительный инфильтрат с ярко-красной слизистой оболочкой над ним, наблюдаются распространение очага наружу, истончение слизистой оболочки, образование мелких свищевых ходов, из которых выбухают грануляции.

Одонтогенная актиномикозная гранулема. Различают одонтогенную актиномикозную гранулему кожи, подкожной клетчатки, подслизистой ткани, надкостницы челюсти. При локализации актиномикозной одонтогенной гранулемы в коже и подкожной клетчатке наблюдается тяж по переходной складке, идущий от зуба к очагу в мягких тканях. Одонтогенная гранулема в периосте (надкостнице) челюстей характеризуется медленным бессимптомным течением, отличаясь от подобных проявлений банальной этиологии тем, что очаг под надкостницей интимно связан с пораженным периодонтом. Процесс часто распространяется к слизистой оболочке, при очередном обострении она истончается, образуя свищевой ход.

Подкожно-межмышечная форма актиномикоза развивается в подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, распространяется на кожу, мышцы, челюстные и другие кости лица. Локализуется в поднижнечелюстной, щечной и околоушно-жевательной области, а также поражает ткани височной, подглазничной, скуловой областей, подвисочной и крыловидно-небной ямок, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств и других областей шеи. Больные указывают на появление припухлости вследствие воспалительного отека и последующей инфильтрации мягких тканей. Часто первым симптомом актиномикоза является прогрессирующее ограничение открывания рта. Прорастая в окружающие ткани, лучистые грибы поражают жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, вследствие чего и возникает беспокоящее больного ограничение открывания рта. При осмотре отмечается синюшность кожного покрова над инфильтратом; возникающие в отдельных участках инфильтрата очаги размягчения напоминают формирующиеся небольшие абсцессы. Прорыв истонченного участка кожи ведет к ее перфорации с выделением тягучей гноевидной жидкости, нередко содержащей мелкие беловатые, иногда пигментированные зерна — друзы актиномицетов. Острое начало заболевания или его обострения сопровождаются повышением температуры тела до 38—39°С, болями. После вскрытия актиномикозного очага и опорожнения его острые воспалительные явления стихают. Отмечаются доскообразная плотность периферических отделов инфильтрата, участки размягчения в центре со свищевыми ходами. Кожа над пораженными тканями спаяна, синюшна.

Распространение актиномикозного процесса на кости лицевого скелета проявляется в виде деструктивного поражения, локализующегося преимущественно в нижней челюсти. На рентгенограмме при вторичном деструктивном поражении костей лицевого скелета актиномикозом обнаруживаются внутрикостные абсцессы, гуммы, кортикальные узуры, чередования мелких очагов остеопороза и остеосклероза — мозаичная структура кости.

Актиномикоз лимфатических узлов возникает при одонтогенном, тонзиллогенном, отогенном путях распространения инфекции. Клиническая картина разнообразна. Процесс проявляется в виде актиномикозного лимфангита, абсцедирующего лимфаденита, аденофлегмоны или хронического гиперпластического лимфаденита. При актиномикозе лимфатических узлов процесс локализуется в лицевых, подбородочных, поднижнечелюстных, шейных лимфатических узлах; в них преобладает поражение в виде абсцедирующего или гиперпластического лимфаденита. Клиническая картина абсцедирующего актиномикозного лимфаденита характеризуется жалобами на ограниченный, слегка болезненный, плотный узел или инфильтрат в соответствующей области. Заболевание развивается медленно и вяло, не сопровождается повышением температуры тела. Лимфатический узел увеличен, постепенно спаивается с прилежащими тканями, вокруг него нарастает инфильтрация тканей. При абсцедировании лимфатического узла усиливаются боли, повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляется недомогание. После вскрытия абсцедирующего очага процесс медленно подвергается обратному развитию, но полностью инфильтрат не рассасывается, а остается плотный ограниченный, чаще рубцово-измененный конгломерат.

Актиномикоз периоста челюсти может протекать в виде экссудативного или продуктивного воспаления. Поражается преимущественно надкостница с вестибулярной стороны нижней челюсти. Наблюдаются плотный инфильтрат в преддверии полости рта, сглаженность нижнего свода. Слизистая оболочка над ним красная, иногда с синеватым оттенком. Затем инфильтрат медленно размягчается, отграничивается, при пальпации ткани болез­ненны. Перкуссия зуба безболезненна, он как бы «пружинит». При вскрытии очага не всегда выделяется гной, часто отмечается разрастание грануляций в области утолщенной и частично расплавившейся надкостницы.

Актиномикоз челюстей. При первичном поражении челюстей чаще локализуется на нижней челюсти и весьма редко на верхней челюсти в виде внутрикостного абсцесса или внутрикостной гуммы. При внутрикостном абсцессе больные жалуются на боли в области пораженного отдела кости. При непосредственном соседстве внутрикостного очага с каналом нижней челюсти нарушается чувствительность в области разветвления подбородочного нерва. В дальнейшем боли становятся интенсивными, могут принимать характер невралгических. Появляются отек и инфильтрация прилегающих к кости мягких тканей или периостальное утолщение ее, развивается воспалительная контрактура жевательных мышц. Клиническая картина внутрикостной гуммы характеризуется медленным, спокойным течением, с незначительными болевыми ощущениями в области пораженной кости; сопровождается отдельными обострениями, при которых возникает воспалительная контрактура жевательных мышц. Воспалительные изменения в прилегающих мягких тканях, надкостнице выражены незначительно и появляются только при обострении процесса.

Рентгенологически первичный деструктивный актиномикоз че­люстей характеризуется наличием в кости одной или нескольких слившихся полостей округлой формы, не всегда четко контурированных. При внутрикостной актиномикотической гумме очаг резорбции может быть окружен зоной склероза.

Актиномикоз органов полости рта. Актиномикоз языка возникает после хронической травмы острыми краями зубов, неправильно изготовленными протезами, а также вследствие попадания инородных тел, в том числе заноз растительного происхождения. Клиническая картина актиномикоза языка может протекать в виде диффузного воспалительного процесса, напоминающего флегмону или абсцесс. В таких случаях процесс локализуется в области основания корня, а также боковых отделов языка.

Поражение языка в области спинки или кончика характеризуется наличием безболезненного или малоболезненного узла, который долгое время — от нескольких недель до 1—2 месяцев — может оставаться без изменений, почти не беспокоя больного. В дальнейшем в одних случаях бывает абсцедирование узла, в других — его спаивание со слизистой оболочкой языка и вскрытие наружу с образованием свищей и выбуханием обильных грануляций.

Актиномикоз миндалин. Больные жалуются на чувство неловкости или ощущение инородного тела в глотке. В анамнезе отмечаются отдельные обострения воспалительного процесса. Наблюдается увеличение пораженной миндалины — ее уплотнение до хрящеватой консистенции. Покрывающая миндалину слизистая оболочка мутна и спаяна с подлежащими тканями. Характерно спаивание увеличенной миндалины с дужками, особенно передними.

Актиномикоз слюнных желез может быть первичным и вторичным. Причиной развития актиномикозного процесса в слюнных железах является проникновение инфекции через проток железы при его ранении и попадании в него инородных тел, но в основном оседание инфекции при респираторных, аденовирусных заболеваниях. Нередко первичным очагом развития актиномикоза являются лимфатические узлы, заключенные внутри околоушной слюнной железы, между ее дольками.


Выделяют следующие формы поражения актиномикозом слюнных желез:

1) экссудативный ограниченный и диффузный актиномикоз;

2) продуктивный ограниченный и диффузный актиномикоз;

3) актиномикоз глубоких лимфатических узлов в околоушной железе.



Актиномикоз верхнечелюстной пазухи. Инфекция проникает одонтогенным, реже риногенным путем. Первые проявления болезни чаще неотличимы от острого или обострения хронического гайморита, но заболевание может развиваться исподволь и медленно. Клинически наблюдаются затрудненное носовое дыхание, иногда гнойные выделения из носа. Передняя стенка верхней челюсти утолщена, слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта мутная, инфильтрирована и несколько спаяна с утолщенной надкостницей. При очередном обострении появляются воспалительная припухлость в подглазничной области, отек щечной и скуловой областей. На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха гомогенно затемнена, хорошо выражены стенки полости.

Диагностика актиномикоза. Вялое и длительное течение одонтогенных воспалительных процессов, безуспешность проводимой противовоспалительной терапии всегда настораживают в отношении актиномикоза. Необходимо обследование для выявления или исключения этого заболевания. В отдельных случаях требуются повторные, часто многократные диагностические исследования.

1. Микробиологическое изучение отделяемого: исследование нативного препарата (определение друз и элементов лучистых грибков), цитологическое исследование окрашенных мазков (по Граму, Цильду и Нохту) и выделение патогенной культуры путем посева. Наиболее убедительным для диагноза актиномикоза является выделение анаэробной культуры.

2. Патогистологическое исследование имеет значение для диагностики актиномикоза при клиническом течении процесса, симулирующем опухолевый рост, является основным для подтверждения диагноза.

3. Рентгенологические исследования при первичном и вторичном поражении костей лица актиномикозом.

4. Сиалография - при заболеваниях слюнных желез.

5. Клиническое исследование крови и мочи. При остром течении актиномикоза количество лейкоцитов увеличено до 11,1— 15 109/л, отмечаются нейтрофилез, лимфоцитопения, моноцитопения; СОЭ увеличена до 15—35 мм/ч и выше. Хроническое течение характеризуется лейкопенией, вторичной анемией, сдвигом лейкоцитарной формы вправо за счет лимфоцитов; СОЭ увеличена от 30 до 60 мм/ч.

6. Кожно-аллергическая реакция с актинолизатом и реакции торможения миграции лейкоцитов с различными антигенами: стандартным стрептококковым, стафилококковым, актинолизатом.

Дифференциальный диагноз. Актиномикоз дифференцируют от ряда воспалительных заболеваний: абсцесса, флегмоны, периостита и остеомиелита челюсти, туберкулеза, сифилиса, опухолей и опухолеподобных процессов. Клинической диагностике помогают микробиологические исследования, специфические реакции, серодиагностика. Важную роль в дифференциальной диагностике актиномикоза и опухолей играют морфологические данные.


Лечение должно быть комплексным и включать:

  1. хирургические методы лечения с местным воздействием на раневой процесс;

  2. воздействие на специфический иммунитет;

  3. повышение общей реактивности организма;

  4. воздействие на сопутствующую гнойную инфекцию;

  5. противовоспалительную, десенсибилизирующую, симпто-матическую терапию, лечение общих сопутствующих заболеваний;

  6. физические методы лечения и ЛФК.

Хирургическое лечение актиномикоза заключается:

  • в удалении зубов, явившихся входными воротами актиномикозной инфекции;

  • в хирургической обработке актиномикозных очагов в мягких и костных тканях, удалении участков избыточно новообразованной кости и лимфатических узлов.

Уход за раной после вскрытия актиномикозного очага. Необходимо длительное дренирование, последующее выскабливание грануляций, обработка пораженных тканей 5% настойкой йода, введение порошка йодоформа. При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано депонированное введение антибиотиков, препаратов нитрофуранового ряда, ферментов, бактериофагов, иммунных препаратов.

При актиномикозе, характеризующемся нормергической воспалительной реакцией, проводят актинолизатотерапию или назначают специально подобранные иммуномодуляторы, а также общеукрепляющие стимулирующие средства и в отдельных случаях биологически активные лекарственные препараты.

Терапию актиномикоза с гипергической воспалительной реакцией начинают с детоксикационного, общеукрепляющего и стимулирующего лечения. Актинолизат и другие иммуномодуляторы назначаются строго индивидуально в зависимости от чувствительности тестов РОН и РОЛ. Для того чтобы снять интоксикацию, внутривенно капельно вводят растворы гемодеза, реополиглюкина с добавлением витаминов, кокарбоксилазы. На курс лечения в зависимости от формы актиномикоза — 4—10 вливаний. В комплекс лечения хронической интоксикации при актиномикозе включают поливитамины с микроэлементами, энтеросорбенты (активированный уголь), обильное питье с настоем лекарственных трав, рыбий жир. Такое лечение проводят по 7—10 дней с промежутками 1 нед — 10 дней и повторно — 2—3 курса. После 1—2-го курса назначают по показаниям иммуномодуляторы: Т-активин, тималин, актинолизат, стафилококковый анатоксин, левамизол.

При актиномикозном процессе, протекающем по гиперергичес-кому типу, с выраженной сенсибилизацией к лучистому грибу лечение начинают с общей антибактериальной, ферментативной и комплексной инфузионной терапии, направленной на коррекцию гемодинамики, ликвидацию метаболических нарушений, дезинтоксикацию. Назначают препараты, обладающие десенсибилизирующим, общеукрепляющим и тонизирующим свойствами. В комплексе лечения применяют витамины группы В и С, кокарбоксилазу, АТФ. Проводят симптоматическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний. В этот период хирургическое вмешательство должно быть щадящим, с минимальной травмой тканей. После курса такого лечения (от 2—3 нед до 1—2 мес) на основании соответствующих данных иммунологического исследования назначают курс иммунотерапии актинолизатом или левамизолом. При отсутствии актинолизата подбирают другие иммуномодуляторы (тималин, Т-активин и др.).

Важное место в комплексном лечении занимает стимулирующая терапия: гемотерапия, назначение антигенных стимуляторов и общеукрепляющих средств — поливитаминов, витаминов В6, B12, С, экстракта алоэ, продигиозана, пентоксила, метилурацила, левамизола, Т-активина, тималина. При длительном течении процесса в зависимости от иммунологических данных проводят курсы детоксикационной терапии, приведенной ранее. В случаях присоединения вторичной гноеродной инфекции, обострений процесса и его рас­пространения показано применение антибиотиков.

Лечение больных актиномикозом, особенно химиотерапевтичес-кими препаратами, должно сочетаться с назначением антигистаминных средств, пиразолоновых производных, а также симптоматической терапии.

В общем комплексе лечения больных актиномикозом рекомендуют применять физические методы лечения (УВЧ, ионофорез, фонофорез лекарственных веществ, излучение гелий-неонового лазера, в отдельных случаях парафинотерапию) и ЛФК.

После комплексного лечения актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи выздоровление обычно наступает после одного — двух курсов лечения. При распространенных поражениях тканей лица и челюстей проводят 3—4 и более курсов специфического лечения.

Прогноз при актиномикозе челюстно-лицевой области в большинстве случаев благоприятный.

Профилактика. Санация полости рта и удаление одонтогенных, стоматогенных патологических очагов. Главным в профилактике актиномикоза является повышение общей противоинфекционной защиты организма.


ТУБЕРКУЛЕЗ.


Этиология. Возбудитель — микобактерия туберкулеза.

Патогенез. Источником распространения инфекции чаще является больной туберкулезом человек, реже заболевание развивается зооалиментарным путем через молоко от больных коров. В развитии туберкулеза большое значение имеют иммунитет и устойчивость организма человека к этой инфекции.

Различают первичное и вторичное туберкулезное поражение. Первичное поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области возникает при попадании туберкулезной инфекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении.

Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области возникает при активном туберкулезном процессе, когда первичный аффект находится в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованных формах этого патологического процесса.

Патологическая анатомия. Морфологическая картина туберкулеза заключается в развитии клеточной реакции вокруг скопления микобактерий туберкулеза в виде инфекционной гранулемы — туберкулезного бугорка. Вокруг него отмечается воспалительная реакция. Туберкулезный бугорок распадается с образованием очага казеозного распада.

Клиническая картина. В челюстно-лицевой области выделяют поражение кожи, слизистых оболочек, подслизистой основы, подкожной клетчатки, слюнных желез, челюстей.

Первичное туберкулезное поражение формируется в области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлов. Первичное поражение туберкулезом лимфатических узлов характеризуется появлением единичных или спаянных в пакет лимфатических узлов. Лимфатические узлы плотные, в динамике заболевания еще более уплотняются, доходя до хрящевой или костной консистенции. У отдельных больных наблюдается распад лимфатического узла или узлов с выходом наружу характерного творожистого секрета.


Вторичный туберкулез кожи — скрофулодерма, или колликвационный туберкулез, наблюдается преимущественно у детей и локализуется в коже, подкожный жировой клетчатке. Туберкулезный процесс формируется в непосредственной близости от туберкулезного очага в челюстях или околочелюстных лимфатических узлах, реже — при распространении инфекции от более отдаленных туберкулезных очагов, например при костно-суставном специфическом процессе. Для скрофулодермы характерно развитие инфильтрата в подкожной клетчатке в виде отдельных узлов или их цепочки, а также слившихся гуммозных очагов. Очаги расположены поверхностно, покрыты атрофичной, нередко истонченной кожей. Постепенно процесс распространяется в сторону кожи, инфильтраты спаиваются с ней и очаги вскрываются наружу с образованием единичных свищей или язв, а также их сочетаний. После вскрытия очагов характерен ярко-красный или красно-фиолетовый цвет пораженных тканей. При отделении гноя образуется корка, закрывающая свищи или поверхность язвы. После заживления туберкулезных очагов на коже и в подкожной клетчатке остаются характерные атрофичные рубцы звездчатой формы. Общее состояние при течении скрофулодермы удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы.


Вторичный туберкулезный лимфаденит развивается при туберкулезном процессе в других органах: легких, кишечнике, костях и др. Протекает хронически и сопровождается субфебрильной температурой, общей слабостью, потерей аппетита. У некоторых больных процесс может иметь острое начало, с резким повышением температуры тела, отдельными симптомами интоксикации. Клинически отмечается увеличение лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, иногда бугристую поверхность, четко контурируются, пальпация слабо болезненна, а иногда безболезненна. В одних случаях наблюдается быстрый распад очага, в других — медленное нагноение лимфатического узла с образованием творожистого распада тканей. По выходе содержимого наружу остается свищ или несколько свищей.


Поражение туберкулезом слюнных желез встречается при генерализованной туберкулезной инфекции. Распространяется в слюнную железу гематогенно, лимфогенно или реже контактным путем. Процесс чаще локализуется в околоушной слюнной железе, реже - в поднижнечелюстной. Клинически заболевание характеризуется образованием в одной из долей или во всей железе плотных, безболезненных или слабо болезненных узлов. Вначале кожа над ними не спаяна, в цвете не изменена, а затем спаивается. На месте прорыва истонченного участка кожи образуются свищи или язвенные поверхности. Из протока железы выделение слюны скудное или его нет. При распаде очага и опорожнении его содержимого в выводной проток в слюне появляются хлопьевидные включения. Иногда может наступать паралич мимических мышц с пораженной стороны. При рентгенографии в проекции слюнной железы в цепочке лимфатических узлов обнаруживаются очаги обызвествления. При сиалографии отмечаются смазанность рисунка протоков железы и отдельные полоски, соответствующие образовавшимся кавернам.


Туберкулез челюстей возникает вторично в результате распространения туберкулезных микобактерий гематогенно или лимфогенно из других органов, главным образом из органов дыхания и пищеварения (интраканаликулярный путь), а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки полости рта.


Соответственно этому различают:

а) поражение кости при первичном туберкулезном комплексе;

б) поражение кости при активном туберкулезе легких. Туберкулез челюстей наблюдается чаще при поражении легких. Он характеризуется образованием одиночного очага резорбции кости, нередко с выраженной периостальной реакцией. На верхней челюсти он локализуется в области подглазничного края или скулового отростка, на нижней челюсти — в области ее тела или ветви.

Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, а по мере распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани, появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц. При переходе процесса из глубины кости на прилежащие ткани наблюдаются инфильтрация в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи, изменения ее цвета от красного до синеватого. Образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к самопроизвольному вскрытию с отделением водянистого экссудата и комочков творожистого распада. Характерны множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. Их зондирование позволяет обнаружить очаг в кости, заполненный грануляциями, и иногда небольшие плотные секвестры. Постепенно, медленно такие очаги в кости и мягких тканях полностью или частично рубцуются, оставляя втянутые, атрофичные рубцы; ткань убывает, особенно подкожная клетчатка. Чаще свищи сохраняются несколько лет, причем одни свищи рубцуются, а рядом образуются новые. На рентгенограмме определяется резорбция кости и одиночные внутрикостные очаги. Они имеют четкие границы и иногда содержат мелкие секвестры. При значительной давности заболевания внутрикостный туберкулезный очаг отделен участком склероза от непораженных участков кости.


Диагностика.

  1. Туберкулинодиагностика - позволяет установить присут-ствие туберкулезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используются при различных методиках (пробы Манту, Пирке, Коха).

  2. Рентгенологические методы исследования легких.

  3. Исследование мазков гноя из очагов, отпечатки клеток из язв, выделение культуры для обнаружения микобактерий туберкулеза.

  4. Патогистологическое исследование тканей.

  5. Прививки морским свинкам патогистологического материала от больных (в отдельных случаях).


Дифференциальный диагноз. Первичное и вторичное поражение туберкулезом регионарных лимфатических узлов следует дифференцировать от абсцесса, лимфаденита, хронического остеомиелита челюсти, актиномикоза, сифилиса, а также от злокачественных новообразований. Скрофулодерму дифференцируют от кожной и подкожной форм актиномикоза, распадающейся раковой опухоли. Поражение туберкулезом кости челюстей, лимфатических узлов необходимо дифференцировать от этих же процессов, вызванных гноеродными микробами, а также злокачественных новообразований.

Лечение в специализированном фтизиатрическом лечебном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противотуберкулезного лечения и отграничении местного процесса в полости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, выскабливают из них грануляции, удаляют секвестры, иссекают свищи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий больной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет.

Прогноз при своевременно и правильно проведенном общем противотуберкулезном лечении благоприятный.

Профилактика. Применение современных методов лечения туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных поражений челюстно-лицевой области. Следует проводить лечение кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой оболочки и периодонта, соблюдать гигиену полости рта.


СИФИЛИС.


Сифилис — хроническое инфекционное венерическое заболевание, поражающее все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область.

Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спирохета), в организме человека развивается как факультативный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической системе.

Патогенез. Заражение сифилисом происходит половым путем. Бледная трепонема попадает на слизистую оболочку или кожу, чаще при нарушении их целости. Заражение может также возникнуть внеполовым путем (бытовой сифилис) и внутриутробно от больной сифилисом матери (врожденный сифилис).

Клиническая картина. Болезнь имеет несколько периодов:

  • инкубационный,

  • первичный,

  • вторичный,

  • третичный.


Инкубационный период (от заражения до появления первого клинического симптома - твердого шанкра) длится в среднем 20-40 дней. Возможно как укорочение его (15-7 дней), так и удлинение (3-5 мес.).

Проявления сифилиса в челюстно-лицевой области наблюдаются в первичном, вторичном и третичном периодах болезни. Отдельные изменения отмечаются при врожденном сифилисе.

Первичный период (от появления твердого шанкра до возникновения первого генерализованного высыпания) длится 6-8 недель. Типичны три симптома: твердый шанкр, регионарный лимфаденит и регионарный лимфангит.

Твердый шанкр представляет собой эрозию или язву, возникающую на месте внедрения бледных трепонем. При половом заражении твердый шанкр располагается на половых органах (у мужчин чаще на головке полового члена или крайней плоти, у женщин - на половых губах, шейке матки). Для твердого шанкра характерны следующие признаки: небольшие размеры (до мелкой монеты), правильные округлые или овальные очертания, пологие (блюдцеобразные) края, гладкое синюшно-красное дно со скудным отделяемым, плотно-эластический (хрящевидный) инфильтрат в основании. Неосложненный твердый шанкр безболезнен, не сопровождается явлениями острого воспаления.

Регионарный лимфаденит проявляется специфическими изменениями ближайших к твердому шанкру лимфатических узлов (чаще паховых).

Регионарный лимфангит выявляется не всегда. Его обычно обнаруживают у мужчин (при расположении твердого шанкра на половом члене) в виде плотно-эластичного подвижного безболезненного подкожного тяжа на спинке и у корня полового члена. В конце первичного периода развивается специфический полиаденит (умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов), иногда возникают нерезкие общие явления (субфебрильная температура, общая слабость).

В полости рта характерно появление на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифилом или твердого шанкра. Твердый шанкр в полости рта локализуется на языке, губе в виде язвы или эрозии, на десне в виде полулуния, в области миндалин - в виде односторонний ее гипертрофии. Характерно увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов.

Вторичный период (от первого генерализованного высыпания до появления третичных сифилидов - бугорков или гумм) длится 3-4 года, характеризуется волнообразным течением, обилием и разнообразием клинических симптомов. Могут поражаться все органы и системы, однако основные проявления представлены сыпью на коже и слизистых оболочках (сифилиды вторичного периода). Появление сифилидов обусловлено проникновением в кожу и слизистые оболочки бледных трепонем. Первое генерализованное высыпание, идущее на смену заживающему твердому шанкру, бывает наиболее обильным (вторичный, свежий сифилис), ему сопутствует выраженный полиаденит. Сыпь держится несколько недель (реже 2-3 месяца), затем исчезает на неопределенное время. Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Сыпь при вторичном рецидивном сифилисе менее обильна, склонна к группировке. В первом полугодии ей сопутствует постепенно разрешающийся полиаденит. Сифилиды вторичного периода обычно не сопровождаются субъективными ощущениями.

Во вторичном периоде различают 5 групп сифилидов:

  1. сифилитическая розеола: бледно-розовые округлые нешелушащиеся пятна различной величины, располагающиеся обычно на туловище;

  2. сифилитические папулы: синюшно-красные гладкие округлые узелки различного размера, часто изменяющие свою поверхность в зависимости от локализации - эрозивные на слизистых, омозолелые на ладонях и подошвах, вегетирующие в складках заднего прохода и половых органов - так называемые широкие кондиломы;

  3. сифилитические пустулы: различной величины и глубины гнойнички на плотном основании, превращающиеся в язвы или гнойные корки;

  4. сифилитическая плешивость: быстро развивающееся диффузное или мелкоочаговое поредение волос на голове без воспалительных изменений кожи;

  5. сифилитическая лейкодерма: пятнистая или кружевная гипопигментация кожи шеи.

При поражении слизистой оболочка полости рта определяются пустулезные или розеолезные элементы. Чаще поражаются слизистая губ, щек, мягкого неба, миндалин.

Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде - поражение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней, отличается медленным и вялым течением. Утолщенная надкостница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкостничный гнойник не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвышения.

Третичный период сифилиса начинается чаще всего на 3-4-м году болезни и при отсутствии лечения длится до конца жизни больного. Его проявления отличаются наибольшей тяжестью, приводят к неизгладимому обезображиванию внешности, инвалидизации и часто к смерти. В связи с успехами в диагностике и терапии третичный сифилис в настоящее время встречается редко.



Основные особенности третичного сифилиса:

  • волнообразное течение с нечастыми рецидивами и многолетними латентными состояниями;

  • множественность отграниченных мощных, склонных к распаду гранулем с продолжительными сроками их существования (месяцы, годы);

  • преимущественная локализация поражений на местах травм;

  • малое число бледных трепонем в ткани и в связи с этим не значительная контагиозность третичных сифилидов;

  • высокий уровень инфекционной аллергии при низкой напряженности иммунитета;

  • нередко отрицательные классические серологические реакции на сифилис.

Сифилиды третичного периода представлены двумя элементами - бугорками и узлами (гуммами).

Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразую форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.

Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммозного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и комбинации этих поражений.

Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса характеризуется диффузной, плотной инфильтрацией периоста тела нижней, реже верхней челюсти. Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизистой оболочкой, а в области тела челюстей — с кожей; гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свища или язвы в центре. Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности утолщения, часто валикообразной формы. При поражении надкостницы альвеолярного отростка в процесс могут вовлекаться зубы, они становятся болезненными и подвижными. На рентгенограмме обнаруживаются очаги остеопороза в участках кости, соответствующих расположению гуммы в надкостнице, а также убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры. При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки их ячеек.

Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушение чувствительности в области разветвления подбородочного, под- и надглазничных, носонебного нервов. В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, появляются один или несколько очагов размягчения, гуммозные очаги вскрываются наружу, образуя свищевые ходы. Секвестры образуются не всегда, у отдельных больных они бывают небольшими. Только присоединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению.

При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообщение полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной пазухой.

После распада гуммы в кости происходит постепенное заживление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов.


Врожденный сифилис

При врожденном сифилисе заражение происходит внутриутробно от больной матери. Бледные трепонемы проникают в организм плода из пораженной плаценты через пупочную вену или лимфатические щели пуповины.

Различают ранний (до 4 лет) и поздний (после 4 лет) врожденный сифилис.

Врожденный сифилис грудного возраста проявляется общими дистрофическими и лихорадочными симптомами, висцеральными и костными поражениями (гепатит, нефрит, пневмония, остеохондриты), наличием обильной сыпи на коже и слизистых оболочках, сходной с сифилидами вторичного периода (различные разновидности сифилитических розеол, папул и пустул). Папулы на коже часто имеют эрозивную, мокнущую поверхность. В окружности рта папулы сливаются в сплошные экссудативные бляшки, испещренные глубокими радиальными трещинами (диффузные инфильтрации Гохзингера), и оставляют впоследствии характерные лучистые рубцы на коже губ, шеи и подбородка (радиальные рубцы Робинсона-Фурнье). Эрозивные папулы на слизистой оболочке носа приводят к образованию корок, препятствующих носовому дыханию, поэтому ребенок не может сосать грудь («сифилитический насморк»). Крупные пустулезные высыпания на ладонях, подошвах и других участках конечностей характеризуют сифилитическую пузырчатку.

В метафизарных участках трубчатых костей часто возникают остеохондриты, нередко заканчивающиеся патологическими переломами (псевдопаралич Парро).

Врожденный сифилис раннего детского возраста характеризуется преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и костей. Высыпания менее обильны, локализованы, сходны с таковыми при вторичном рецидивном сифилисе (часто встречаются широкие кондиломы, сифилитическая алопеция).

Поздний врожденный сифилис чаще проявляется в возрасте 5-17лет. Его основные симптомы сходны с проявлениями третичного сифилиса. На коже и слизистых оболочках возникают бугорковые и гуммозные изменения. Однако в отличие от третичного сифилиса при позднем врожденном сифилисе имеется совокупность стойких признаков, являющихся результатом приступов сифилиса в грудном возрасте. Различают безусловные и вероятные признаки позднего врожденного сифилиса.

К безусловным (патогномоничным) признакам позднего врожденного сифилиса относится только «триада Гетчинсона»: гетчинсоновы зубы (бочкообразные верхние средние резцы с выемкой по свободному краю), паренхиматозный кератит и лабиринтная глухота. Они нередко встречаются одновременно.

Вероятные признаки могут встречаться и при других болезнях, поэтому они имеют значение лишь в совокупности диагностических симптомов. Основные среди них: «саблевидные голени», «готическое небо», утолщение грудинного конца ключицы (симптом Авситидийского), радиальные рубцы Робинсона-Фурнье, различают зубные дистрофии (диастема, макро - или микродентия, гипоплазия клыков и др.)


Диагностика

1. Реакция Вассермана и другие серологические реакции.

2. Микробиологическое исследование (нахождение бледной трепонемы в темном поле зрения).

3. Патоморфологическое исследование пораженных тканей.

Лечение сифилиса проводится в специализированном венерологическом стационаре или диспансере.

Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и че-люстей проводится местная терапия (промывание сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2% раствором хлорамина). Каждые 3 дня избыточные грануляции прижигают 10% раствором хромовой кислоты.

При поражении сифилисом костной ткани челюстей целесообразны периодическое исследование электровозбудимости пульпы зубов, по показаниям — трепанация зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических периодонтитов.

При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По показаниям проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо укрепляются.

При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздействующих на микробную флору.

Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса.

Прогноз при своевременной диагностике, правильном лечении и дальнейшем диспансерном наблюдении в основном благоприятный. После излечения и снятия больных с учета дефекты на лице, в полости рта, твердом небе и другой локализации могут быть устранены оперативным путем.

Профилактика. В профилактике сифилиса, кроме ее социального аспекта, имеет значение гигиеническое содержание полости рта, предупреждение трещин и эрозий в ней.


ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ.


ВИЧ-инфекция - инфекционное заболевание, характеризующееся развитием иммунодефицита и последующих оппортунистических инфекций. Поражаются все защитные реакции и нервная регуляция организма человека. ВИЧ-инфекция не является самостоятельным заболеванием, а представ­ляет собой симптомокомплекс.

Первые сведения о СПИДе появились в 1981 г., когда Американский Федеральный Центр по контролю за заболеваниями опубликовал данные об отдельных случаях болезни в основном у гомосексуалистов. Число лиц с ВИЧ-инфекцией и носителей этой инфекции постоянно растет. Чаще всего наблюдается в странах Карибского бассейна, Африке, США.

Этиология. ВИЧ-инфекция вызывается вирусом иммунодефицита человека, который относится к ретровирусам. Вирус поражает в основном белые кровяные клетки (Тх-клетки), моноциты-макрофаги, нервные клетки, играющие важную роль в защите организма от инфекционных агентов. Уничтожая главные защитные клетки организма человека, он способствует развитию иммунодефицита и различных патологических процессов: инфекций, злокачественных новообразований и т. д.

Патогенез. Распространение ВИЧ-инфекции:

  • половым путем. Большое значение при этом имеют гомосексуальные и гетеросексуальные контакты;

  • передача ВИЧ-инфекции ребенку от инфицированной матери (например, при грудном вскармливании);

  • при внутривенном введении инфицированной крови. Этим объясняется также распространение ВИЧ-инфекции среди наркоманов из-за нарушений стерилизации шприцев.

Продолжительность периода от инфицирования до появления клинических симптомов может варьировать от нескольких недель до 6 мес. и даже 4—5 лет. После ВИЧ-инфекции в организме человека образуются антитела. В одних случаях они могут нейтрализовать вирус, в других — нет. Вирус находится в крови, моче, сперме, слюне и др. Попав в организм, вирус не всегда вызывает ВИЧ-инфекцию. У вирусоносителей могут развиваться симптомы болезни или появляются малые симптомы (заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией).

Клиническая картина.

В. И. Покровским, выделены 4 стадии ВИЧ-инфекции:

I стадия инкубации, от момента заражения до клинических проявлений и выработки антител;

II стадия первичных проявлений — в виде острой инфекции, бессимптомной инфекции, генерализованной лимфадено-патии;

III стадия вторичных проявлений;

IV терминальная фаза.

Симптомы ВИЧ-инфекции в полости рта:

1. Лимфаденопатия в области головы и шеи (встречается у 50% больных СПИДом). Лимфаденопатия проявляется увеличением всех лимфатических узлов, в том числе лицевых и шейных. Не удается обнаружить источник их увеличения на лице и в полости рта. Дифференцировать следует от сифилиса, туберкулеза, инфекционного мононуклеоза.

2. Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта Оральный кандидоз чаще обнаруживается вместе с аналогичным проявлением в желудочно-кишечном тракте. Кандидамикоз полости рта может проявляться в виде язвенно-пленчатого кандидамикоза, эритематоза, гистоплазмоза. Следует дифференцировать характерные грибковые поражения в полости рта от аналогичных, возникающих при антибиотикотерапии. Для ВИЧ-инфекции характерен «беспри-чинный» кандидоз.

3. Признаки бактериальных инфекций в полости рта в виде некротического гингивита, генерализованного периодонтита.

4. Вирусные инфекции в полости рта как оппортунистическая инфекция проявляются в виде герпетического стоматита, волосяной лейкоплакии, орального лишая, оральной кондиломы, цитомега-ловирусных высыпаний и ксеростомии, рецидивирующих афтозных язв, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, а также увеличения всех слюнных желез.

5. Неопластические заболевания проявляются в виде прогрессивной многоочаговой лейкоэнцефалопатии (саркома Капоши) и плоскоклеточного рака полости рта.

6. «Волосатая» лейкоплакия с образованием по краям языка вертикальных уплотнений беловатого цвета.

7. Опухоли и другие заболевания слюнных желез, паралич мышц языка, синдром Стивенсона-Джонсона.

8. Остроконечные кандиломы слизистой оболочки полости рта.

9. Петехии на слизистой оболочке полости рта.

10. «Географический язык».

11. Эксфолиативный хейлит.
12. Другие поражения слизистой полости рта невыясненной этиологии.

Диагноз. Выявление стоматологом симптомов ВИЧ-инфекции в полости рта позволяет поставить предварительный диагноз, принять меры предосторожности и направить пациента для обследования, а также поставить на диспансерный учет в стоматологической клинике. Серодиагностика и выявление ВИЧ-инфекции производятся в специализированном учреждении (Центр профилактики ВИЧ-инфекции). Обязательному обследованию подлежат следующие группы: лица, имевшие половые контакты с больными СПИД или с серопозитивными, наркоманы, гомо - и бисексуалисты, больные вензаболеваниями, лица с беспорядочными половыми связями, лица, находившиеся за рубежом более 1 мес., доноры, беременные, реципиенты препаратов крови, военнослужащие, лица, находящиеся в местах лишения свободы, по клиническим показаниям, бытовые и медицин. контакты с больными СПИД или с серопозитивным, иностранные граждане прибывшие в РБ на срок более 3 месяцев.

Лечение зависит от результатов обследования и направлено на стимулирование иммунной системы, терапию системных заболеваний и опухолей. Поддерживающее лечение больных ВИЧ-инфекцией позволяет продлить им жизнь; при манифестных проявлениях у ВИЧ-инфицированных — добиться их излечения. Стоматологическое лечение является симптоматическим.

Профилактика внутрибольничного распространения и заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией организовывается в соответствии с приказом МЗ РБ № 351 от 16.12.1998 г. Каждый обратившийся за медицинской помощью должен рассматриваться как потенциальный носитель вируса ммунодефицита человека. В стоматологических учреждениях мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции имеют решающее значение.

При проведении манипуляций в полости рта врач-стоматолог должен использовать следующие индивидуальные средства защиты: хирургический халат, маска, защитные очки или экран, непромокаемый фартук, нарукавники, перчатки. Все материалы и инструменты после операции должны быть помещены в металлический бикс и уничтожены.

Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, бектериальными и вирусными инфекциями отстраняются на время заболевания от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними. При нарушении целостности кожных покровов во время стоматологического приема, медицинский работник должен снять перчатки рабочей поверхностью внутрь, выдавить кровь из раны. Поврежденное место необходимо обработать 70% спиртом, 5% настойкой йода, 3% перекисью водорода; руки вымыть под проточной водой с мылом, а затем протереть 70% спиртом. На рану необходимо наложить пластырь, надеть напальчники; при необходимости продолжить работу - надеть новые перчатки.

Регистрация аварий и наблюдение за пострадавшими. Аварийные ситуации, связанные с попаданием большого количества крови или другого биологического материала на обширную раневую поверхность или слизистую подлежат регистрации. В журнал учета аварий записываются следующие данные: фамилия, имя, отчество пострадавшего работника; дата и время аварии; вид работы, выполняемой во время аварии; описание характера аварии; описание источника возможного заражения и его обследования на ВИЧ. В случае выявления у медработника ВИЧ-инфекции на основе этих и других данных будет решаться, является ли заражение профессиональным. Первое обследование проводится непосредственно после аварии, его результаты являются строго конфиденциальными. Положительный результат будет свидетельствовать о том, что работник инфицирован и авария не является причиной профессионального заражения. Если результат отрицательный, повторное обследование проводится через 6 месяцев. Об аварии и проведенных в связи с этим мероприятиях немедленно сообщают руководителю учреждения и председателю комиссии по внутрибольничным инфекциям для получения азидотимидина.

ГЛАВА 3.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ


Выделяют три пары больших и много малых слюнных желез. К большим слюнным железам относятся:

  • околоушная;

  • поднижнечелюстная;

  • подъязычная.


Околоушная железа — самая крупная. Она относится к серозным, расположена в позадичелюстной ямке, кнутри распространяется в окологлоточное пространство, снаружи покрывает наружную поверхность собственно жевательной мышцы. В области слизистой щеки она открывается сосочком околоушного протока на уровне моляров верхней челюсти. Железа покрыта околоушно-жевательной фасцией с отрогами в железу. В толще железы находится 6—8 лимфатических узлов, играющих роль в развитии воспаления.

Через околоушную железу проходят внутренняя и наружная сонные артерии, зачелюстная и внутренняя яремная вены, ствол лицевого нерва, который в толще железы делится на 5 конечных ветвей, иннервируя мимическую мускулатуру. Парасимпатическая иннервация осуществляется ушно-височным нервом, симпатическая — ветвями, идущими из верхнего шейного симпатического узла в области наружной сонной артерии.


Поднижнечелюстная слюнная железа является смешанной, серозно-слизистой. Она располагается в поднижнечелюстном треугольнике, ограничена передним и задним брюшками двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцей и кожей. Поднижнечелюстной проток, огибая задний край челюстно-подъязычной мышцы, проникает в подъязычную область, где открывается на вершине слюнного сосочка. Железа не содержит лимфатических узлов. Иннервируется ветвями вегетативного подчелюстного узла и язычного нерва. Кровоснабжается ветвями лицевой, язычной и подподбородочной артерий.


Подъязычная слюнная железа — смешанная. Располагается на дне полости рта в подъязычной области между внутренней поверхностью нижней челюсти и боковой стенкой языка. Редко имеет нижний отросток, который проникает через челюстно-подъязычную мышцу в поднижнечелюстную область, образуя с поднижнече- железой единый комплекс. Тесно прилежит к поднижнечелюстному протоку и обычно открывается на уровне его устья, реже — самостоятельно. На уровне второго—третьего моляра латерально от ее задней части располагается язычный нерв, который перекрещивается поднижнечелюстным протоком.


Малые слюнные железы — губные, щечные, язычные, небные и резцовые — располагаются в соответствующих участках подслизистого слоя. На долю их секрета приходится 31 %. На нижней губе количество таких желез в 1,5 раза больше, чем на верхней. Малые слюнные железы усиленно функционируют при выраженном раздражении, что свидетельствует об их резервной функции.

Слюнные железы выделяют в полость рта секрет, называемый слюной (за сутки от 0,5 до 1,5 л).


Функции слюнных желез

1. Пищеварительная функция. Формирование пищевого комка за счет содержания амилазы, гиалуронидазы, липазы, эстеразы, ДНКазы, РНКазы и других ферментов, расщепляющих углеводы, белки, жиры и нуклеиновые кислоты.

2. Защитно-трофическая функция (смыв остатков пищи, формирование барьера из муцина и антител типа А, поддержание рН ротовой полости, протективное действие на эмаль зубов, местный неспецифический гуморальный и клеточный иммунитет, разрушение вирусов за счет ферментативных систем).

3. Инкреторная и регуляторная функции связана с синтезом гормоноподобных веществ.

В секрете слюнных желех определяется апоэритеин (влияет на рост зубов и увеличивает количество гликогена в печени), фактор роста нервов, паротин (стимулирует рост и развитие зубов и скелета человека, нормализует белковый и минеральный обмен в костных структурах, влияет на генез тромбоцитов и лейкоцитов, метаболизм инсулина), инсулиноподобный белок, эпидермальный фактор роста эпителия, фактор летальности.

4. Наличие взаимодействия деятельности слюнных желез, сердечно-сосудистой и репродуктивной систем.


Диагностика заболеваний слюнных желез

Общие методы исследования

Опрос, осмотр, пальпация, исследование крови и мочи проводятся всем пациентам по общепринятым методикам. В зависимости от полученных результатов пациенты могут направляться на обследование в специализированные лечебные учреждения. Обычно показанием для этого являются данные, указывающие на вероятное наличие у больного таких заболеваний, как сахарный диабет, болезни щитовидной и половых желез, заболевания соединительной ткани, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, нервные, психические болезни и др., которые могут являться причиной заболеваний слюнных желез или усугублять их течение.


Частные методы исследования слюнных желез

Частные методы исследования проводят пациентам для выявления различных заболеваний слюнных желез и установления окончательного диагноза. Нередко окончательный диагноз возможен лишь при использовании специальных лучевых и других методов исследования.


К частным методам исследования слюнных желез относятся:

  • зондирование протоков слюнных желез;

  • обзорная рентгенография слюнных желез;

  • сиалометрия;

  • цитологическое исследование секрета слюнных желез;

  • сиалография.

Зондирование протоков слюнных желез

Зондирование протоков слюнных желез проводят при подозрении на наличие атрезии, стриктуры или слюнного камня в околоушном или поднижнечелюстном протоке. При зондировании следует соблюдать определенную осторожность в связи с возможностью проталкивания конкремента в более глубокие отделы или перфорации выводного протока.

Обзорная рентгенография слюнных желез

Проведение обзорной рентгенографии слюнных желез показано при подозрении на наличие инородного тела или слюнного камня. Однако при недостаточной минерализации конкремент может с помощью обзорной рентгенографии не выявляться («рентгенонегативные» слюнные камни). В таких случаях при наличии типичных для слюннокаменной болезни симптомов необходимо проведение других способов визуализации: сиалографии, сонографии или компьютерной томографии.


В зависимости от предполагаемого расположения конремента, применяются различные рентгенологические укладки:

  • рентгенография области нижней челюсти в боковой и прямой проекциях при локализации камня в паренхиме околоушной слюнной железы или околоушном протоке;

  • контактная рентгенография щечной области при локализации камня в околоушном протоке;

  • рентгенография области нижней челюсти в боковой проекции при локализации конкремента в паренхиме поднижнечелюстной слюнной железы или поднижнечелюстном протоке;

  • внутриротовая рентгенография дна полости рта при нахождении конкремента в поднижнечелюстном протоке;

  • рентгенография дна полости рта по Коваленко при нахождении конкремента в дистальном отделе поднижнечелюстного протока или в верхнем полюсе поднижнечелюстной слюнной железы.


Сиалометрия.

Сиалометрия применяется для оценки функциональной способности больших или малых слюнных желез.

Существуют различные методики раздельного получения слюны из протоков околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез. Для сбора слюны применяют капсулы Лешли - Ющенко - Красногорского, специальные металлические канюли, ватные шарики. Можно также пользоваться полиэтиленовыми катетерами, которые позволяют осуществить полную обтурацию протока и в силу своей гибкости исключают его перфорацию. Полиэтиленовый катетер удерживается в протоке на протяжении всего исследования и не требует дополнительной фиксации.

У практически здоровых людей количество слюны, выделяющейся за 20 минут из околоушных слюнных желез, составляет 0,9-5,1 мл (чаще 1,1-2,5 мл), из поднижнечелюстных слюнных желез - 0,9-6,8 (чаще 1,0-3,0 мл). В норме слюна человека прозрачная, жидкая, не содержит включений.

Секрецию малых слюнных желез оценивают с помощью полосок фильтровальной бумаги определенной массы, которые взвешивают после исследования (Яковлева В.И., 1980). Более простым методом исследования функционального состояния малых слюнных желез является метод подсчета функционирующих слюнных желез на слизистой оболочке нижней губы, окрашенной метиленовым синим, в пределах рамки 2х2 см. После стимуляции секреции 1% раствором пилокарпина гидрохлорида в норме на нижней губе появляется секрет в виде капель, соответствующих 210,9 функционирующих малых слюнных желез.

Цитологическое исследование секрета слюнных желез

Цитологическое исследование секрета слюнных желез позволяет выявить острый или хронический сиаладенит, а также клинически скрыто-протекающий сиаладенит, оценить активность воспалительного процесса посредством обнаружения в поле зрения препарата клеток воспалительного ряда.


Сиалография

Сиалография - рентгенография слюнных желез искусственным контрастированием их выводных протоков. Сиалография является одним из наиболее информативных методов диагностики заболеваний слюнных желез.

Контрастные вещества подразделяются на масляные (иодолипол, липйодол, йодипин, йодэтиол и др.) и водорастворимые (60% и 76% растворы урографина, верографина и др.)

Положение пациента в стоматологическом кресле при контрастировании околоушных слюнных желез с несколько запрокинутой головой, при исследовании поднижнечелюстных слюнных желез - с опущенным подбородком. Слизистую оболочку высушивают и, ориентируясь на вытекающий слюнной секрет, определяют устье выводного протока. В расширенное с помощью конического зонда устье протока вводят канюлю (затупленная и изогнутая инъекционная игла или канюля с напайкой на конце в виде оливы) или полиэтиленовый катетер (стандартный анестезиологический катетер диаметром 0,6-1,0 мм, конец которого вытянут над пламенем) на глубину до 1 см. Правильность обтурации подтверждает вытекание из канюли (катетера) секрета слюнной железы. Контрастное вещество вводят в слюнную железу с помощью шприца, подсоединенного к катетеру или канюле. При использовании масляных контрастных препаратов необходимо убрать излишки вытекающего в полость рта препарата с помощью марлевых тампонов. После отсоединения шприца канюлю иглы закрывают с помощью обтуратора. Если канюля извлекается - необходимо закрыть устье зондом-обтуратором. Контрастирование слюнных желез с помощью водорастворимых препаратов желательно проводить в рентгеновском кабинете непосредственно перед исследованием. Количество вводимого в слюнную железу контрастного препарата зависит от характера патологических изменений. Ромачева И.Ф. и соавт. (1987) рекомендуют заполнять слюнную железу до появления легкой болезненности. Для заполне-ния протоков неизмененной околоушной слюнной железы требуется 1-2 мл (в среднем 1,32 мл) поднижнечелюстной слюнной железы - 0,5-1,5 мл (в среднем 0,89 мл) контрастного вещества.

Описание сиалограмм при исследовании паренхимы слюнных желез производят по следующей схеме:

  • качество изображения (хорошее; нечеткое, но равномерное; нечеткое и неравномерное);

  • наличие дефекта заполнения;

  • наличие полостей от 0,1 до 0,5 см и диаметром более 0,5 см;

  • четкость контуров полостей (четкие; нечеткие).


При исследовании протоков слюнных желез определяют:

  • сужение протоков 1-5 порядков (равномерное, неравномерное);

  • расширение протоков 1-5 порядков (равномерное; неравномерное);

  • расширение основного протока (равномерное; неравно-мерное);

  • смещение протоков;

  • прерывистость протоков;

  • четкость контуров протоков (четкие; нечеткие).


Специальные методы исследования слюнных желез

Специальные методы исследования используют для уточнения диагноза и изучения функционального состояния слюнных желез.



К специальным методам исследования слюнных желез относятся:

  • динамическая и статическая сиалосцинтиграфия;

  • сиалосонография;

  • компьютерная сиалотомография;

  • дигитальная субтракционная сиалография;

  • биопсия малых слюнных желез.

Динамическая сиалосцинтиграфия.

В основе динамической сиалосцинтиграфии лежит способность паренхимы слюнных желез к избирательному накоплению определенного радиофармацевтического препарата. Для слюнных желез этим препаратом является Технеций - 99 мТс-пертехнетат с периодом полураспада 24 часа. С помощью количественных параметров динамической сиалосцинтиграфии можно выявить начальные функциональные нарушения слюнных желез, с помощью визуальной оценки кривой «активность - время» возможна дифференциальная диагностика их заболеваний.


Статическая сиалосцинтиграфия

Статическая сиалосцинтиграфия выполняется после динамической сиалосцинтиграфии в прямой и боковых проекциях. Анализ состояния слюнных желез проводится визуально на экране монитора или в распечатанном виде. В норме слюнные железы визуализируются симметричными образованиями с нечеткими контурами и однородной радиоактивностью. Статическая сиалосцинтиграфия позволяет визуализировать функционирующую паренхиму, однако, ее диагностическая эффективность при многих хронических заболеваниях слюнных желез невысокая.


Сиалосонография

(ультразвуковое исследование слюнных желез)

Сиалосонография является методом изучения структурных изменений больших слюнных желез. Основными достоинствами метода являются высокая информативность, неинвазивность и биологическая безвредность. Сиалосонография является одним из самых чувствительных методов диагностики опухолей слюнных желез независимо от их размера и локализации.


Компьютерная сиалотомография

Компьютерная сиалотомография является методом изучения структурных изменений больших слюнных желез и одним из самых чувствительных методов диагностики опухолей. Компьютерная сиалотомография позволяет определить локализацию поражения с учетом топографической анатомии и оценить степень вовлеченности в процесс окружающих тканей.



Для исследования слюнных желез можно использовать несколько методик компьютерной томографии:

  1. Компьютерная томография без искусственного контрасти-рования.

  2. Компьютерная томография с одновременным контрастированием выводных протоков исследуемых слюнных желез.

3. Компьютерная томография с усилением изображения паренхимы слюнных желез путем внутривенного введения контрастного вещества.

Для изучения реального изображения слюнных желез мы рекомендуем использовать методику компьютерной томографии без искусственного контрастирования.


Дигитальная субтракционная сиалография

Сиалография, проводимая на цифровых рентгеновских аппаратах по дигитальной субтракционной методике, имеет много преимуществ по сравнению с традиционными видами контрастной рентгенографии слюнных желез. Дигитальная субтракционная сиалография позволяет исследовать не только структурное состояние, но и оценить функциональные изменения слюнных желез. Цифровая обработка исследуемого изображения и возможность вычитания (субтракции) фона дает возможность изолированно изучать состояние выводных протоков и паренхимы вне изображения костей черепа.


Классификация заболеваний слюнных желез:

  • Воспалительные заболевания (неспецифические и специфические).

  • Системные заболевания.

  • Слюннокаменная болезнь.

  • Опухоли и опухолевидные новообразования.

  • Повреждения слюнных желез.


ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ


Острые сиалоадениты

Острый вирусный сиаладенит:

  • вызванный вирусом эпидемического паротита;

  • вызванный вирусом гриппа;

  • вызванный другими видами вируса (цитомегалии, герпеса, Коксаки и др.).

Острый бактериальный сиаладенит:

  • возникший при общих острых инфекционных заболеваниях;

  • возникший в послеоперационном периоде;

  • возникший при кахексии, сердечно-сосудистой недостаточности и других общих хронических заболеваниях, нарушающих трофику тканей;

  • лимфогенный (паротит Герценберга);

  • контактный (при флегмоне в прилежащих к железе областях);

  • при попадании инородного тела в протоки слюнных желез (исключая слюнные камни).


Хронические воспалительные заболевания

Неспецифические:

  • интерстициальный,

  • паренхиматозный,

  • сиалодохит,

    • А - стадия ремиссии,

    • Б - стадия обострения.


Специфические:

  • актиномикоз слюнных желез,

  • туберкулез слюнных желез,

  • сифилис слюнных желез.


Сиалоадениты калькулезные (слюннокаменная болезнь)

  • в стадии ремиссии,

  • в стадии обострения.


Сиалозы - реактивно-дистрофические заболевания слюнных желез.


Эпидемический паротит.

Эпидемический паротит — острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся парамиксовирусом.

Характеризуется воспалением больших слюнных желез.


Выделяют:

  • типичную клиническую форму, при которой поражаются околоушные железы (поражение поднижнечелюстной - в 10%, подъязычной - 4,9%.);

  • атипичную клиническую форму, при которой околоушные железы в процесс не вовле­каются.

Поражается также другие железистые органы: половые, молочные, поджелудочные железы, а также нервная система.

Чаще болеют дети 7 - 10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины.

Путь заражения - капельно-воздушный. Из организма вирус выделяется со слюной.

Инкубационный период - 2—3 нед.

Продромальный период - 2 - 4 дня.


В зависимости от тяжести заболевания выделяют:

  • легкую форму течения,

  • средней тяжести,

  • тяжелую.

Легкая форма эпидемического паротита.

  • температура тела повышается незначительно;

  • недомогание выражено слабо;

  • припухание околоушных желез почти безболезненно;

  • из протоков в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна;

  • нередко поражается лишь одна околоушная железа;

  • припухлость и боль исчезают в течение 1 недели.


Средняя степень тяжести эпидемического паротита.

  • Короткий продромальный период (2—3 дня): недомогание, плохой аппетит, познабливание, головная боль, болезненность в области шеи, суставов и мышц конечностей.

  • Выраженные симптомы интоксикации (озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах).

  • Повышение температуры до 39 градусов.

  • Припухлость обеих околоушных, а иногда и других крупных слюнных желез.

  • Сухость полости рта, уменьшение количества выделяемой слюны.

  • Длительность острого периода 3—4 дня.


Тяжелая форма течения.

  • Выраженные признаки интоксикации: слабость, миалгия, снижение артериального давления, артралгия.

  • Повышение температуры выше 39 градусов.

  • Поражение обеих околоушных слюнных желез, а также подчелюстной и подъязычной, развитие коллатерального отека.

  • Сухость в полости рта, воспалительные изменения в области выводного протока, зияние его устья в виде черной точки (симптом Мурсона).

  • Длительность острого периода 5-6 дней.

  • Частое развитие осложнений. Развитие симптомов панкреатита, мастита, орхита, поражения нервной системы.


Диагностика эпидемического паротита.

1. Данные анамнеза: возможность контакта с больным эпидемическим паротитом, наличие ранее перенесенного эпидемического паротита.

2. Наличие симптомов интоксикации.

3. Состояние слюнных желез:

  • отсутствие гиперемии кожи над железой,

  • увеличение и слабая болезненность слюнных желез, тестоватая консистенция,

  • наличие болевых точек Филатова: кпереди мочки уха, в области верхушки сосцевидного отростка, в области вырезки нижней челюсти,

  • сухость в полости рта, незначительное выделение прозрачной слюны или ее отсутствие.


Данные лабораторных показателей:

  • в крови: лейкопения, лимфо- и моноцитоз, нормальная СОЭ,

  • увеличение амилазы крови и диастазы мочи (64-128 ЕД и выше),

  • реакция связывания комплемента, реакция торможения гемаглютинации, кожная аллергическая реакция,

  • выделение вируса эпидемического паротита.


Осложнения эпидемического паротита

  1. Орхит - воспаление яичка. Исход чаще благоприятный, но иногда наступает атрофия яичка (чаще односторонняя).

  2. Мастит, который сопровождается припуханием и болезненностью молочной железы. Наблюдается не только у женщин, но также у девочек и у мужчин.

  3. Поражение нервной системы (менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов). Поражаются зрительный, глазодвигательный, отводящий, лицевой и преддверно-улитковый нервы. Иногда поражение нервной системы сопровождается психическими расстройствами.

  4. Поражение поджелудочной железы. В большинстве случаев это осложнение протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением. Однако возможен переход панкреатита в хроническую стадию.

  5. Поражение почек при паротите носит доброкачественный характер и не переходит в хроническую стадию. Сопровождается появлением в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров.


Профилактика эпидемического паротита.

После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

    • Иммунизация противопаротидной вакциной в возрасте 3-7 лет.

    • Изоляция больных детей на 9-10 дней от начала заболевания.

    • Детей, бывших в контакте с заболевшим, необходимо разобщить со здоровыми детьми с 11 по 21 день от начала контакта с больным ребенком.

    • Проведение влажной дезинфекции помещения и ве­щей больного, кипячение столовой посуды, проветрива­ние помещения.


Лечение

  • При легкой форме течения - домашнее лечение.

  • При тяжелых формах и развитии осложнений - лечение в инфекционной больнице с привлечением специалистов необходимого профиля.


Основные направления лечения: симптоматическое и общеукрепляющее:

  • Постельный режим на период повышения температуры,

т. е. на протяжении 7—10 дней.

  • Уход за полостью рта (полоскание, ирригация, чистка зубов).

  • Слюногонная диета: обильное кислое питье, поливитамины, сухари.

  • Физиотерапевтическое лечение: тепловые процедуры на область околоушных (по показаниям и поднижнечелюстных) желез: согревающие компрессы, мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ, УФО).

  • Антибиотикотерапия при присоединении бактериальной инфекции в области железы.

  • Иммунотерапия: адаптогены, в тяжелых случаях - пассивная иммунизация (гамма-глобулин).


Острый бактериальный (неэпидемический) сиалоаденит.

Местные причины развития острого сиалоаденита:

  • Травма железы.

  • Попадение в проток инородного тела.

  • Воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта (стоматиты).

  • Распространение процесса от лимфатических узлов, располагающихся под капсулой железы.


Общие причины развития острого сиалоаденита:

  • Тяжелые инфекционные заболевания (тиф, корь, грипп), сопровождающиеся высокой температурой тела и сильной интоксикацией.

  • Онкологические заболевания, сопровождающиеся резким падением иммунитета, кахексией, обезвоживанием.

  • Операции на брюшной полости и репродуктивной системе.

  • Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, кахексия, тяжелые формы диабета.

В основе заболевания лежит угнетение секреции и развитие инфицирования железы дуктогенным путем.

По характеру воспаления в железе выделяют:

  • серозную форму,

  • гнойную форму,

  • гангренозную или гнойно-некротическую форму.


Серозная форма бактериального сиалоаденита

  • Чаще поражается одна околоушная слюнная железа.

  • Острое начало заболевания (повышение температуры тела, боль в околоушной области, сухость в полости рта).

  • Кожа над железой отечна, но в цвете не изменена, пальпация болезненна.

  • Устье протока зияет, гиперемия слизистой в области протока.

  • При массаже железы - небольшое количество густой, вязкой и мутной слюны.


Гнойная форма бактериального сиалоаденита.

  • Ухудшение общего состояния.

  • Резкая болезненность в области железы, иррадиация боли в ухо, висок, глаз.

  • Сухость в полости рта, снижение слуха, шум в ушах.

  • Кожа в области железы отечна, гиперемирована, лоснится, в складку не собирается.

  • Открывание рта ограничено.

  • При массаже железы из протока выделяется гнойное отделяемое.


Гнойно-некротическая (гангренозная) форма

  • Повышение температуры до 40-41 градусов, тяжелое общее состояние.

  • Местная клиника флегмоны околоушно-жевательной области (отек, инфильтрация, флюктуация, гиперемия).

  • Болезненно открывание рта и глотание, изо рта - гнилостный запах.

  • При массаже железы отделяемого получить не удается.


Осложнения гнойно-некротического паротита

  • Развитие отита, так как истончена капсула железы в области наружного слухового прохода.

  • Проникновение гноя в окологлоточное пространство, и опасность дальнейшего его распространения по сосудисто-нервному пучку шеи в средостение. Причина - тонкий внутренний листок капсулы околоушной железы, расположенный на границе с окологлоточным пространством.

  • Парез мимических мышц за счет сдавления инфильтратом лицевого нерва.

  • Воспаление височно-нижнечелюстного сустава, развитие тромбофлебита вен лица, тромбоза внутричерепных венозных синусов, сепсиса.


Лечение

1. Консервативное лечение

Антибиотикотерапия, дезинтоксикационные средства, антигистаминные препаратов, лечение заболевания, на фоне которого развился паротит.

  • Ингибиторы протеолитических ферментов. Назначают внутривенно капельно контрикал в до­зах 20000—50000 ЕД в 1 сут, трасилол — 25 000— 100000 ЕД в 1 сут.

  • Фурациллин-новокаиновые блокады путем введения 20 мл раствора под кожу над железой.

  • Промывание железы через выводной проток, легкий массаж железы, слюногонная диета.

  • Компрессы, физиотерапевтическое лечение.


2. Оперативное лечение.

Разрезы:

  • параллельно ходу ветвей лицевого нерва;

  • по Г. П. Ковтуновичу (1953).

Обязательное условие - ревизия глубокой доли железы.


Прогноз.

Часто неблагоприятный, так как развитие этого патологического процесса является плохим прогностическим признаком. Летальный исход, обусловленный взаимным отягощением течения гнойно-некротического паротита и основного заболевания, на фоне которого он развился, наблюдается часто и составляет 53,9% случаев.

Предупреждение возникновения гнойно-некротического паротита у тяжелобольных в инфекционных и хирургических клиниках:

  • Санация полости рта перед плановыми хирургическими мероприятиями.

  • Тщательный уход за полостью рта в послеоперационный период (орошение полости рта 0,5—1 % раствором натрия гидрокарбоната и обработка слизистой оболочки 0,5—1 % раствором лимонной кислоты).

  • Слюногонная диета.


Хронические сиалоадениты.


Хронический паренхиматозный сиалоаденит - воспаление паренхимы железы.

Хронический интерстициальный сиалоаденит - воспаление стромы железы.

Хронический сиалодохит - воспаление выводных протоков.

Различают периоды ремиссии и обострения процесса.

В зависимости от степени тяжести выраженности патологических симптомов различают начальную, клинически выраженную, позднюю стадии заболевания.





Хронический паренхиматозный сиалоаденит


Первично- хроническое воспаление чаще околоушной слюнной железы, характерные черты которого - рецидивирующее течение с прогрессирующим снижением слюноотделения.


Этиология - неизвестна.

Предполагается:

  • Наличие врожденных пороков развития протоков слюнной железы, а именно их кистоподобные расширения.

  • Развитие ателектазов после перенесенного эпидемического паротита.

  • Нарушение тонуса выводных протоков.

  • Травма железы.


Клиника.

В период обострения:

  • Жалобы на припухлость и боли на стороне поражения железы.

  • Общие признаки воспаления.

  • Данные показателей крови: лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

  • Железа плотная, болезненная при пальпации, кожа над ней гиперемирована, мочка уха оттопырена.

  • Устье выводного протока расширено, слизистая вокруг него отечна, гиперемирована.


В стадии ремиссии.

Начальная стадия заболевания.

  • Паротит диагностируется случайно или при обострении процесса.

  • Общие реакции организма отсутствуют.

  • Железа не пальпируется, кожа над ней не изменена, свободно собирается в складку.

  • При массаже железы прозрачная слюна.

  • На рентгенограмме - единичные мелкие полости, прерывистость контуров некоторых протоков.


Клинически выраженная стадия.

  • Общие реакции организма выражены незначительно или отсутствуют.

  • Беспокоит чувство тяжести в области железы, солоноватый привкус во рту.

  • Железа незначительно увеличена, кожа над ней не изменена, свободно собирается в складку.

  • При массаже железы можно получить мутную слюну с солоноватым привкусом.

  • На рентгенограмме большое количество полостей, протоки III, IV, V порядков не определяются или прерывисты.


Поздняя стадия заболевания

  • Жалобы на припухлость в области пораженной железы, чувство тяжести, соленый привкус в полости рта, сухость.

  • Железа увеличена, бугриста, кожа над ней истончена.

  • При массаже железы можно получить мутную слюну с примесью гноя.

  • Рентгенологически определяются полости диаметром около 1 см. Протоки деформированы.


Рентгенологическая диагностика - картина «цветущего дерева».


Рентгеноконтрасное исследование проводится только в период ремиссии. Рентгенологическая диагностика - картина «цветущего дерева».

  • Деформация протоков. Протоки I порядка прерывисты, главный выводной проток либо не изменен, либо неравномерно расширен. Протоки II, III, IV, V порядков прерывисты либо не определяются.

  • Наличие большого количества характерных полостей диаметром 2-4 мм, заполненные контрасным веществом. Эти полости в далеко зашедших случаях теряют свои очертания, сливаясь друг с другом, число их увеличивается.


Хронический интерстициальный паротит


Этиология.

Предположительно нарушение обменных процессов:

  • сахарный диабет,

  • гипертоническая болезнь,

  • хронический простатит,

  • заболевания пищеварительной системы).

В основе заболевания лежит реактивное разрастание междольковой соединительной ткани без разрушения железистого вещества.


Клиника.

Начальная стадия.

  • Неприятные ощущения, периодическая припухлость в области одной или обеих околоушных слюнных желез.

  • Секреторная деятельность слюнных желез не изменена.

  • На рентгенограмме - сужение протоков III, IV, V порядков.


Клинически выраженная стадия.

  • Постоянная безболезненная припухлость слюнных желез.

  • Возможно уменьшение секреции слюны.

  • На рентгенограмме резко сужены контуры протоков Ш - IV порядков.

Поздняя стадия.

  • Жалобы на слабость, снижение работоспособности, снижение слуха, сухость в полости рта.

  • Значительное увеличение слюнных желез.

  • Скудное количество слюны при массаже железы.

  • На рентгенограмме - сужение всех протоков.


Хронический сиалодохит - воспаление

выводного протока


Причины.

  • Врожденное расширение протока.

  • Расширение протока связано со сдавлением его в области устья опухолью, лимфатическим узлом, при травме, воспалении.

  • Кистозные поражения органов, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, органов дыхания.

Начальная стадия.

  • алобы на периодическое, болезненное припухание железы при приеме острой пищи. Иногда выделение большого количества слюны.

  • Чаще протекает бессимптомно и обнаруживается после обострения.

  • Изменений в области желез не определяется.

  • Из протоков нормальная слюна, иногда комочки слизи.

  • На рентгенограмме - неравномерное расширение выводных протоков.

Клинически выраженная стадия.

  • Жалобы на припухание железы при приеме острой пищи, прекращающееся после окончания приема пищи.

  • Постоянное выделение из протоков солоноватой слюны с примесью слизи.

  • При осмотре по ходу выводного протока или какого-либо участка железы определяется безболезненное припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется солоноватый застойный секрет железы.

  • На рентгенограмме - значительное неравномерное расширение выводных протоков, контуры их неровные, но четкие, появляются суженные участки.

Поздняя стадия.

  • Жалобы на частое обострение процесса, гнойное выделение из протоков.

  • Воспаленная железа неравномерно и умеренно уплотнена, иногда припухлости нет.

  • Из протоков вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями, снижение секреции слюны.

  • На рентгенограмме - чередование участков расширения выводных протоков с их сужением.

В стадии обострения процесса - острые воспалительные явления в области слюнных желез.


Лечение хронических сиалоаденитов.

В стадии обострения.

  • Обследование педиатра, эндокринолога, ЛОР - врача, диспансеризация больных.

  • Исследование общего анализа крови, биохимического анализа крови, иммунологических показателей, содержания тиреотропного гормона, половых гормонов.

  • Противовоспалительная терапия, в том числе антибактериальная терапия. Промывание железы через выводной проток растворами антибиотиков, антисептиков и ферментных препаратов.

  • Нормализация слюноотделения.

  • Повышение защитных сил организма.

  • Фурациллин-новокаиновые блокады.

  • Физиотерапевтическое лечение. Компрессы.

  • Глубокая рентгенотерапия.


Лечение в стадии ремиссии.

Направлено на профилактику обострений и прогрессирования болезни.

  • Санация полости рта, ЛОР - органов, лечение общих хронических заболеваний.

  • Соблюдение гигиены полости рта, закаливание, соблюдение режима дня, полноценное питание.

  • Слюногонная диета, массаж железы, прием галантамина.

  • Повышение иммунологической реактивности. Проводится после изучения иммунограммы.

  • Поливитамины, минералы, антиоксиданты.

  • Прием иодистого калия в возрастающей концентрации 2-3-5 % раствор по одной десертной ложке 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Отменяется при выявлении признаков иодизма (слезотечение, риноррея, покраснение век).

КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ СИАЛОАДЕНИТ


Слюннокаменная болезнь характеризуется образованием конкрементов в протоках слюнных желез и развивающимся на этом фоне хроническим воспалением. Наиболее часто поражается поднижнечелюстная слюнная железа; реже — околоушная, и подъязычная слюнные железы.

Этиология.

  • Врожденное нарушение нормального анатомического строения выводных протоков.

  • Гипофункция слюнных желез на фоне сердечно-сосудистых, психотропных, гомеопатических лекарственных препаратов.

  • Нарушение минерального обмена ( Са,Р ), авитаминоз А.

  • Хронический сиалоаденит.

  • Травма протока.

  • Наличие инородных тел в протоке.

  • Частое поражение подчелюстной слюнной железы связывают с изгибом протока и застоем слюны.

Состав конкрементов: фосфат кальция (до70%), карбонат Са (10%), Nа, Mg, Fe, органические включения: белок, эпителий, муцин.


Классификация калькулезного сиалоаденита по А.В. Клементову (1975).


1. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в протоке железы:

  • Поднижнечелюстной.

  • Околоушной

  • Подъязычной:

а.) без клинических проявлений воспаления в железе;

б.) с хроническим воспалением железы;

в.) с обострением хронического воспаления железы.


  1. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в железе:

  • Поднижнечелюстной.

  • Околоушной

  • Подъязычной:

а.) без клинических проявлений воспаления в железе;

б.) с хроническим воспалением железы;

в.) с обострением хронического воспаления железы.


Хроническое воспаление железы на почве слюнно-каменной болезни:

  • Поднижнечелюстной.

  • Околоушной

  • Подъязычной:

а.) после самопроизвольного отхождения камня;

б.) после оперативного удаления камня.


Клиника начальной стадии заболевания.

  • Протекает без клинических признаков воспаления.

  • Конкремент может быть обнаружен случайно.

  • Припухлость и болезненность железы во время приема пищи (слюнная колика), проходящая после еды.

  • Увеличенная железа безболезненная, мягкая.

  • При бимануальной пальпации в области выводного протока можно обнаружить конкремент.

  • Слизистая в области устья протока без воспалительных изменений.

  • На рентгенограмме - конкремент, при контрастном исследовании - равномерное расширение протока кзади от места расположения камня.


Клинически выраженная стадия.

  • Определяются признаки обострения воспалительного процесса.

  • Припухлость и болезненность под языком, затруднение приема пищи, повышение температуры тела, общее недомогание.

  • Увеличенная железа резко болезненна, признаки периаденита.

  • При бимануальной пальпации выводной проток опреде-ляяется в виде тяжа, конкремент пропальпировать не удается.

  • Слизистая по ходу протока отечна, гиперемирована, из протока выделяется слизисто-гнойная жидкость или гной.

  • На рентгенограмме - конкремент, при контрастном иссле-довании - равномерное расширение, деформация протоков.


Поздняя стадия.

  • Выраженные признаки воспаления.

  • Постоянная припухлость и болезненность под языком, затруднение приема пищи, повышение температуры тела, общее недомогание.

  • Указания на неднократные обострения процесса.

  • Увеличенная железа резко болезненна, признаки периаденита.

  • При бимануальной пальпации выводной проток определяется в виде тяжа, конкремент пропальпировать не удается.

  • Слизистая по ходу протока отечна, гиперемирована, из протока выделяется слизисто-гнойная жидкость или гной.

  • На рентгенограмме - конкремент, при контрастном исследовании - равномерное расширение деформация протоков.


Лечение калькулезного сиалоаденита.

Зависит от стадии воспалительного процесса и от локализации конкремента.

При наличии острых воспалительных явлений - лечение по схеме лечения острого сиалоаденита.


Оперативное лечение.

  • Вскрытие протока при наличии признаков застоя слюны и абсцедирования.

  • Удаление конкремента при локализации его в области протока.

  • Экстирпация подчелюстной слюнной железы при локализации конкремента в паренхиме железы.

  • Литотрипсия при локализации конкремента в паренхиме железы, наличии сопутствующих заболеваний и отказе от удаления железы.


Методика операции удаления камня из протока железы.

  • Доступ внутриротовой.

  • Проведение анестезии, прошивание и перевязка протока позади камня.

  • Параллельно протоку, с обеих сторон от камня накладывают две длинные лигатуры, прошивая слизистую оболочку, и оставляют их в качестве «держалок» ассистенту.

  • Разрез слизистой оболочки между наложенными лигатурами.

  • Рассечение протока и выделение камня.

  • После извлечения камня лигатуры снимают, рану не ушивают, в рану вводят дренаж.

  • После операции удаления камня из протока железы проводят лечение больного, направленное на ликвидацию воспалительных явлений в паренхиме железы.


РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛОЗЫ)


Cлюнные железы реагируют на изменения в организме:

  • физиологического характера (беременность, роды, кормление ребенка);

  • патологические состояния организма (заболевание нервной, пищеварительной, эндокринной системы крови, соединительные ткани - коллагеноз, авитаминоз и др.).


Выделяют следующие группы сиалозов:

  • нарушения в слюнных железах при аутимунных ревматических заболеваниях (коллагенозы);

  • аллергические (при псориазе, склеродермии, полиартритах, синдроме Шегрена, болезни Микулича, синдроме Хеерфорта, прием медикаментов);

  • метаболические (при нарушении обмена веществ, циррозе печени, эндокринных расстройствах);

  • нервно-рефлекторные (послеоперационные, посттравма-тические);

  • циркуляционные (при сосудистых расстройствах);

  • алиментарные (Терезинский синдром; синдром Квашиоркора, алкогольный цирротический синдром).


Гиперсаливация - увеличение секреции слюнных желез. Отмечается:

  • при стоматите любого происхождения;

  • одонтогенных воспалительных заболеваниях;

  • язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, глистной инвазии;

  • отравлении свинцом, ртутью;

  • токсикозе беременных;

  • заболевания нервной системы (гиперэстерогенизм, опухоли головного мозга, болезнь Паркинсона, перенесенный эпидемический энцефалит).


Лечение.

  • Лечение основного заболевания

  • Для временного подавления саливации - рентгенотерапия.

  • Больным с гиперсаливацией не следует назначать атропин, так как действие его кратковременно.


Гипосаливация пониженная секреция слюны.

Иногда приводит к явлениям «сухости полости рта» — ксеростомии.

Причина:

  • острые инфекционные заболевания: дизентерия, брюшной тиф, эпидемический гепатит;

  • заболевания пищеварительной системы: хронический гастрит, гепатохолецистит;

  • эндокринные расстройства: гипотиреоз, патологический гипогонадизм, физиологический климакс;

  • авитаминоз;

  • анемии;

  • заболевания нервной системы (церебросклероз);

  • общие дистрофические состояния.

Лечение

  • Стимулирование слюноотделения.

  • Лечение основного заболевания, явившегося причиной ксеростомии.

  • Гигиенические и лечебные мероприятия, повышающие общую сопротивляемость организма, санация полости рта.

  • В начальной стадии заболевания - гальванизация с калия йодидом в области слюнных желез (ежедневно, на курс 30 процедур). В клинически выраженной и поздней стадиях используют новокаиновые блокады (2 раза в неделю, на курс 10 процедур), а затем гальванизацию.

  • Галантамин (ежедневно, подкожно в количестве 1 мл 0,5% раствора, на курс 30 инъекций). При показаниях курс можно повторить через 2—3 мес. Препарат можно вводить внутрь в виде 0,5% раствора по 1 мл натощак ежедневно в течение 30 дней.

  • Раствор лизоцима для увлажнения слизистой оболочки полости рта, смазывание слизистой оболочки растительным маслом.


Болезнь (синдром) Микулича.

Болезнь Микулича - сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез.

Синдром Микулича - сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез при лейкозе, лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, эндокринных нарушениях.

Причина - нейротрофические, эндокринные и аутоиммунные нарушения.


Клиническая картина.

  • Характерно припухание крупных и мелких слюнных желез, а также слезных желез. Припухшие железы плотны, безболезненны, кожа, покрывающая их, в цвете не изменена.

  • Уменьшение количества слюны в полости рта отмечает­ся в поздней стадии.

  • Течение болезни может осложниться воспалительным процессом, появляются признаки сиалоаденита.

Лечение.

  • При синдроме Микулича - лечение совместно с гематологом, ревматологом, окулистом, онкологом.

  • Применяется рентгенотерапия.

  • При наличии воспалительных явлений - лечение сиалоаденита.


Синдром Шегрена.

Синдром Шегрена - признаки нарушения функции всех желез внешней секре­ции возникают при системной красной волчанке, системной склеродермии, ревматоидном полиартрите и других аутоиммуиных заболеваниях.

Болезнь Шегрена - при клинической картине поражения внешнесекреторных желез, характерной для сухого синдрома, наличии иммунологических нарушений, выявляемых по данным иммунограммы, у больных отсутствуют признаки аутоиммунных заболеваний.


Клиника

  • Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, сухость полости рта, периодически развивающееся воспаление околоушных желез.

  • Сухость глаз, светобоязнь, чувство песка в глазах, увеличение околоушных и редко поднижнечелюстных желез.

  • Больные могут находиться на учете у ревматолога по поводу заболевания суставов, системной красной волчанки или склеродермии.

  • У некоторых больных выявлены жалобы, характерные для паренхиматозного паротита и лишь спустя несколько лет выявлялась болезнь Шегрена.

  • Изменения в крови: увеличение СОЭ, иногда до 60—70 мм/ч, диспротеинемия с гипер-гаммаглобулинемией, сдвиги при печеночных осадочных пробах, иммунологические данные: повышение содержания иммуноглобулинов трех классов, характерно выявление антинуклеарных и ревматических факторов, повышение содержания серомукоидных белков в слюне.


Лечение

  • Лечение болезни и синдрома Шегрена должно проводиться в ревматологической клинике.

  • Базисную терапию, показанную при аутоиммунном процессе, ревматологи назначают в зависимости от его активности.

  • Проведение симптоматической, а иногда и патогенетической терапии специалистами различного профиля: офтальмологами, стоматологами, невропатоло-гами, гинекологами, эндокринологами.

  • Воздействие на слюнную железу: димексид, новокаиновые блокады, физиолечение.


Увеопаротит (синдром Хеерфордта).

Этиология заболевания неизвестна. В связи с наличием некоторых общих признаков с саркоидозом ряд авторов включают этот синдром в болезнь Бенье-Бека-Шауманна.


Клиника:

Встречается у лиц среднего возраста, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин.


Определяется:

  • Безболезненное двустороннее увеличение околоушных желез и гиперплазия подъязычных желез.

  • Парез лицевого нерва, носящий обратимый характер.

  • Поражение глаз в виде иридоциклита, увеита, хориоидита и редко оптического неврита.

  • Иногда полирадикулоневриты, глухота из-за поражения преддверно-улиткового нерва.

  • Болезненность при надавливании на боковые шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы.

  • Возможно появление симптомов менингоэнцефалита (беспокойство, сонливость, судороги, фотофобия, головная боль, рвота).

В ряде случаев наблюдается поражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а также легочные явления при наличии отрицательных туберкулиновых реакций.


Лечение.

  • Кортикостероидная терапия.

  • Жаропонижающие препараты.

  • Болеутоляющие средства.






ГЛАВА. 4

ОДОНТОГЕННЫЕ

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СИНУСИТЫ.


Больные с одонтогенными верхнечелюстными синуситами составляют от 4 до 7 % от общего количества стационарных больных.

Возникновение и клиническое течение синуcитов одонтогенной природы зависит от топографо-анатомического взаимоотношения между дном верхнечелюстной пазухи, корнями зубов и верхней челюстью.

Выделяют 3 типа пазух: пневматический, склеротический и промежуточный.

Пневматический тип характеризуется наибольшим объемом пазухи, истончением и выпуклостью костных стенок, выраженностью углублений или бухт в сторону скулового, небного и альвеолярного отростков, за счет чего дно пазухи оказывается ниже дна носовой полости.

Склеротический тип отличается очень малыми полостями, не вдающимися в сторону челюстных отростков. Стенки пазухи толстые, с выраженным губчатым слоем кости.

Промежуточный тип представляет собой среднюю форму между пневма­тическим и склеротическим типами пазух. Тип строения верхнечелюстной пазухи зависит от формы и объема лицевого скелета и черепа. Верхушки корней зубов могут находиться очень близко от нижней стенки пазухи и в ряде случаев отделяться от пазухи только слизистой оболочкой. Особенно это характерно для первого моляра.


Строение костных стенок пазухи.


Верхняя стенка пазухи является одновременно и нижней стенкой орбиты. В ней располагается подглазничный канал, в котором расположены одноименный нерв, артерия и вена.

Передняя стенка представляет собой переднюю поверхность тела верхней челюсти, которая несколько вогнувшись, образует в центре клыковую ямку. Здесь открывается подглазничное отверстие, через которое выходят подглазничный нерв, артерия и вена. При выходе из подглазничного отверстия подглазничный нерв образует « малую гусиную лапку».

Латеральная стенка верхнечелюстной пазухи начинается от бугра верхней челюсти, она имеет несколько отверстий, через которые входят задние верхние альвеолярные нервы.

Задняя стенка располагается кзади от бугра верхней челюсти, участвует в образовании подвисочной и крылонебной ямок.

Медиальная стенка имеет сложное строение. Со стороны полости носа на ней располагаются нижняя и средняя носовые раковины. Под средней раковиной в верхнем углу открывается отверстие, ведущее в пазуху. Отверстие верхнечелюстной пазухи обеспечивает ее аэрацию, а также отток из пазухи слизи и экссудата при воспалении. Нижняя передняя часть внутренней поверхности пазухи тонкая, свободная от важных анатомических образований. Она используется для пункции верхнечелюстной пазухи.

Нижняя стенка пазухи обращена к альвеолярному отростку верхней челюсти и является дном пазухи.


Функции верхнечелюстной пазухи.

Наружные функции:

  • резонаторная,

  • рефлекторная,

  • кондиционирования вдыхаемого воздуха,

  • всасываюшая, секреторная, защитная,

  • участие в обонянии и регулировании внутриносового давления, снабжение полости носа слизью и уменьшение массы верхней челюсти.

Внутренние функции: вентиляция и дренаж пазухи. В дренаже пазухи важная роль отводится ресничкам эпителия, которые движутся в направлении естественного отверстия пазухи. Они способны перемещать частицы диаметром до 0,5 мм. Мерцательный эпителий выполняет и очистительную функцию. Он представляет собой целую мукоцелиарную транспортную систему носа и пазух, которая обусловлена скоростью тока воздуха в полости носа и пазухе.

Внутренние функции зависят от состояния естественных отверстий и слизистой оболочки пазухи. На их проходимость влияют изменения слизистой оболочки, выстилающей отверстие и пазуху. Слизистая оболочка: верхнечелюстной пазухи может активно всасывать лекарственные вещества. При длительной обтурации естественного отверстия в пазухе в результате всасывания кислорода слизистой оболочкой возникают гипоксия, гипокапния, влияющие на микрофлору, состояние экссудата. Нормальная слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи обладает высокой местной резистентностью.


Патогенез одонтогенных верхнечелюстных синуситов.

Развитие синусита связано с обтурацией естественного отверстия и затруднением оттока содержимого из пазухи. Вследствие отека слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи проходимость естественного отверстия пазухи уменьшается, что нарушает вентиляционно-дренажную функцию пазухи. При полной обтурации отверстия за счет всасывания слизистой оболочкой кислорода в пазухе создается отрицательное давление, расширяются вены слизистой оболочки, возникают явления застоя. Это усугубляет отек тканей. В результате падения давления в пазухе, гипоксии, гипокапнии, накопления недоокисленных продуктов создаются условия для развития аэробов и факультативных анаэробов. При одонтогенном синусите в связи с преобладанием ограниченного воспаления на дне пазухи подобные последствия в слизистой оболочке, как правило, не возникают или отмечаются только в запущенных случаях. Поэтому расстройство вентиляционно-дренажной функции при одонтогенных синуситах оказывается менее выраженным, а изменения в слизистой оболочке могут носить обратимый характер. При этом создаются условия для первично-хронического течения синусита, а это определяет особенности патогенеза, клиники и лечения.


Этиология синуситов.

Главная роль в возникновении синусита принадлежит микробному фактору: в основном микроорганизмам, попадающим в пазуху из полости носа. Основными причинами возникновения одонтогенного синусита являются осложнения кариеса зубов: пульпиты, верхушечные формы периодонтита, периоститы, остеомиелиты, одонтогенные кисты. Уже при лечении пульпита верхнего зуба, обращенного корнем в сторону верхнечелюстной пазухи, имеется возможность инфицирования слизистой оболочки пазухи. Даже удаление моляров и премоляров вызывает реактивный отек слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Частой причиной одонтогенного синуcита являются повреждения дна верхнечелюстной пазухи, возникающие в момент удаления зуба.


КЛАССИФИКАЦИЯ ОДОНТОГЕННОГО СИНУСИТА.


Одонтогенные воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи по клиническому течению подразделяют на острые, хронические, и обострение хронического. Острый синусит закачивается выздоровлением или переходит в хроническую форму. Однако при одонтогенном синуcите хронический процесс может развиваться, минуя острую фазу.


Г.Н.Марченко предлагает следующую клиническую классификацию:

1.Закрытая форма:

а) синуситы на почве хронических периодонтитов;

б) синуситы на почве нагноения одонтогенных кист, вросших в верхнечелюстную пазуху.

2. Открытая форма:

а) перфоративные синуситы;

б) синуситы, развившиеся как осложнение хронического остеомиелита альвеолярного отростка или тела верхней челюсти.


По характеру патоморфологических изменений одонтогенные верхнечелюстные синуситы можно подразделить на

  • катаральные,

  • гнойные,

  • полипозные,

  • гнойно-полипозные.




ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННОГО СИНУСИТА


К наиболее широко используемым при диагностике синусита можно отнести традиционные клинические и лабораторные методы (биохимические, бактериологические, цитологические, морфологические исследования), а также общепринятые методы обследования полости носа, рта и зубов (риноскопию, пункцию верхнечелюстной пазухи, различные виды рентгенографии, электродиагностику зубов). Из новых методов и специальных исследований к ним можно добавить иммунологические, аллергологические, ультразвуковые исследования (эхо-графия), эндоскопию, термометрию, флюорографию, компьютерную томографию.


Риноскопия. Проводится при помощи лобного рефлектора и носового зеркала. Передняя риноскопия— метод, позволяющий объективно оценить внешний вид, состояние, цвет слизистой оболочки, локализацию, вид отделяемого, наличие характерной для синусита гнойной полоски в среднем носовом ходе.


Пункция верхнечелюстной пазухи. Проводится через нижний носовой ход или переднюю стенку пазухи. Используется для диагностики, лечения, обеспечения эвакуации содержимого и возможности многократного воздействия на слизистую оболочку пазухи лекарственными средствами. Разработаны специальные канюли и другие инструменты, позволяющие дренировать верхнечелюстную пазуху на длительное время или на весь период лечения.


Рентгенография. При воздушном затемнении пазухи оно обычно неоднородно, имеется просветление в центре пазухи. При наличии в пазухе жидкости, опухоли затемнение, как правило, однородное. Можно отметить, горизонтальный уровень жидкости или очертания опухоли, если она заполняет только часть пазухи. Интенсивное, но неоднородное затемнение имеет место при полипоматозе. Затемнение на почве отека слизистой оболочки менее интенсивное. Однако характер жидкости (кровь, гной, экссудат) определить невозможно. Рентгенологически не удается дифференцировать также характер воспаления. Большое значение имеет сравнение изменений в динамике (прогрессирующих или регрессирующих). Рентгенологическими особенностями оперированных придаточных пазух является затемнение. Объясняется это тем, что на месте удаленной слизистой оболочки в пазухе образуется толстый слой рубцовой ткани, которая в большинстве случаев покрыта плоским эпителием.


Внутриротовая рентгенографи зубов. С помощью внутриротовой рентгенограммы можно определить состояние кости в периапикалыюй области корней подозрительного или причинного зуба, характер и размеры этих изменений, состояние краев деструкции кости, наличие резорбции корня, пломбировочного материала, отношение его к верхушкам корней, недостатки пломбирования корней, наличие в корнях инородных тел, состояние этой части альвеолярного отростка, характер взаимоотношения верхушек корней с дном верхнечелюстной пазухи.

Более информативна ортопантомография челюстей. Она дает возможность получать развернутый и увеличенный снимок.


Контрастная рентгенография. Контрастное вещество вводится через полость носа путем прокола, через послеоперационное соустье, через свищ или лунку удаленного зуба. Используется масляный раствор иодолипола.

С помощью контрастной рентгенографии можно определить форму и размеры пазухи, состояние слизистой оболочки (отек, наличие полипов), костных стенок, опухоли и кисты.


Компьютерная томография (КТ). Позволяет изучить форму, размеры, структуру и положение различных органов, их соотношение с другими органами и тканями. Она основана на принципе создания рентгеновского изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. КТ полости носа, придаточных пазух и носоглотки применяется для диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, кистозных образований. Большую ценность представляет КТ в диагностике опухолей малых размеров, а также опухолей, маскированных хроническим воспалением верхнечелюстных пазух и недоступных другим методам.

Ультразвуковая диагностика. В основе диагностики воспалительных явлений лежит следующий принцип: поскольку в норме верхнечелюстные пазухи воздухоносны, ультразвук через их полость не проходит. Если же имеется выпот, то он вытесняет воздух, создавая благоприятные условия для прохождения ультразвука до задней стенки пазухи, от которой и поступает конечный импульс.


Эндоскопия - дает возможность осветить и осмотреть пазуху изнутри, не вскрывая костной стенки, позволяет выполнять эндоназальные малотравматичные операции.


Электроодонтометрия. Исследуется электровозбудимость пульпы зубов, обращенных в сторону соответствующей пазухи.


Морфологические исследования. Используются гистологические, гистохимические и цитологические исследования. Достаточно информативным является цитологическое исследование промывных вод из верхнечелюстной пазухи.


Клиника острого одонтогенного синусита.

Жалобы на тяжесть и боль в соответствующей половине лица. Боль иррадиирует в лобную, затылочную и височную области, а также верхние зубы. Отмечается заложенность соответствующей половины носа и ослабление обоняния; выделение слизи из ноздри на больной стороне и затруднение дыхания; общая вялость, повышение температуры тела, нарушение сна.

Объективно отмечается отечная, болезненная при пальпации щека, слизистая оболочка полости носа гиперемирована и отечна; под средней раковиной - гнойный экссудат. Перкуссия зубов на больной стороне болезненна. Перкуссия по скуловой кости также болезненна. На рентгенограмме определяется завуалированность или резкое затемнение верхнечелюстной пазухи. При пункции пазухи через нижний носовой ход или по переходной складке можно получить гнойный экссудат. В крови определяется лейкоцитоз, увеличение СОЭ.


Клиника хронического одонтогенного синусита.

Проявляется гнойным отделяемым из соответствующей половины носа, нередко со зловонным запахом, нарушением носового дыхания,односторонней головной болью и чувством тяжести в голове, парестезиями и болью в области разветвлений верхнечелюстного нерва. На рентгенограмме обнаруживается понижение прозрачности пазухи.


Принципы лечения одонтогенных синуситов.

1. Устранить одонтогенную причину, вызвавшую синусит.

2. Обеспечить целенаправленное интенсивное лечение антисептиками, способствуя ликвидации воспалительного процесса в пазухе.

Для этого применяются:

а) инстилляция сосудосуживающих средств в нос;

б) промывание пазухи антисептическими растворами с учетом результатов бактериологического исследования отделяемого;

в) физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапия, ЛУЧ-2, флюктуирующие токи;

г) рациональное положение головы и тела, обеспечивающее естественный отток из пазухи.

3. Десенсибилизирующая терапия (10% раствор хлорида кальция внутривенно, внутрь - димедрол, гистаглобулин, дипразин, диазолин).

4. Иммунокоррекция - экстракт алоэ, фибс, общее УФО.

5. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.

6. По строгим показаниям проводить оперативное лечение: удалять только измененную и сохранять малоизмененную и здоровую слизистую оболочку пазухи, создавать соустье с полостью носа, при необходимости закрывать ороантральное сообщение, по возможности восстанавливать переднюю костную стенку пазухи.

7. Проводить неотложное хирургическое лечение в случаях обострения хронического синусита с тенденцией к распространению на прилегающие пазухи и нарастающими явлениями интоксикации, угрожающими жизни больного.

Хирургическое лечение.

Операция Колдуэлла-Люка. Эта операция радикальная. Предусматривает широкое вскрытие пазухи, выскабливание всей слизистой оболочки пазухи и создание искусственного сообщения между пазухой и полостью носа через нижний носовой ход.

Этапы операции. Проводится разрез по переходной складке через слизистую оболочку до кости, от бокового резца до третьего моляра. Слизисто- надкостничный лоскут тупо отслаивают от кости в пределах клыковой ямки до края грушевидного отверстия. С помощью долота и молотка производится отверстие в передней стенке пазухи, которое расширяют для хорошего обозрения пазухи. Затем выскабливают всю слизистую оболочку пазухи, соблюдая осторожность на верхней стенке, где находится нижнеглазничный канал с сосудисто-нервным пучком, и на нижней, где близко располагаются верхушки корней верхних зубов. Удаляют часть медиальной стенки и слизистой оболочки пазухи и создают окно в нижний носовой ход. Пазуху тампонируют и конец тампона выводят в соответствующую ноздрю.

В последующем из-за травматичности операции Кондуэлла-Люка были разработаны другие методики оперативных вмешательств.

Операция Денкера (1905) состоит в том, что при формировании соустья скусывают край грушевидного отверстия, удаляют часть медиальной стенки, создавая широкое сообщение между носом и полостью пазухи.

А. Ф. Иванов (1931) предложил более щадящую операцию и удалял только явно измененную слизистую оболочку, сохраняя при этом неизмененную.

В.О.Рудаков (1934) предложил вертикальный разрез при проведении ревизии верхнечелюстной пазухи. Необходимость такого подхода связана с тем, что одним из недостатков горизонтального разреза является нарушение иннервации слизистой оболочки альвеолярного отростка, десен, зубов, верхней губы, щеки и носа.

Многие авторы считают противоестественным и травматичным разрушение передней костной стенки, когда мягкие ткани щеки, лишенные опоры, впоследствии втягиваются в сторону пазухи и вместе с рубцами образуют в пазухе перемычки или заполняют ее, приводя к рецидиву и необходимости повторной операции. Поэтому имеется большое количество предложений о костно-пластическом восстановлении передней стенки пазухи после наружной антротомии.

Г. Н. Марченко (1968) с целью костной пластики передней стенки пазухи после выпиливания трепаном пластинки круглой формы и вмешательства на пазухе пластинку реплантировал на прежнее место и укреплял кетгутовыми швами через заранее проделанные отверстия.

В последнее время применяются эндоназальные методики оперативного лечения с использованием эндоскопических методов.



Дифференциальная диагностика одонтогенного

и риногенного синусита.


Признак

Одонтогенный синусит

Риногенный синусит

Источник

инфекции

Местный воспалительный очаг одонтогенной природы, периодонтит, периостит, остит, остеомиелит, нагноившиеся одонтогенные кисты, ретенированный зуб, повреждение дна пазухи

Экзогенная общая инфекция полости носа: вирусная, аденовирусная

Клиническая форма воспаления

Превалирует

первично-хроническое воспаление, возможно обострение хронического синусита, очень редко острый синусит

Начало всегда в виде катарального остро-го синусита. Может переходить в хрони-ческую форму


Локализация и распростране-ние

Обычно односторонний, ограниченный процесс на дне верхнечелюстной пазухи, очень редко диффузный


Процесс в основном

диффузный,

как правило, захватывает обе верхнечелюстные и другие придаточные пазухи

Сообщение верхне-челюстной пазухи с полостью рта

Очень часто сопровождается

сообщением с полостью рта на месте удаленного причинного зуба. Открытая форма синусита.


Сообщение с полостью рта всегда отсутствует.

Закрытая форма синусита



Перфорация верхнечелюстной пазухи.


Классификация перфораций по А.К.Левенец (1966).

1. Перфорация одонтогенного происхождения в ре­зультате удаления зубов:

а) перфорации дна, осложненные или неосложненные синуситом;

б) перфорации с проталкиванием корня или зуба в пазуху, осложненные или неосложненные синуситом;

в) перфорации по поводу одонтогенных кист, ослож­ненные или не осложненные синуситом;

г) перфорации при остеомиелите, осложненные или не осложненные синуситом.

Причины, способствующие перфорации: анатомические предпосылки, патологические процессы в области верхушки корня зуба, не­правильное, грубое удаление зубов.


Г. В.Кручинский (1991) выделяет следующие виды перфораций:

  1. случайная и предполагаемая;

  2. распознанная и нераспознанная;

  3. неосложненная и осложненная;

  4. перфорация с законченной и незаконченной операцией удаления зуба.

Случайная перфорация - неожиданное для врача и для больного вскрытие дна верхнечелюстной пазухи в момент удаления зуба.

Под предполагаемой перфорацией необходимо понимать вскрытие дна верхнечелюстной пазухи, которое врач предвидел и, естественно, психологически готов к определенным действиям.

Под распознанной понимают перфорацию дна верхнечелюстной пазухи, которая выявлена сразу после удаления зуба.

Встречаются случаи, когда перфорация дна верхнечелюстной пазухи, возникшая в результате удаления зуба, остается нераспознанной, т. е. не замеченной как врачом, так и больным. Обнаруживается она обычно позже в связи с периодическим попаданием воздуха или жидкости из полости рта в нос, с появлением признаков хронического воспаления верхнечелюстной пазухи, скудного отделяемого из носа, отделяемого из лунки зуба.

Неосложненная перфорация - в анамнезе клинически и рентгенологически нет признаков синусита. Наоборот, осложненной является перфорация дна пазухи, сопровождающаяся явными клиническими признаками синусита: выделением из лунки экссудата или гноя, затемнением соответствующей половины верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме, данными риноскопии, анамнеза и других средств диагностики.

Перфорация с законченной операцией удаления зуба. При этом подразумевается повреждение слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи в момент удаления зуба, который извлечен без остатка. При перфорации с незаконченной операцией удаления зуба речь идет о ситуации, когда при удалении зуба повреждена слизистая оболочка дна пазухи, но сама операция незавершена, остался корень или часть зуба, попавшие в пазуху.



Клинические признаки перфорации верхнечелюстной пазухи.


Субъективные признаки: жалобы на необычные ощущения: попадание воздуха в полость носа; изменение тембра голоса, признаки ринолалии.


Объективные признаки: выделение крови из носа после удаления зуба; выделение из лунки удаленного зуба крови с пузырьками воздуха; выделение большого количества гноя из лунки; при зондировании пуговчатый зонд проникает гораздо выше, чем длина лунки зуба. Зонд свободно перемещается в стороны; при промывании через лунку жидкость попадает в нос.


Ротовая проба: при зажатии пальцами ноздрей и попытке надуть щеки воздух со свистом выходит в рот через лунку, выделяется кровь с пузырьками газа.

Носовая проба: при попытке надуть щеки воздух выходит через нос и щеки надуть не удается. Необходимо иметь в виду, что прохождение воздуха в пазуху и нос или рот может быть затруднено вследствие полипоматоза, грануляций, наличия большой кисты, опухоли или другой патологии верхнечелюстной пазухи.


Лечебная тактика при наличии перфорации верхнечелюстной пазухи направлена на сохранение сгустка.


Для этого необходимо:

а) ушить края лунки зуба или закрыть сформировавшееся сообщение с верхнечелюстной пазухой лоскутом, выкроеным со щеки. Производить платическое закрытие соустья возможно в течение первых 48 часов после перфорации или в период от 2 до 8 недель;

б) прикрытие лунки зуба тампоном; при этом нельзя тампонировать лунку зуба на всю глубину;

в) использование пластинок, прикрывающих отверстие от попадания содержимого полости рта.

Возможно самопроизвольное заживление лунки зуба и закрытие перфорационного отверстия. При наличии воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе или при проталкивании корня зуба в пазуху наряду с пластикой соустья проводят антротомию и ревизию пазухи.









ГЛАВА. 5

ХИРУРГИЯ

МАРГИНАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТА


Значение хирургических методов в комплексном лечении маргинальных периодонтитов

  1. Устранение местных причин, вызывающих или поддерживающих воспалительный компонент патологического процесса в тканях периодонта.

  2. Ликвидация патологических зубо-десневых карманов с деэпителизацией их.

  3. Удаление поддесневых зубных отложений, патологических грануляций.

  4. Создание условий для стимуляции репаративного остеогенеза в зоне патологического очага с восстановлением костной ткани стенок альвеолы.


Основные принципы периодонтальной хирургии:

  • экономное иссечение мягких тканей с целью защиты альвеолярного отростка и трансплантационного материала;

  • сохранение остеопорозно измененных участков костной ткани альвеолярных отростков;

  • полное удаление пролиферировавшего эпителия и грануляций;

  • бережное отношение к цементу корня;

  • тщательный гемеостаз, адекватное кровоснабжение лоскутов, отсутствие натяжений;

  • устранение местных отягощающих факторов.


ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

к хирургическому лечению маргинальных периодонтитов.


Общие противопоказания:

  • системный остеопороз;

  • заболевания крови;

  • некомпенсированная форма диабета;

  • активная форма туберкулеза;

  • онкологическая патология;

  • острые инфекционные заболевания (грипп, ангина).


Местные противопоказания:

  • несоблюдение правил индивидуальной гигиены;

  • патология прикуса, не подлежащая коррекции;

  • деструкция костной ткани более чем на 2/3 длины корня;

  • подвижность зубов III—IV степени.


Предоперационная подготовка

  1. Санация полости рта: обучение больного правилам гигиены, пломбирование всех кариозных зубов, замена некачественных пломб, снятие над- и поддесневых зубных отложений, удаление зубов с III — IV степенью подвижности, по возможности устранение явлений гальванизма.

  2. Иммобилизация подвижных зубов, устранение травматической окклюзии.

  3. Избирательное пришлифовывание зубов и выравнивание окклюзионной поверхности.

  4. Изготовление иммедиат-протеза при множественном удалении зубов. Иммедиат-протезы ускоряют регенеративные процессы в тканях периодонта за счет иммобилизации зубов, уменьшают окклюзионную нагрузку на зубы, способствуют восстановлению функции жевания, эстетики и речи.

  5. Депульпирование зубов при подозрении на обнаже­ние сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях периодонта.


КЛАССИФИКАЦИЯ

методов хирургического лечения маргинальных периодонтитов.


Существует большое количество классификаций методов хирургического лечения маргинальных периодонтитов.


Выделяют следующие виды оперативного лечения:


  1. Гингивальная хирургия - операции в пределах свободной и прикрепленной десны:

  • кюретаж;

  • гингивотомия;

  • гингивэктомия (простая, радикальная).


II. Мукогингивальная хирургия - операции в пределах свободной, прикрепленной десны и слизистой альвеолярного отростка.

  • френулотомия;

  • пластика короткой уздечки губ и языка;

  • вестибулопластика;

  • закрытие изолированных рецессий десны.


III. Остеомуконгингивальная хирургия - операции на десне, альвеолярной слизистой оболочке и на костной ткани альвеолярного отростка:

  • лоскутные операции по Widman;

  • лоскутные операции по Neumann;

  • модифицированные лоскутные операции по Kirkland, Ramfiord, Nissle;

  • операции апикального смещения лоскута.


Классификация методов хирургического лечения

маргинальных периодонтитов (Иванов В.С.,1989).


  1. Хирургические методы лечения зубодесневых карманов:

  • кюретаж;

  • криохирургия;

  • гингивотомия;

  • гингивэктомия (простая, радикальная);

  • электрохирургическое лечение;

  • микроостеопластика.


  1. Лоскутные операции:

  • лоскутные операции, корригирующие край десны;

  • лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в периодонте.


III. Формирование преддверия полости рта и перемещение уздечки.


ГИНГИВАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

КЮРЕТАЖ

1867 г. - кюретаж впервые осуществлен Rigg.

1892 г - кюретаж введен в практику как основной метод лечения при воспалительных заболеваниях периодонта Younger.

1909 - усовершенствование метода кюретажа Sachs. В России кюретаж часто применял Н. Н. Несмеянов (1902).


Цель кюретажа - устранение зубодесневого кармана, которое происходит за счет преобразования образовавшегося в ходе операции кровяного сгустка и его преобразования в соединительную ткань и рубцевания зубодесневых карманов.


Показания к проведению кюретажа:

  • наличие зубодесневых карманов глубиной не более 4 мм;

  • плотная десна;

  • отсутствие костных карманов.


Противопоказания:

  • наличие острых воспалительных процессов;

  • истонченная и фиброзно измененная десна;

  • костные карманы;

  • подвижность зубов III-IV cтепени.




Технические принципы проведения кюретажа:

  • полная анестезия оперируемых тканей;

  • одновременная обработка не более 2-3 зубов;

  • бережное отношение к обрабатываемым тканям;

  • тщательное соблюдение правил гигиены в послеоперационном периоде.


Набор инструментов для кюретажа:

  • изогнутые крючки;

  • экскаваторы;

  • кюретки;

  • рашпили.


При проведении кюретажа удаляются:

  • поддесневые зубные отложения;

  • участки пораженного, размягченного цемента;

  • содержимое кармана (бактерии, продукты их жизнедеятельности и продукты распада мягких тканей);

  • грануляционная ткань;

  • участки проросшего эпителия.


Техника кюретажа.

  1. Рациональное обезболивание, изоляция зубов стерильными валиками, обработка зубов растворами антисептиков.

  2. Удаление поддесневых зубных отложений и патологически измененного цемента с помощью крючков, экскаваторов, рашпилей. При этом последовательно обрабатывают все поверхности корня зуба.

  3. Окончательная обработка поверхности корня с помощью ультразвуковых аппаратов, финиров, полиров.

  4. Обработка дна кармана. Острой кюреткой или экскаватором последовательно выскабливают грануляции.

  5. Деэпителизация кармана. Большим пальцем прижимают десну к зубу, вводят острую кюретку или крючок до дна зубодесневого кармана и под контролем пальца, движением инструмента по направлению к коронке, срезают грануляции и эпителиальную выстилку. При этом устраняется барьер на пути прикрепления десны к зубу.

  6. Обработка операционного поля растворами антисептиков, десна прижимается к зубу.

  7. Наложение защитной повязки (дентол, репин, стомальгин, клей МК, лечебные повязки на основе масла шиповника, метилурацила, окиси цинка, дентина, уснината натрия, облепихового масла)

Запрещается зондирование кармана в течение 3 недель. Повязку меня-ют через день после операции и накладывают еще до 7 дней.


Недостаток кюретажа - отсутствие достаточного визуального контроля.


ГИНГИВОТОМИЯ - рассечение десны


Производится рассечение десны, а затем - открытый кюретаж.


Показания:

  • наличие глубокого узкого зубодесневого кармана;

  • одиночные периодонтальные абсцессы.


Техника операции.

  1. Подготовка больного и проведение анестезии.

  2. Рассечение зубодесневой карман на всю глубину.

  3. В боковых участках проводят вертикальный разрез.

  4. Во фронтальном участке вертикальный разрез с учетом косметических требований проводят латерально проекции кармана в пределах здоровых тканей и отсепаровывают треугольный лоскут.

  5. Обработка костного кармана и слизистой оболочки (удаление грануляций, деэпителизация).

  6. Наложение швов и десневой повязки на рану. Заживление происходит на костном основании, дефекта края десны не образуется.


Недостатки гингивотомии:

  • ограниченность показаний к применению;

  • ретракция края десны;

  • недостаточный обзор операционного поля.

ГИНГИВЭКТОМИЯ - иссечение края десны


Простая гингивэктомия - иссечение края десны на всю глубину периодонтального кармана.
Радикальная гингивэктомия - сочетание удаления десневых карманов и частичное нивелирование альвеолярного отростка.


Показания к проведению простой гингивэктомии: зубодесневые карманы глубиной более 4 мм,

  • фиброзное уплотнение десны;

  • отсутствие костных карманов;

  • горизонтальная атрофия костной ткани;

  • гипертрофический гингивит.

Противопоказания к проведению простой гингивэктомии:

  • наличие глубоких костных карманов;

  • узкая зона прикрепленной десны.



Техника операции (по Губману в модификации Гликмана).

  1. Проведение анестезии.

  2. Измерение специальным пинцетом глубины карманов и отметка ее точками на альвеолярном отростке.

  3. Проведение горизонтального разреза с вестибулярной и язычной стороны на 1 мм выше отмеченных точек.

  4. Удаление края десны и проведение открытого кюретажа под визуальным контролем.

5. Наложение на рану йодоформной турунды или десневой повязки.


Модификация В. Е. Крекшиной (1962) - частичная гингивэктомия.

  1. Горизонтальный разрез проводится параллельно десневому краю, отступив от него на 1,5—2 мм.

  2. Одновременная обработка 2—3 зубов.

  3. Гемостаз 3% раствором перекиси водорода с помощью тампонов, которые удаляют через 5—10 мин, после чего накладывают повязку.


Показания к радикальной гингивэктомии:

  • наличие вертикальной неравномерной резорбции альвеолярного отростка;

  • необходимость обработки не только десневых, но и внутрикостных карманов.


Техника операции (по Мюллеру, 1929).

  1. Проведение обезболивания и отметка глубины карманов.

  2. В отличие от простой гингивэктомии горизонтальный разрез проводится на 2 мм ниже обозначенной глубины карманов.

  3. Удаление части десны после горизонтального или нескольких аркообразных разрезов.

  4. Обнажение кости и частично костных карманов.

  5. Удаление фрезой, бором или кюретажной ложечкой измененной кости. Удаление, сглаживание и выравнивание альвеолярного края, удаление грануляции и остатков зубного камня.

  6. Закрытие раны иодоформенным тампоном, который фиксируют к зубам, или накладывают защитную повязку.

Недостатки радикальной гингивэктомии:

  • плохой косметический эффект;

  • недостаточный визуальный контроль при обработке костных карманов.


Мукогингивальная хирургия

  • френулотомия;

  • пластика короткой уздечки губ и языка;

  • вестибулопластика;

  • закрытие изолированных рецессий десны.

ФРЕНУЛОТОМИЯ

Френулотомия (рассечение уздечки) осуществляют в основном в грудном возрасте при укороченной уздечке языка.


ПЛАСТИКА КОРОТКОЙ УЗДЕЧКИ ГУБ И ЯЗЫКА

Френэктомия — перемещение уздечки с подлежащей костью и с частичным иссечением самой уздечки.

Показания: диастема в области центральных резцов верхней челюсти при хорошо развитой уздечке верхней губы.


Техника операции.

  1. Двумя полуовальными разрезами иссекают уздечку.

  2. Производят вертикальную компактостеотомию между центральными резцами.

  3. Слизистую оболочку десны с обеих сторон мобилизуют, сближают края раны и накладывают швы.

При широкой и массивной уздечке губы показано проведение

френулопластики встречными треугольными лоскутами по Лимбергу.


ВЕСТИБУЛОПЛАСТИКА

Глубина преддверия полости рта - расстояние от края десны до границы перехода неподвижной слизистой в подвижную.

  • Глубокое преддверие полости рта - расстояние более 1 см.

  • Среднее преддверие полости рта - от 0,5 см до 1 см.

  • Мелкое преддверие полости рта - при глубине менее 0,5 см.


Мелкое преддверие полости рта - группа риска заболеваний маргинального периодонта


Механизм образования зубодесневых карманов при мелком преддверии полости рта. Во время разговора, приема пищи, чистки зубов укороченные уздечки губы, языка, мелкое преддверие полости рта увеличивают подвижность сосочков и оттягивают свободный край десны, что вызывает травму периодонта, его воспаление и образование зубодесневых карманов. Возникает необходимость в создании широкой зоны прикрепленной десны путем углубления преддверия полости рта.


Классификация методов вестибулопластики

  • методики с открытой раневой поверхностью (Clark, Corn, Rosenberg);

  • методики, предусматривающие закрытие ран на альвеолярном отростке и губе (А.С. Артюшкевич).

Преимущество открытых способы вестибулопластики - простота исполнения.

Недостатки открытых способы вестибулопластики:

  • ухудшение трофики альвеолярного отростка;

  • резорбция кости.

Недостаток закрытых методов вестибулопластики - рецидив мелкого преддверия.

Методики с открытой раневой поверхностью.

Техника операции Clark Н. (1953):

1. Проведение горизонтального разреза на границе прикрепленной десны и свободной слизистой альвеолярного отростка в пределах 4-6 зубов.

2. Формирование трапециевидного лоскута с основанием, обращенным к губе за счет проведения двух вертикальных расходящихся разрезов длиной около 10 мм от концов горизонтального разреза.

3. Отсепаровывание слизистого лоскута, укладка его в области нового, более глубокого преддверия, фиксация кетгутом к оставшейся надкостнице. Защита раневой поверхности иодоформенной турундой.

После операции на альвеолярном отростке остается обнаженная зона кости (около 11 мм), покрытая надкостницей, которая эпителизируется и рубцуется.


Методики с закрытой раневой поверхностью (А. С. Артюшкевич, 1982)

1 вариант.

Показания: мелкое преддверие в пределах всего фронтального отдела нижней челюсти.


Техника операции.

  1. Рассечение слизистой оболочки преддверия полости рта от клыка до клыка дугообразным разрезом ниже переходной складки на 0,5 см.

  2. Проведение второго разреза такой же длины параллельный первому, отступив на 0,5 см от края красной каймы.

  3. Соединение косым разрезом под углом 70°в области средней части губы двух предыдущих разрезов.

  4. Отслаивание образованных лоскутов в подслизистом слое. При мелком преддверии (менее 4 мм) проводят фенестрацию надкостницы с перемещением вниз мышц подбородка.

  5. Перемещение надкостницы вместе с мышцами апикально на 1—1,5 см.

  6. Пластика слизистой оболочки встречными лоскутами.


2 вариант.

Показания: мелкое преддверие в пределах нижних резцов в сочетании с короткой уздечкой нижней губы.


Техника операции.

  1. Проведение основного разреза по гребню уздечки от места ее прикрепления на альвеолярном отростке до края красной каймы, не доходя до нее 0,5 см.

  2. Один дополнительный разрез длиной 2,5—3 см проводят по альвеолярному отростку под углом 70°, другой — такой же длины в области губы под углом 70°.

  3. Отслаивание лоскутов, перемещение и фиксация швами.

  4. После операции на 2 недели накладывают назубную формирующую пластинку.

Ликвидация изолированных рецессий десны.


Рецессия десны - обнажение поверхности корня зуба, чаще с вестибулярной поверхности.


Причины десневой рецессии:

  • короткая уздечка губы, языка;

  • дистопия зуба;

  • повреждение десны во время препарирования зуба перед протезированием или лечении пришеечного кариеса;

  • неправильная травмирующая чистка зубов, воспаление десны, обусловленное образованием микробной бляшки.


Классификация степени рецессии десны (Miller).

1-й класс - рецессия маргинальной части десны с переходом в мукогингивальное соединение, не сопровождающееся потерей костной ткани альвеолы.

2-й класс - рецессия доходит или простирается ниже мукогингивального соединения, сопровождается и не сопровождается потерей костной ткани альвеолы.

3-й класс - рецессия простирается глубже мукогингивального соединения, сопровождается незначительной потерей межзубной костной ткани и десны, при этом край десны находится выше края кости.

4-й класс - рецессия простирается глубже мукогингивального соединения. Потеря межзубной костной ткани и десны более значительна, их края находятся на уровне апикальной границы рецессии.


Ликвидация изолированных рецессий десны включает:

  1. Устранение причины рецессии путем устранения натяжения короткой уздечки губы или языка, нормализации положения дистопированного зуба, удаления поддесневых зубных отложений, изготовления полноценных пломб и зубных протезов.

  2. Непосредственное закрытие рецессии операционным путем. Все хирургические способы ликвидации изолированных рецессий можно разделить на 2 группы: лоскуты на питающей ножке и свободные трансплантаты.


III. Остеомуконгингивальная хирургия

  • лоскутные операции по Widman;

  • лоскутные операции по Neumann;

  • модифицированные лоскутные операции по Kirkland, Ramfiord, Nissle;

  • операции апикального смещения лоскута.


Лоскутные операции - использование лоскутов с целью ликвидации зубодесневых карманов, коррекции дефектов края десны для восстановления разрушенных тканей.


Полный лоскут состоит из эпителия, соединительной ткани и надкостницы.

Расщепленный лоскут состоит из эпителия и соединительной ткани.

Простой лоскут в конце операции укладывается прежнее ложе.

Позиционный лоскут в конце операции перемещают на новый участок.

Использование простого лоскута (радикальная операция Видмана — Неймана— Цешинского).


Показания к операции:

  • периодонтит с наличием костных карманов глубиной более 4—5 мм,

  • преимущественно вертикальный тип резорбции альвеолярной кости, подвижность зубов I—II степени,

  • зубодесневые карманы с истонченной и фиброзно-измененной десной.


Цель операции: ликвидация зубодесне­вых и частично костных карманов.


Техника операции.

  1. Анестезия операционного поля.

  2. Проведение двух вертикальных разрезов от края десны до переходной складки (так, чтобы они не проходили через десневые сосочки) и двух горизонтальных разреза по краю десны с вестибулярной и оральной стороны.

  3. Иссечение ножницами края десны шириной около 2 мм.

  4. Удаление грануляционной ткани, зубных отложений.

  5. Полировка корня зуба, обработка края альвеолярной кости и внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута.

  6. Помещение лоскута на место, наложение швов в каждом межзубном промежутке и на вертикальных разрезах.


Преимущества операции:

  • хороший доступ к костным карманам;

  • возможность их обработки под визуальным контролем;

  • заживление раны первичным натяжением.


Недостатки операции:

  • снижение высоты альвеолярного отростка;

  • обнажение шеек зубов.


Гингивостеопластика - лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в тканях маргинального периодонта (В.А.Киселев, Т.В.Никитина, А.П.Безрукова).

После проведения основных этапов лоскутной операции в подготовленное ранее ложе вводят один их препаратов, стимулирующих репаративный остеогенез.


С целью стимуляции репаративных процессов применяют:

  • костные трансплантаты — лиофилизированная костная мука, стружка, хрящ, формализованная кость, хрящ, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови (фибринный порошок);

  • консервированный аллогенный костный мозг;

  • биопластмасса, биокерамика, коллаген в виде губки;
    тканевые трансплантаты — склера глаза, твердая мозговая оболочка, кетгут.

Направленная регенерация тканей маргинального периодонта

Формирование полноценного прикрепления десны к зубу связано с пролиферацией клеток костной ткани и клеток периодонтальной связки.

Однако, в процессе заживления раны пролиферация ротового эпителия вдоль корня зуба происходит раньше, чем начинают пролиферировать клетки костной ткани и клетки периодонтальной связки.

Это не приводит к формированию полноценного прикрепления десны к зубу. В качестве барьера для пролиферации ротового эпителия используют различные мембраны.


Требования, предъявляемые к мембранам:

  • биосовместимость;

  • способность предотвращать проникновение клеток через мембрану и прорастание тканей;

  • способность создавать адекватное пространство между мембраной, корнем зуба и стенкой костного кармана для регенерации тканей периодонта;

  • способность интегрироваться с тканями десны и стабилизировать положение лоскута.

Мембраны подразделяют на нерассасывающиеся (изготовленная на основе флюорокарбоновых полимеров мембрана Gore - Tex) и рассасывающиеся.


Резорбируемые мембраны подразделяют на:

  • натуральные биоматериалы, взятые у животных и человека (коллаген, Bio-Guide, Bio- Gide);

  • синтетически изготовленные полимеры (Atrisorb, Resolut).


Недостатки нерассасывающихся мембран:

  • необходима повторная операции для их удаления;

  • риск нагноения тканей;

  • раннее удаление мембраны не способствует полной регенерации тканей.

Рассасывающиеся мембраны не требуют повторной операции для их удаления, однако тяжело контролировать время их рассасывания.



ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В ХИРУРГИИ МАРГИНАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТА:

  • ошибки диагностики;

  • несоблюдение послеоперационного режима и гигиены полости рта;

  • неадекватное хирургическое вмешательство;

  • неполное устранение окклюзионных дефектов и парафункций;

  • грубое выполнение оперативного вмешательства;

  • отсутствие предварительного противовоспалительного лечения;

  • отсутствие качественного инструментария;

  • отсутствие четкой организации лечения больных с маргинальными периодонтитами.






ГЛАВА 6. ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ


6.1. СОСТОЯНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ. КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

ОНКОЛОГИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ.

УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Онкологическая служба республики оказывает специализированную медицинскую помощь населению и обеспечивает диагностику, лечение, а также диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями. В своей деятельности она тесно связана с общелечебной сетью, которая осуществляет выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями IV-й клинической группы.

Онкологические заболевания являются одной из основных проблем современного здравоохранения. По прогнозам экспертов, в предстоящие два десятилетия в мире показатель смертности от онкологических заболеваний выйдет на первое место, обойдя сердечно-сосудистую патологию.

В Республике Беларусь, как и во всех странах мира, отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями (со 293,9 на 100 тыс. населения в 1995 г. до 375,8 на 100 тыс. населения в 2004 г.). При этом смертность от злокачественных новообразований за последние 10 лет уменьшилась со 198,6 до 181,7 на 100 тыс. населения. Это свидетельствует об определенных успехах, достигнутых в своевременной диагностике и лечении рака.

В 2004 г. в республике выявлено 37 016 больных злокачественными новообразованиями. В структуре первичной заболеваемости среди мужчин преобладали опухоли легких (21,0%), кожи (11,4%), желудка (11,0%), предстательной железы (9,0%), мочевого пузыря (4,9%), прямой кишки (4,8%). У женщин наиболее часто регистрировались злокачественные новообразования молочной железы (18,4%), кожи (17,8%), желудка (8,0%), тела матки (6,7%), ободочной кишки (5,9%), шейки матки (4,7%), прямой кишки (4,6%), щитовидной железы (4,6%), яичников (4,4%).

За период 1995-2004 г.г. рост заболеваемости злокачественными новообразованиями произошел в первую очередь за счет увеличения частоты выявления опухолей кожи, толстой кишки, молочной железы, предстательной железы, легких, почки, мочевого пузыря, щитовидной железы.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями тесно связана с возрастом. Так, удельный вес лиц старше 55 лет с впервые установленным диагнозом рака в 2001 г. составил 73,0%, а увеличение частоты возникновения опухолей за последние десять лет произошло, в основном, за счет возрастания числа больных среднего и старшего возрастов.

Эффективность лечения онкологических больных зависит от стадии заболевания. Отмечается увеличение частоты выявления опухолей в I-II стадиях (с 41,0% до 56,2% за период 1995-2004 г.г.) и снижение количества вновь выявленных больных в IV стадии (с 19,6% до 15,7%).

На конец 2004 г. в республике на диспансерном наблюдении находилось 187 128 онкологических больных, а доля лиц, состоящих на учете свыше 5 лет, составила 51,3%.

Новообразования уступают болезням системы кровообращения в структуре первичной инвалидности, однако, по ее тяжести стоят на первом месте. Так, у больных злокачественными опухолями I группа инвалидности установлена в 22,5% случаев (болезни системы кровообращения - 4,8%, травмы - 7,8%), II группа - в 51,6% (болезни системы кровообращения - 42,9%, травмы - 46,1%), III группа - в 25,9% (болезни системы кровообращения - 52,3%, травмы - 46,1%).

Рассматривая борьбу со злокачественными новообразованиями, как одну из важнейших задач здравоохранения и медицины, необходимо четко и ясно представлять, что эта проблема комплексная, включающая медико-биологические и социальные аспекты. Социальная значимость ее представляется очевидной, если принять во внимание, что многочисленными исследованиями показана взаимосвязь с изменяющимися экологическими факторами и, прежде всего, загрязнением окружающей среды (выбросами промышленных и коммунальных отходов, выхлопных газов бурно развивающегося автотранспорта, радиационным загрязнением значительной части территории республики), а также изменением возрастной структуры населения, распространением вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и ряд других).

Неблагоприятное влияние на этот процесс оказывают постарение населения и его недостаточно высокая санитарно-гигиеническая культура, экологическая обстановка, в том числе воздействие на организм последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Отмечается увеличение заболеваемости раком щитовидной железы, особенно у детей.

Начиная с 1953 г., в республике введена повсеместная и обязательная регистрация заболевших, а с 1956 г. - и умерших от злокачественных опухолей. Изучение особенностей распространения злокачественных опухолей среди населения, оценка эффективности комплекса противораковых мероприятий опираются на достоверные данные и использование надежных методических приемов онкологической статистики, которая обеспечивает сбор, хранение, обработку и оперативное использование материалов заболеваемости и смертности населения от злокачественных опухолей. Многолетние исследования в области статистики злокачественных новообразований позволяют на строго научной основе планировать развитие сети онкологических учреждений, обеспечивать их кадрами и оснащать современной диагностической и лечебной аппаратурой, а также быстро и широко внедрять в практику достижения медицинской науки и техники, опыт работы лучших онкологических учреждений.

Как показывает анализ причин запущенности онкологических заболеваний, в основе их лежит ряд факторов, которые в значительной степени могут быть устранены:

  • слабая подготовка врачей первичных звеньев здравоохранения в области онкологии, особенно в диагностике злокачественных новообразований;

  • позднее обращение больных за медицинской помощью, что связано с низкой санитарной культурой населения, незнанием ранних симптомов злокачественных опухолей, боязнью выявления рака;

  • явная недостаточность целенаправленной, грамотной и содержательной пропаганды санитарно-гигиенических и медицинских знаний среди населения в области онкологических заболеваний.

Оценивая роль и место различных аспектов онкологической службы, следует признать, что вопросы ее организации являются важнейшими в комплексе мероприятий, направленных на увеличение продолжительности жизни населения Республики Беларусь. Таким образом, развитие и совершенствование онкологической службы республики являются одной из главных задач современной медицины и государства.

Возглавляет и координирует организационно-методическую, лечебную и научную работу онкослужбы республики Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь им. Н.Н.Александрова..

Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии (НИИ ОМР) был создан постановлением Совета Министров БССР в сентябре 1960г. Клинической базой института в то время были онкологические отделения 1-й Минской городской клинической больницы и Республиканский онкологический диспансер.

В короткие сроки, благодаря усилиям первого директора института, Героя Социалистического Труда, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Николая Николаевича Александрова, был сформирован единый научно-учебно-клинический комплекс, все звенья которого (организационно-методическая работа, лечебно-консультативная помощь, формирование и реализация научных программ и учебно-педагогический процесс) были подчинены запросам практического здравоохранения.

Основными научно-практическими направлениями работы института были:

  • организация противораковой борьбы, профилактика и изучение эпидемиологии рака;

  • усовершенствование существующих и разработка новых методов диагностики рака и предопухолевых заболеваний;

  • повышение эффективности хирургических, комбинированных и комплексных методов лечения злокачественных новообразований;

  • совершенствование методов лучевой терапии злокачественных опухолей.

В 1965 г. институт начал работу на новой клинической базе в пос. Боровляны со стационаром на 350 коек.

В настоящее время НИИ ОМР по своей оснащенности, объему и актуальности проводимых в нем исследований относится к числу наиболее крупных онкологических центров Европы. Его сотрудниками предложен ряд принципиально новых подходов к совершенствованию методов диагностики и лечения злокачественных новообразований, реабилитации онкологических больных, повышению уровня организации противораковой борьбы.

Институт практически первым среди онкологических учреждений СССР обосновал еще в 60-е годы перспективность применения открытых радиоизотопных источников, в частности, радиоактивного коллоидного золота, при комбинированном лечении больных раком желудка, легких, ободочной и прямой кишки и другими опухолями, используя различные пути введения его в организм больного.

На клинической базе института (900 коек) получают лечение пациенты со всеми локализациями и формами злокачественных новообразований.

В последующем директорами института работали профессор И.Г.Жаков, профессор Е.А.Короткевич и в настоящее время профессор И.В.Залуцкий. С 1997г. институт носит имя основателя - Н.Н.Александрова.

Обучение онкологии проводится на кафедрах четырех медицинских вузов (Витебский, Гомельский, Гродненский, Минский).

На базе Научно-исследовательского института онкологии и медицинской радиологии организован Совет по защите докторских и кандидатских диссертаций по специальностям - онкология, лучевая диагностика и лучевая терапия, работает кафедра онкологии и медицинской радиологии Белорусской медицинской академии последипломного образования.

Все онкологи Беларуси объединены в Республиканском обществе онкологов, переименованном в последние годы в Белорусскую ассоциацию онкологов. Работа ассоциации многогранна; проводимые конференции и съезды стали подлинной школой обмена опытом и повышения мастерства.

В республике функционируют 5 областных онкологических диспансеров (Брестский, Витебский, Гомельский, Гродненский, Могилевский), 7 городских и межрайонных диспансеров (Барановичский, Бобруйский, Вилейский, Минский, Мозырский, Пинский, Полоцкий), Центр по лечению рака щитовидной железы и Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии. В городских и центральных районных больницах функционируют онкологические кабинеты.

Для оказания специализированной онкологической помощи в онкологических учреждениях республики развернуто 3625 коек.

Благодаря высокой квалификации и самоотверженному труду онкологов, радиологов и врачей смежных специальностей, четкой организации лечения больных в специализированных клиниках и их диспансеризации, в Беларуси постоянно снижается смертность от злокачественных новообразований и увеличивается число излеченных от этого недуга.

В системе организации онкологической помощи населению центральное место отводится онкологическим диспансерам, которые подразделяются на областные, городские и межрайонные. Онкологический диспансер является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим квалифицированную специализиро-ванную стационарную и поликлиническую онкологическую помощь населению того административного региона, который он обслуживает, организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии, специализацию и повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала по диагностике и лечению больных злокачественными опухолями.


Функциональные обязанности онкологического диспансера:

1. Онкологический диспансер (областной, городской, меж-районный) является основным специализированным лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим организацию и оказание онкологической помощи населению на закрепленной за ним территории.

2. Структура, мощность и штаты онкологического диспансера устанавливаются местными органами управления только по согласованию с головным учреждением, руководствуясь штатными нормативами, численностью обслуживаемого населения, уровнем и структурой онкологической заболеваемости в регионе.

3. В организационной структуре онкологического диспансера должны быть предусмотрены поликлиническое (диспансерное) отделение, организационно-методический кабинет, онкохирурги-ческое, радиологическое, онкогинекологическое, онкохимиотерапев-тическое отделения, отделение лучевой диагностики, цитологическая и морфологическая лаборатории. В крупных диспансерах (свыше 300 коек) могут создаваться специализированные отделения (опухолей головы и шеи, торакальное, урологическое, проктологическое и т.д.).

4. Онкологический диспансер является самостоятельным учреждением здравоохранения, имеет закрепленные за ним территорию, здания, сооружения, оборудование и другое имущество и пользуется правом юридического лица, имеющим круглую печать, штамп учреждения и счет в банке.

5. Руководство онкологическим диспансером осуществляет на правах единоначалия главный врач, назначаемый и увольняемый вышестоящим органом управления здравоохранения по согласованию с главным онкологом Минздрава в установленном порядке.

6. Основными задачами онкологического диспансера являются:

  • организация онкологической помощи в районе деятельности диспансера;

  • оказание квалифицированной консультативно-диагностической и специализированной лечебной помощи (амбулаторной и стационарной) больным злокачественными новообразованиями, доброкачественными опухолями и некоторыми предопухолевыми заболеваниями;

  • диспансеризация больных злокачественными и предопухолевыми заболеваниями, организация диспансеризации в онкокабинетах и лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) общей лечебной сети;

  • методическое руководство организации онкологической помощи в территориальных больницах и поликлиниках, женских консультациях и ведомственных ЛПУ;

  • осуществление полного учета больных злокачественными новообразованиями на закрепленной территории и составление отчетов об онкозаболеваемости;

  • проведение систематического анализа состояния онкологической заболеваемости и смертности, причин позднего выявления злокачественных новообразований на закрепленной территории;

  • разработка планов и мероприятий по улучшению организации онкологической помощи в районе и снижению уровня запущенности и смертности;

  • организация и проведение учебы врачей общей лечебной сети и среднего медперсонала по повышению онкологической грамотности и организации онкопомощи на местах;

  • проведение анализа эффективности и качества лечебной помощи онкологическим больным в неспециализиро-ванных ЛПУ и оказание им консультативной помощи;

  • осуществление проверки обоснованности установления диагноза злокачественного новообразования в свидетельствах о смерти, выдаваемых медработниками, в учреждениях ЗАГС;

  • организация и проведение санитарно-просветительной работы и противораковой пропаганды среди населения совместно с центрами здоровья;

  • разработка, освоение и внедрение в практику современных методов и средств организации, диагностики и лечения онкологических больных;

  • составление отчетов о своей деятельности и состоянии онкологической заболеваемости и смертности на закрепленной территории по утвержденным формам и в установленные законом сроки.

7. Онкологический диспансер может быть клинической (учебной) базой соответствующих кафедр и базой производственной практики в соответствии с Положением о клиническом лечебно-профилактическом учреждении.

8. Онкологический диспансер должен иметь Устав учреждения, Правила внутреннего трудового распорядка для больных и персонала и др. документы, предусмотренные законодательством.

9. На онкологический диспансер распространяются все нормативные акты, предусмотренные для учреждений здравоохранения Республики Беларусь.

Организационно-методический кабинет онкологического диспансера ведет учет онкологических больных, организует и контролирует диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями, отдельными локализациями доброкачественных опухолей и предопухолевых заболеваний, осуществляет контроль за полнотой учета и правильностью оформления учетных документов на онкологических больных в других лечебно-профилактических учреждениях, проводит организационно-методическую работу в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети по осуществлению профилактических осмотров, ранней диагностики злокачественных новообразований и организации онкологической помощи на местах. В его задачи также входит изучение заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, анализ причин запущенности, контроль организации онкологической помощи в территориальных поликлиниках, женских консультациях и больницах, анализ работы онкологических кабинетов, организация и проведение методической помощи и учебы врачей и средних медработников общей лечебной сети по осуществлению онкологической помощи и повышению уровня их онкологической грамотности.

Входящая в состав онкологического диспансера централизованная цитологическая лаборатория обеспечивает проведение диагностических и профилактических цитологических исследований. Её задачами являются проведение всех видов диагностических цитологических исследований по выявлению злокачественных новообразований и других заболеваний; проведение цитологических исследований материала, взятого при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации населения; проведение мероприятий по повышению производительности труда врачей и лаборантов, участие в инструктаже медицинского персонала, осуществляющего взятие цитологического материала; организация архива цитологических препаратов больных с выявленной предопухолевой и опухолевой патологией.

В республике функционируют 119 онкологических кабинетов. Врачи онкологи, работающие в них, осуществляют организацию противораковых мероприятий, проводимых общей лечебной сетью, учет онкологических больных, наблюдение за ними, амбулаторное обследование и организацию своевременного лечения.

Функциональные обязанности врача-онколога

центральной районной и городской больниц:

1. Онкологический кабинет создается при всех центральных районных больницах (поликлиниках) и центральных городских больницах при отсутствии на территории города онкологического диспансера.

2. Кабинету выделяются отдельные помещения. Кабинет оснащается необходимым оборудованием для приема больных и хранения медицинской документации.

3. Штат медицинского персонала онкологического кабинета определяется главным врачом больницы (поликлиники) с учетом мощности медицинского учреждения и количества онкологических больных в пределах действующих штатных нормативов.

4. Должность врача-онколога устанавливается в каждом онкологическом кабинете.

5. На должность врача-онколога назначается врач, имеющий специальную подготовку по онкологии. Назначение и освобождение от занимаемой должности врача-онколога осуществляется главным врачом учреждения по согласованию с главным врачом территориального онкодиспансера или главным специалистом.

6. Врач-онколог координирует свою работу с онкологическим диспансером.

7. Врач-онколог организует и осуществляет методическую помощь по противораковым мероприятиям, в том числе и по санитарно-просветительной работе в районе деятельности онкокабинета.

Врач-онколог обязан:

  • вести прием больных, обращающихся по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований и с подозрением на эти заболевания, а также больных с предопухолевыми заболеваниями; оказывать консультативную помощь врачам ЛПУ;

  • проводить (организовывать через ЛПУ) посиндромное лечение больных злокачественными новообразованиями;

  • организовывать госпитализацию в онкологические учреждения больных с подозрением или наличием злокачественного новообразования на до-обследование и лечение;

  • осуществлять диспансерное наблюдение за больными злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями;

  • проводить консультацию и патронаж на дому нуждающихся в этом онкологических больных;

  • проводить анализ причин отказов больных злокачественными новообразованиями от лечения, принимать неотложные меры по их госпитализации для специального или симптоматического лечения;

  • осуществлять учет всех больных злокачественными новообразованиями, проживающих на территории деятельности учреждения, а также вести на этих больных контрольные карты с отметками о диспансерных осмотрах, стационарном лечении и характере лечебных мероприятий;

  • осуществлять ежемесячно сверку с ЗАГСом статистических данных об умерших онкобольных и, в случае их недостоверности, принимать меры к уточнению истинного диагноза и внесению необходимых исправлений в свидетельство о смерти и отчет;

  • готовить материалы по вопросам онкологической службы для обсуждения на медико-санитарном совете.

8. Врач-онколог имеет право проверять работу ЛПУ по вопросам состояния онкологической помощи населению, давать предложения по устранению имеющихся недостатков и контролировать выполнение предложений.

С целью повышения уровня оказания специализированной помощи больным с новообразованиями челюстно-лицевой области и шеи в 1965 году в ВОНЦ АМН СССР впервые было открыто отделение опухолей головы и шеи (ООГШ), руководителем которого стал профессор А.И.Пачес.

В ООГШ работают стоматологи-хирурги, лор-специалисты, общие хирурги. К отделению прикрепляется врач-анестезиолог, предварительно прошедший подготовку на базе клиники хирургической стоматологии или челюстно-лицевого отделения. В ООГШ должны быть организованы стоматологический, логопедический кабинеты и лаборатория сложного протезирования.

Задачи отделения опухолей головы и шеи:

  • изучение распространенности злокачественных новообразований головы и шеи в различных группах населения на обслуживаемой территории;

  • организация профилактических мероприятий среди населения;

  • ранняя диагностика предраковых заболеваний и злокачественных новообразований головы и шеи;

  • адекватное лечение злокачественных опухолей головы и шеи;

  • диспансеризация больных с новообразованиями головы и шеи;

  • проведение реабилитационных мероприятий;

  • внедрение новых методов диагностики и лечения больных с опухолями головы и шеи;

  • изучение эффективности методов диагностики и лечения больных;

  • анализ причин поздней диагностики и несвоевременного лечения больных с опухолями головы и шеи;

  • обучение врачей-стоматологов общемедицинской сети на базе ООГШ;

  • обучение студентов стоматологического факультета на базе ООГШ;

  • изучение причин смертности больных с новообразованиями головы и шеи.

Улучшение показателей ранней диагностики злокачественных опухолей головы и шеи невозможно без тесной связи с ООГШ с врачами-стоматологами общемедицинской сети.

Следует отметить такой важный факт: первичная диагностика новообразований челюстно-лицевой области и шеи осуществляется, как правило, врачом-стоматологом, работающим в поликлинике. Именно к нему в большинстве случаев обращается больной с опухолью в начальной стадии.

Полноценная деятельность онколога невозможна без активного участия медицинского персонала данного лечебно-профилактического учреждения. Такое взаимодействие важно для своевременной диагностики злокачественных новообразований, диспансерного наблюдения, раннего выявления рецидивов и метастазов, первично-множественных опухолей, проведения восстановительного лечения, решения вопросов трудовой и социальной реабилитации, а также оказания помощи больным с запущенными стадиями опухолевого процесса.

Основная ответственность за своевременную диагностику злокачественных опухолей, наряду с онкологами, лежит на участковых врачах, врачах общей лечебной сети других специальностей. Вот почему важна их онкологическая грамотность.

Все больные злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями должны быть взяты под диспансерное наблюдение. В зависимости от необходимости и возможности применения различных методов специального лечения весь контингент больных распределяют на 4 клинические группы.

Группа Iа - больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование.

Углубленное обследование таких лиц должно быть организовано в сроки до 10 дней с момента взятия на учет. При подтверждении диагноза злокачественного новообразования больные переводятся во II группу, в случае выявления отдаленных метастазов - в IV группу, при отсутствии опухолевого процесса снимаются с учета.

Группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями.

Пациенты с предопухолевыми заболеваниями наблюдаются у специалистов по профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком наблюдают врачи-онкологи. При хирургическом лечении обязательно гистологическое исследование удаленного очага. После излечения пациенты находятся на диспансерном учете (осматриваются 1 раз в 3 месяца), при полном выздоровлении и отсутствии рецидива в течение 2-х лет снимаются с учета. Учетная документация представлена контрольной картой диспансерного наблюдения.

Группа II - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному (радикальному) лечению.

Группа II а - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению.

Заполняется следующая учетная документация: «Извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования» (ф.090/у-03), «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф.030/у-03-онко). Лечение начинается не позднее 7-10 дней после установления диагноза. После лечения пациенты переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов - в IV.

Группа III - практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований.

Диспансерное наблюдение осуществляется на протяжении всей жизни: первый год 1 раз в 3 месяца, второй - 1 раз в 6 месяцев, начиная с третьего - 1 раз в год. С учета не снимаются пожизненно. При возникновении рецидива, первично-множественных опухолей переводятся во II группу, а отдаленных метастазов - в IV. При одиночных отдаленных метастазах и возможности условно радикального лечения пациенты могут наблюдаться во II клинической группе.

Группа IV - больные с распространенными формами злокачественных новообразований, подлежащие симптоматическому или паллиативному лечению.

При впервые выявленной запущенной стадии злокачественной опухоли, кроме вышеуказанной учетной документации заполняется «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (ф.027-2/у-03). Симптомати-ческое лечение проводится участковым врачом по месту жительства по плану, разработанному совместно с онкологом. С учета такие пациенты не снимаются, вызову для контрольного осмотра не подлежат.

В зависимости от результатов обследования, лечения, динамики развития онкологического заболевания пациенты могут быть переведены из одной клинической группы в другую.

Диспансерный метод, являющийся достижением отечествен-ного здравоохранения, подразумевает не только регулярное наблюдение за больными, но и активное проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление их здоровья.

В основу диспансеризации положено:

  • активное выявление больных, особенно в ранних стадиях заболевания;

  • взятие на учет отдельных групп здоровых и больных лиц и активное медицинское наблюдение за ними;

  • своевременное и планомерное применение лечебных и профилактических мероприятий для предупреждения заболеваний и скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности;

  • выяснение факторов внешней среды, влияющих на состояние здоровья населения, путем анализа заболеваемости, проведения мероприятий по улучшению условий труда и быта с трудоустройством в соответствии с состоянием здоровья.

Диспансеризация имеет огромное значение в работе с онкологическими больными, в частности, получившими радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований.


Выделяют следующие аспекты диспансерного наблюдения больных III клинической группы:

1. Диагностика рецидивов и метастазов злокачественных опухолей.

Ранняя диагностика рецидивов и метастазов у больных, получивших радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей, приобретает все большее значение в связи с расширяющимися возможностями хирургического, лучевого, химиогормонального воздействия на эти процессы.

Под рецидивом следует понимать возврат, проявление опухоли в прежнем месте после оперативного удаления или оперативно-лучевого лечения первичного очага.

Происхождение рецидивов бывает различным:

  • развитие из опухолевых эмболов в лимфатических сосудах, не попавших в зону операции, либо не полностью удаленных во время хирургического лечения;

  • оставление участка опухоли во время недостаточно радикального выполнения операции (такие рецидивы можно наблюдать после технически несовершенных резекций желудка, ободочной и прямой кишки и т.д.);

  • рассеивание и имплантация раковых клеток по ране во время оперативного вмешательства, то есть несоблюдение во время операции принципов абластики и антибластики, анатомической футлярности и зональности;

  • рецидивы могут явиться следствием мультицентричности развития опухоли.

    1. Особого внимания требуют больные в первые 3-5 лет после радикального лечения, так как именно в эти сроки наиболее часто возникают рецидивы и проявляются метастазы. Однако метастазы могут появиться и в более отдаленные сроки - спустя 15-25 и более лет.

    2. Выявление и коррекция тех расстройств, которые могут возникнуть после радикального противоопухолевого лечения.

    3. Проведение комплекса общеукрепляющих лечебных мероприятий, в том числе решение вопроса о возможности и целесообразности санаторно-курортного лечения.

    4. Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности онкологических больных, их рациональное трудоустройство, т.е. трудовая реабилитация.

    5. Диагностика метахронных первично-множественных злокачественных опухолей. В последние годы проблема полинеоплазии приобретает все большее значение. У больных, подвергшихся лечению по поводу злокачественного новообразования, вероятность возникновения новой опухоли значительно выше, чем в популяции.


Учетная документация

Для оценки состояния противораковой борьбы на обслуживаемой территории онкологические диспансеры систематически проводят анализ и оценку данных первичного учета и отчетных документов. Объектом изучения онкологической статистики являются: распространение опухолей среди всего населения и отдельных его групп; сравнительная частота опухолей различных разновидностей и локализаций; географические, возрастно-половые, профессиональные и другие особенности заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них; эффективность системы противораковой борьбы.

Онкологическая статистика функционирует в соответствии с тремя основными принципами, обеспечивающими эффективность ее работы:

1. Полнота учета всех заболевших злокачественными новообразованиями и умерших от них. Она обеспечивается обязанностью любого врача сообщать в онкологическую службу о каждом вновь выявленном больном и ежемесячной сверкой сведений об учтенных онкологических больных со сведениями об умерших от злокачественных опухолей, которыми располагают органы ЗАГС на основании медицинских свидетельств о смерти.

2. Сигнально-оперативный характер получения, анализа и использования информации, что создает возможность управления деятельностью онкологической сети.

3. Территориальность системы накопления и оперативного использования сведений о больном злокачественным новообразованием (по месту постоянного жительства больного).

В соответствии с приказом МЗ Республики Беларусь №75 от 23 апре-ля 2003 г. утверждены следующие формы учетной медицинской докумен-тации и указания по их заполнению:

  • форма №027-1/у-03 "Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием";

  • форма №090/у-03 "Извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования";

  • форма №027-2/у-03 "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования";

  • форма №030/у-03-онко "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)".

На больного злокачественной опухолью, находившегося на стационарном лечении в любом медицинском учреждении, заполняется "Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием» (форма №027-1/у-03 (приложение 3.1)). По завершении стационарного лечения больного (или после его смерти) выписку направляют по почте в онкологический диспансер, где на основании этого документа изучают результаты лечения. Если лечение проводили в онкологическом диспансере, указанную выписку направляют в лечебное учреждение по месту жительства больного.

Все пациенты, у которых впервые установлен диагноз злокачественного новообразования, подлежат обязательной регистрации. При обнаружении злокачественной опухоли у больного или при выявлении ее на аутопсии, врач любого медицинского учреждения обязан оформить "Извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования" по учетной форме №090/у-03 (приложение 3.2) и в трехдневный срок направить его в территориальный онкологический диспансер. Извещение заполняют на каждый случай злокачественного новообразования, выявленного: а) при обращении в поликлинику; б) при целевых и других видах профилактических осмотров; в) при обследовании в стационарах; г) при установлении злокачественного новообразования на вскрытии; д) при развитии метахронной первичной опухоли. Особое внимание следует уделять своевременности отсылки "Извещения", так как это способствует полноте учета впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями.

На всех первичных больных с запущенной формой злокачественной опухоли (IV стадия заболевания), заполняется учетная форма № 027-2/у-03 "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (приложение 3.3). В этом документе в хронологическом порядке указываются все лечебные учреждения, куда обращался пациент за медицинской помощью до установления диагноза, и указывается причину запущенности болезни. Запущенной считается и III стадия "визуальных локализаций" рака: губа, язык (спинка, боковая, нижняя поверхность, передние 2/3), десна, дно полости рта, небо, другие отделы рта, миндалина, ротоглотка, прямая кишка, анус и анальный канал, полость носа, меланома кожи, другие новообразования кожи, молочная железа, вульва, влагалище, шейка матки, половой член, яичко, глаз, щитовидная железа.

Протокол составляется в двух экземплярах: один экземпляр прилагается к "Медицинской карте стационарного (амбулаторного) больного", второй направляется в онкологический диспансер (кабинет) по месту постоянного жительства больного. Каждый случай позднего выявления злокачественной опухоли обсуждается на врачебной конференции (противораковой комиссии) с участием врачей, допустивших диагностическую ошибку (приложение 3.3а).

Каждый онкологический больной, взятый на учет, подлежит диспансерному наблюдению. Контроль за больным проводится по форме № 030/у-03-онко "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)" (приложение 3.4), где отмечаются паспортные данные, диагноз, клиническая группа, стадия заболевания, даты вызова на осмотр и отметка о явке к врачу. В карте записывается полный диагноз, включающий основную и сопутствующую патологию, а также сведения обо всех примененных методах лечения.

В настоящее время широко внедрены автоматизированные системы обработки данных об онкологических больных с помощью компьютерной техники. Созданы специальные программы, с помощью которых в память ЭВМ вносят все необходимые первоначальные сведения о заболевшем. По мере лечения и диспансерного наблюдения за больным в компьютер заносят дополнительные данные.

6.2. Классификация злокачественных

опухолей головы и шеи


Принципы классификации по стадиям

Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в группы, более или менее однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. Критерии подобного объединения не могут быть однозначными для всех или большинства злокачественных новообразований ввиду их отличий по особенностям биологии роста, поражаемому органу и анатомической области, потенциям к метастазированию и преимущественным путям распространения метастазов. Отличия наблюдаются и в степени агрессивности процесса, отражающей морфологический вариант опухоли, форму ее роста и взаимоотношения с организмом.

Тем не менее, как показывает клинический опыт, из перечисленных и прочих факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отвечающим целям и задачам классификации по стадиям представляется степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Именно этот критерий, относительно сопряженный с размерами (наибольшим диаметром, протяженностью первичного опухолевого очага) и характером вовлечения в процесс подлежащих тканей (включая капсулу, например для щитовидной и слюнных желез), переходом на соседние анатомические отделы, части (рак слизистой оболочки полости рта, носа, носоглотки и др.), органы и структуры, наличием или отсутствием отдаленных и регионарных метастазов - одиночных, множественных, смещаемых (ограниченно или полностью), несмещаемых, одно-, двусторонних или контралатеральных (периферические лимфоузлы), положен в основу двух параллельно существующих клинических классификаций злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (обозначаются римскими цифрами I, II, III, IV) и разработанной специальным комитетом Международного противоракового союза так называемой системы TNM.

Первая из упомянутых классификаций, принятая в СССР и во многих других странах, базируется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме (Петерсон Б.Е., 1979; Трапезников Н.Н., 1981).

К I стадии относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов. В отдельных случаях (рак шейки матки, эндометрия и некоторые другие опухоли) вводится скорее морфологическое, чем клиническое понятие о так называемой «нулевой» стадии - преинвазивной карциноме (карциноме in situ или «внутриэпителиальном» раке), смысл которого вытекает из самого определения. При раке молочной железы к преинвазивным опухолям приравнивается неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома или болезнь Педжета соска без обнаруживаемой опухоли.

Для II стадии характерны: большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования (например, при I стадии), прорастающего подлежащие ткани без выхода за пределы органа. Возможно также ограниченное местное распространение новообразования (в частности, соответствующее I стадии), но при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов.

От II клинической стадии III стадию отличают:

а) диаметр первичной опухоли более 5 см, выход новообразования за пределы пораженного органа (без прорастания соседних органов, при отсутствии отдаленных метастазов, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы) или

б) наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов, несмотря на минимальные размеры опухоли, которая не про растает пораженный орган.

Основными признаками IV стадии являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).

Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических(в том числе с контрастированием), эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и открытой биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями, построенном на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах. Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата - опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими коллекторами или без них (меланома кожи, рак желудка, ободочной и прямой кишки, злокачественные опухоли яичников, почки). Ряд злокачественных опухолей в силу ненадежности прогностических оценок по степени местного их распространения и отличительных особенностей развития предпочитают пока не классифицировать по стадиям (саркомы костей, рак поджелудочной железы, опухоли ЦНС).


Принципы классификации по системе TNM

Деление опухолей на группы, по так называемым «стадиям» процесса, основано на том, что при локализованных опухолях процент выживаемости выше, чем при поражениях, распространяющихся за пределы органа. Эти стадии часто относятся к «ранним» или «поздним», подразумевая под этим последовательное развитие опухолей во времени. На самом же деле стадия заболевания в момент постановки диагноза может отражать не только темп роста и распространенность опухоли, но и её тип, и взаимоотношение опухоли и организма. Соглашение по единому фиксированию информации (клиническое описание и гистологическая классификация (когда возможна) о распространенности злокачественных опухолей в каждом конкретном случае может оказывать существенную роль:

1) в планировании лечения;

2) в составлении прогноза;

3) в оценке результатов лечения;

4) в обмене информацией между медицинскими центрами;

5) способствовать дальнейшему изучению рака.

Основной целью международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных.

Важной задачей клинициста является определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного курса лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения. С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей, независимо от планируемого лечения и которую в последствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и (или) данными хирургического вмешательства. Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания и отвечает этим требованиям.

Общие правила системы TNM

Система TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах:

Т - распространение первичной опухоли

N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфати-ческих узлах и степень их поражения

М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов

К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса.

Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей

1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно.

2. При каждой локализации описываются две классификации:

а) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов.

б) патологическая классификация (постхирургическая, патогистологическая), обозначаемая pTNM, основанная на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии и (или) резекции первичной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для патологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для патологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.

3. После определения Т, N, М и (или) рТ, pN и рМ категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это также распространяется и на группировку по стадиям.

5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т категорией, а множественность и число опухолей будет указано дополнительно Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени, нефробластомах, нейриномах множественность является критерием Т категории.

Анатомические области и части

Локализация злокачественных опухолей в классификации TNM определяется кодом номеров Международной Классификации Болезней в Онкологии - МКБ-О (2-е издание; ВОЗ, 1995). Каждая область и чаciь описывается по следующему оглавлению:

Правила классификации с методами определения Т, N и М

Анатомическая область с её частями (если имеются)

Определение регионарных лимфатических узлов

TNM клиническая классификация

pTNM патологическая классификация

Группировка по стадиям

Резюме по данной области или части

Клиническая классификация TNM

Во всех случаях используются следующие общие принципы:

Т первичная опухоль

ТХ оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным

Т0 первичная опухоль не определяется

Тis преинвазивная карцинома (саrсinоmа in situ)

Т1, Т2, Т3, Т4 отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли

N регионарные лимфатические узлы

NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1, N2, N3 отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

Примечание: прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение. Метастазы в любых не регионарных лимфатических узлах классифицируются как отдаленные метастазы

М отдаленные метастазы

МХ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 нет признаков отдаленных метастазов

М1 имеются отдаленные метастазы


Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами:

легкие

PUL

лимфоузлы

LYM

кости

OSS

костный мозг

MAR

печень

НЕР

плевра

PLE

головной мозг

ВRА

брюшина

PER

кожа

SКI

другие

ОТН


Подразделение TNM

Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимости большей детализации (Т1а, Т1б или N2a, N2б)

Патологическая классификация pTNM

Во всех случаях используются следующие общие принципы:

рТ первичная опухоль

рТХ первичная опухоль не может быть оценена гистологически

рТ0 при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено

pTis преинвазивная карцинома (карцинома in situ)

рТ1, рТ2, рТ3, рТ4 гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли

pN регионарные лимфатические узлы

pNX регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0 метастазы в регионарных лимфатических узлах не верифицированы

pN1, pN2, рN3 гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфоузлов


Примечание: прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение. Когда размер пораженного метастазами лимфатического узла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оцениваются только пораженные лимфатические узлы, а не вся группа

рМ отдаленные метастазы

рМХ наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически

рМ0 при микроскопическом иccледовании отдаленные метастазы отсутствуют

рМ1 при микроскопическом исследовании подтверждены отдаленные метастазы

Категория рМ1 может быть подразделена так же, как и категория М1.

Подразделение (детализация) pTNM

Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимости большей детализации (например, рТ1а, рТ1б или pN2a, рN2б).

Гистопатологическая дифференцировка (G)

GX степень дифференцировки не может быть установлена

G1 высокая степень дифференцировки

G2 средняя степень дифференцировки

G3 низкая степень дифференцировки

G4 недифференцированные опухоли

Дополнительные символы

у - используется в тех случаях, когда классификация определяется во время и после применения различных методов лечения. TNM или pTNM категории определяются символом у (например, yT2N1M0 или pyT2N2pM0)

r - рецидивы опухоли определяются символом «r» (например, rT2N0M0 или rрТ3рN1рМ0)

С-фактор или «уровень надежности» - отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов

С1 - данные стандартных диагностических методов (клиничес-кое, рентгенологическое, эндоскопическое исследование)

С2 - данные, полученные при использовании специальных диаг-ностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, сцинтиграфия, магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование)

С3 - данные только пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование

С4 - данные, полученные после радикальной операции и иссле-дования операционного препарата

С5 - данные секции

Клиническая классификация TNM до лечения соответствует С1, С2, СЗ, pTNM эквивалентна С4.

Классификация остаточной (резидуальной) опухоли (R классификация)

Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается символом R:

RX недостаточно данных для определения резидуальной опухоли

R0 резидуальная опухоль отсутствует

R1 резидуальная опухоль определяется микроскопически

R2 резидуальная опухоль определяется макроскопически

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ


Составными частями этой области являются:

Губа, полость рта

Глотка: ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка

Гортань: надсвязочная часть, связочная часть, подсвязочная часть

Параназальные синусы

Слюнные железы

Щитовидная железа


Регионарные лимфатические узлы (рис. 6.2.1)

Регионарными лимфатическими узлами для всех отделов головы и шеи за исключением носоглотки и щитовидной железы являются лимфатические узлы шеи, включающие:

(1) подбородочные

(2) подчелюстные

(3) у основания черепа около магистральных сосудов (глубокие шейные)

(4) в зоне бифуркации общей сонной артерии (глубокие шейные)

(5) по ходу общей сонной артерии (глубокие шейные)

(6) задние шейные вдоль добавочного нерва (поверхностные шейные)

(7) надключичные

(8) предгортанные и паратрахеальные

(9) заглоточные

(10) околоушные

(11) щечные

(12) заушные и затылочные


Гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов. Гистологическое исследование материала, полученного с помощью радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии, включает 10 и более лимфатических узлов.



ГУБА И ПОЛОСТЬ РТА (С00; С02-06)

Классификация применима только для плоскоклеточного рака красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, малых слюнных желез. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.


Анатомические области и части

Губа (рис.6.2.2)

1. Верхняя губа, красная кайма (С00.0)

2. Нижняя губа, красная кайма (С00.1)

3. Углы рта (комиссуры) (С00.6)


Полость рта (рис. 6.2.3)


1. Слизистая оболочка

а) слизистая оболочка верхней и нижней губ (С00.3,4)

б) слизистая оболочка щек (С06.0)

в) ретромолярная часть (С06.2)

г) преддверие рта (верхнее и нижнее) (С06.1)


2. Верхний альвеолярный отросток и десна (С03.0)


3. Нижний альвеолярный отросток и десна (С03.1)


4. Твердое нёбо (С05.0)


5. Язык:


а) спинка и боковые края кпереди от валикообразных сосочков (передние две трети) (С02.0,1)


б) нижняя поверхность (С02.2)


6. Дно полости рта


Примечание: корень языка (С01.9) относится к глотке.






TNM Клиническая классификация

Т первичная опухоль

ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 первичная опухоль не определяется

Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т1 опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении

Т2 опухоль >2 до 4 см в наибольшем измерении

Т3 опухоль >4 см в наибольшем измерении

Т4 поражение соседних структур (губа - кость, язык, кожа шеи; полость рта - кость, глубокие мышцы языка, максиллярный синус, кожа)

Примечание: к глубоким мышцам языка относятся: подъязычно-язычная, шuло-язычная, подбородочно-язычная и небно-язычная мышцы

N регионарные лимфатические узлы

NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 метастаз в одном гомолатеральным лимфатическом узле

3 см

N2 метастаз в одном или нескольких гомолатеральных узлах >3 см до 6 см и/или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон и/или с противоположной стороны ≤ 6 см

N3 метастаз(ы) в лимфатическом узле(ах) >6 см

М отдаленные метастазы

МХ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 нет признаков отдаленных метастазов

М1 имеются отдаленные метастазы


pTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.


Группирование по стадиям

Стадия 0 Tis N0 М0

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия II Т2 N0 М0

Стадия III Т3 N0 М0

Т1, Т2, Т3 N1 М0

Стадия IVA Т4 N0, N1 М0

Любая Т N2 М0

Стадия IVB Любая Т N3 М0

Стадия IVC Любая Т Любая N М1


ГЛОТКА (С01; С05.1,2; С09; С10.0,2,З; С11-1З)


Классификация относится только к раку. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.


Анатомические области и части (рис. 2.4, 2.5)


Ротоглотка (С01.9; С05.1,2; С09.0,1,9; С10.0,2,3)


1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область)

а) корень языка (задняя часть языка до валикообразных сосочков или задняя треть) (С01)

б) валлекула (С10.0)


2. Боковая стенка (С10.2)

а) миндалина (С09.9)

б) миндаликовая ямка (С09.0) и складка зева (С09.1)

в) язычно-миндаликовая борозда (С09.1)


3. Задняя стенка (С10.3)


4. Верхняя стенка

а) нижняя поверхность мягкого нёба (С05.1)

б) язычок (С05.2)


Примечание: передняя (язычная) поверхность надгортанника (С10.1) относится к гортани.


















Носоглотка (С11)


1. Задневерхняя стенка: от уровня линии соединения твердого и мягкого нёба до основания черепа (С11.0,1)

2. Боковая стенка, включая ямку Розенмюллера (С11.2)

3. Нижняя стенка, представляющая собой верхнюю поверхность мягкого неба (С11.3)

Примечание: край устьев хоан, включая задний край перегородки носа, относится к носовой ямке



Гортаноглоmка (С12, С13)


  1. Глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща) (С13.0): простирается от уровня черпаловидного хряща и складок до нижней границы перстневидного хряща и формирует переднюю стенку гортаноглотки.


  1. Грушевидный синус (С12.9): простирается от глоточно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовидным хрящем, медиально - поверхностью черпаловидно-надгортанной складки (С13.1), черпаловидным и перстневидным хрящами.


  1. Задняя стенка глотки (С13.2): простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща





















Рис.6.2.5.


TNM Клиническая классификация


Ротоглотка

Т первичная опухоль

ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 первичная опухоль не определяется

Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т1 опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении

Т2 опухоль >2 до 4 см в наибольшем измерении

Т3 опухоль >4 см в наибольшем измерении

Т4 поражение соседних структур: кость, мягкие ткани шеи, глубокие мышцы языка


Гортаноглотка

Т первичная опухоль

ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 первичная опухоль не определяется

Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т1 опухоль ≤ 2 см и ограничена одной анатомической областью гортаноглотки

Т2 опухоль> 2 до 4 см или распространяется более, чем на одну анатомическую область

Т3 опухоль >4 см и/или с фиксацией гортани

Т4 поражение соседних структур: кость, мягкие ткани шеи, глубокие мышцы языка

Ротоглотка и гортаноглотка

N регионарные лимфатические узлы

NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 метастаз в одном гомолатеральным лимфатическом узле ≤ 3 см

N2 метастаз в одном или нескольких гомолатеральных узлах >3 см до 6 см и/или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон и/или с противоположной стороны ≤ 6 см

N3 метастаз(ы) в лимфатическом узле(ах) >6 см

М отдаленные метастазы

МХ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 нет признаков отдаленных метастазов

М1 имеются отдаленные метастазы


pTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.


Группирование по стадиям (рото- и гортаноглотка)

Стадия 0 Tis N0 М0

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия II Т2 N0 М0

Стадия III Т1, Т2 N1 М0

Т3 N0, N1, N2 М0

Стадия IVA Т4 N0, N1 М0

Любая Т N2 М0

Стадия IVB Любая Т N3 М0

Стадия IVC Любая Т Любая N М1


TNM Клиническая классификация


Носоглотка

Т первичная опухоль

ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 первичная опухоль не определяется

Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т1 не выходит за пределы одной анатомической части носоглотки

Т2 распространяется на мягкие ткани ротоглотки и/или полость носа

Т2а без распространения на окологлоточную область

Т2б с распространением на окологлоточную область

Т3 опухоль прорастает в костные структуры и/или параназальные синусы

Т4 интракраниальное распространение и/или поражение черепных нервов и/или височной ямки и/или гортанной части глотки и/или орбиты

N регионарные лимфатические узлы


NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов


N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов


N1 односторонние метастазы в лимфатическом узле(ах) ≤ 6 см, выше надключичной ямки


N2 двухсторонние метастазы в лимфатических узлах ≤ 6 см, выше надключичной ямки


N3 (а) метастаз(ы) >6 см в наибольшем измерении, выше надключичной ямки

(б) метастаз(ы) в надключичной ямке

М отдаленные метастазы


МХ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов


М0 нет признаков отдаленных метастазов


М1 имеются отдаленные метастазы


pTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.


Группирование по стадиям (носоглотка)

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия IIА

Т2а

N0

М0

Стадия IIВ

Т1, Т2а

N1

М0


Т2б

N0,N1

М0

Стадия III

Т1

N2

М0


Т2а,2б

N2

М0


Т3

N0, N1, N2

М0

Стадия IVА

Т4

N0,N1,N2

М0

Стадия IVВ

Любая Т

N3

М0

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

М1


ГОРТАНЬ (С32.0,1,2; С10.1)

Классификация относится только к раку. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.


Анатомические области и части (рис. 6.2.6)


1. Надсвязочная область (С32.1)

а) часть надгортанника выше подъязычной кости, включая верхушку, язычную (переднюю) (С10.1) и гортанную поверхности

б) черпало-подгортанная складка

в) черпаловидный хрящ

г) часть надгортанника ниже подъязычной кости

д) желудочковые связки (ложные голосовые связки)


2. Область голосовых связок (С32.0)

а) истинные голосовые связки

б) передняя комиссура

в) задняя комиссура


З. Подсвязочная область (С32.2)



ТNM Клиническая классификация


Т первичная опухоль

ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 первичная опухоль не определяется

Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)


Надсвязочная часть

Т1 опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена

Т2 поражение слизистого слоя более, чем одной из соседних анатомических областей надсвязочной части и/или области голосовых связок и/или областей вне надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена

Т3 опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространение на область, расположенную за перстневидным хрящом и/или на ткани, находящиеся перед голосовыми связками и/или на корень языка

Т4 опухоль распространяется за пределы гортани: щитовидный хрящ, ротоглотка, мягкие ткани шеи

Область голосовых связок

Т1 опухоль ограничена голосовой(ми) связкой (связками), подвижность их сохранена

Т2 опухоль поражает надсвязочную и/или подсвязочную части и/или нарушение подвижности связок

Т3 опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок

Т4 опухоль распространяется за пределы гортани: щитовидный хрящ, ротоглотка, мягкие ткани шеи

Подсвязочная часть

Т1 опухоль ограничена подсвязочной частью

Т2 опухоль распространяется на голосовую связку (связки) со свободной или ограниченной подвижностью

Т3 опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок

Т4 опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящи и/или на прилежащие к гортани ткани: ротоглотка, мягкие ткани шеи.


Все части гортани

N регионарные лимфатические узлы

NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 метастаз в одном гомолатеральным лимфатическом узле ≤ 3 см

N2 метастаз в одном или нескольких гомолатеральных узлах > 3 см до 6 см и/или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон и/или с противоположной стороны ≤ 6 см

N3 метастаз в лимфатическом узле(ах) >6 см

М отдаленные метастазы

МХ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 нет признаков отдаленных метастазов

М1 имеются отдаленные метастазы


pTN патогистологическая классификация


Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.


Группирование по стадиям

Стадия 0 Tis N0 М0

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия II Т2 N0 М0

Стадия III Т1, Т2 N1 М0

Т3 N0, N1 М0

Стадия IVA Т4 N0, N1 М0

Любая Т N2 М0

Стадия IVB Любая Т N3 М0

Стадия IVC Любая Т Любая N М1




ПАРАНАЗАЛЬНblЕ СИНУСbI (СЗ1.0,1)

Классификация относится только к раку. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомическое подразделение.

Линия Онгрена, проходящая через внутренний угол глазной щели и угол нижней челюсти, подразделяет верхнюю челюсть на верхнезадние структуры (наружные) и нижнепередние структуры (внутренние). Наружные структуры включают заднюю костную стенку и заднюю половину верхней костной стенки. Другие костные стенки относятся к внутренним структурам.

Анатомические части (рис. 6.2.7)

1. Верхнечелюстная (Гайморова) пазуха (С31.0)

2. Пазуха решетчатой кости (С31.1)




TNM Клиническая классификация

Т первичная опухоль

ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 первичная опухоль не определяется

Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Верхнечелюстной синус

Т1 опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости

Т2 опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры, включая твердое небо и/или средний носовой ход

Т3 опухоль распространяется на любую из следующих структур: задняя стенка верхнечелюстного синуса, подкожные ткани, кожа щеки, нижняя или медиальная стенка орбиты, височная ямка, крыловидная часть, решетчатый синус

Т4 опухоль распространяется на структуры орбиты и/или на любую из следующих структур: основание черепа, носоглотка, решетчатая пластинка, задний решетчатый или клиновидный синус, мягкое небо, крыловидная часть верхней челюсти или височная ямка

Решётчатый синус

Т1 опухоль ограничена решетчатым синусом

Т2 опухоль распространяется на полость носа

Т3 поражены передняя часть орбиты и/или верхнечелюстной синус

Т4 интракраниальное распространение опухоли и/или поражены: верхушка орбиты и/или основной и/или лобный синус и/или кожа носа

Оба синуса

N регионарные лимфатические узлы

NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 метастаз в одном гомолатеральным лимфатическом узле ≤ 3 см

N2 метастаз в одном или нескольких гомолатеральных узлах >3 см до 6 см и/или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон и/или с противоположной стороны ≤ 6 см

N3 метастаз в лимфатическом узле(ах) > 6 см

М отдаленные метастазы

МХ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 нет признаков отдаленных метастазов

М1 имеются отдаленные метастазы


pTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.


Группирование по стадиям

Стадия 0 Tis N0 М0

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия II Т2 N0 М0

Стадия III Т1, Т2 N1 М0

Т3 N0, N1 М0

Стадия IVA Т4 N0, N1 М0

Стадия IVB Любая Т N2, N3 М0

Стадия IVC Любая Т Любая N М1




СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (С07; С08)

Классификация применима только для рака больших слюнных желез: околоушной (С07.9), подчелюстной (С08.0) и подъязычной (С08.1). Опухоли, возникающие в малых слюнных железах (слизьсекретирующие железы, расположенные в слизистой оболочке верхнего отдела дыхательно-пищеварительного тракта) не включены в эту классификацию. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

TNM Клиническая классификация


Примечание: все категории подразделяются:

а) нет местного распространения,

б) имеется местное распространение.


Местное распространение означает инвазию кожи, мягких тканей, костей или нервов. Только микроскопическое проявление местного распространения не является поводом для классификации.


Т первичная опухоль

ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 первичная опухоль не определяется

Т1 опухоль ≤ 2 см, без экстрапаренхимального распространения

Т2 опухоль >2 см до 4 см, без экстрапаренхимального распространения

Т3 экстрапаренхимальное распространение и/или опухоль >4 см до 6 см

Т4 распространение опухоли на основание черепа или седьмой нерв и/или опухоль >6 см

N регионарные лимфатические узлы

NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 метастаз в одном гомолатеральным лимфатическом узле ≤ 3 см

N2 метастаз в одном или нескольких гомолатеральных узлах > 3 см до 6 см и/или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон и/или с противоположной стороны ≤ 6 см

N3 метастаз в лимфатическом узле(ах) >6 см

М отдаленные метастазы

МХ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 нет признаков отдаленных метастазов

М1 имеются отдаленные метастазы




pTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.


Группирование по стадиям

Стадия I Т1, Т2 N0 М0

Стадия II Т3 N0 М0

Стадия III Т1, Т2 N1 М0

Стадия IV Т4 N0 М0

Т3, Т4 N1 М0

Любая Т N2, N3 М0

Любая Т Любая N М1


6.3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

На современном этапе развития клинической онкологии основной тенденцией является стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, что является важным условием эффективности лечения и обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 70-100% случаев. Вместе с тем, диагностика ранних форм злокачественных новообразований из-за их скудной симптоматики сложна, необходимо всестороннее клиническое обследование больных с применением комплексных методов (рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, иммунологических и т.д.), а также формирование групп повышенного риска развития злокачественных новообразований и наблюдение за этой категорией пациентов.

Процесс развития опухоли с клинической точки зрения можно разделить на 3 периода с разной продолжительностью течения.

1. Пребластоматозное состояние характеризуется наличием фона, на котором может развиться злокачественная опухоль (гормональные гиперплазии, доброкачественные опухоли). Установлено, что около 70% злокачественных новообразований развивается на патологическом фоне. У каждого больного предраком есть риск заболеть злокачественным заболеванием. Вместе с тем, предраковые состояния могут существовать у человека многие годы и даже всю жизнь, не приводя к развитию злокачественной опухоли.

2. В доклиническом периоде на фоне пребластоматозного состояния появляются первые комплексы раковых клеток. Период доклинических проявлений может быть длительным и занимать годы, его продолжительность зависит от гистологического строения опухоли. Так, аденокарцинома желудка достигает 1 см в диаметре в среднем за 6-8 лет, плоскоклеточный рак - за 12 лет, недифференцированный - за 2-3 года. При раке молочной железы, в зависимости от характера новообразования, от появления опухоли микроскопических размеров до достижения 1 см в диаметре проходит от 2 до 6 лет.

Наблюдения показали, что развитие злокачественной опухоли в доклиническим периоде идет волнообразно. Например, субмикроскопическое изъязвление на слизистой желудка может подвергаться временной эпителизации.

3. С появлением первых клинических признаков заболевания (клинический период) темпы развития злокачественной опухоли ускоряются, что нередко совпадает с диссеминацией процесса. Продолжительность клинического периода наиболее короткая и занимает месяцы, реже - годы.

Для своевременной диагностики пребластоматозных состояний необходимо настороженное отношение врачей различного профиля ко всем хроническим заболеваниям. Выявленные лица с предопухолевыми состояниями требуют регистрации, специального диспансерного наблюдения и лечения. Кроме того, необходима организация специальных профилактических осмотров населения, что способствует активному выявлению больных злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями.

Во втором периоде развития опухолевого процесса с появлением первого комплекса раковых клеток и до первых клинических проявлений заболевания задачи и методы диагностики иные. Доклинический рак диктует необходимость проведения специализированных профилактических осмотров групп повышенного риска развития злокачественных опухолей той или иной локализации. Общеклиническое обследование для выявления бессимптомного начального рака внутренних органов неэффективно. Выявить рак в доклиническом периоде позволяют специальные методы диагностики (рентгенологический, эндоскопический, цитологический). Так, например, для диагностики доклинического рака легкого широко применяется флюорографическое обследование населения; наиболее перспективный метод выявления раннего рака желудка - фиброгастроскопия, приближающая рак желудка к визуальным формам злокачественных опухолей; для выявления раннего рака прямой кишки эффективно пальцевое исследование, анализ кала на скрытую кровь. Начальный рак шейки матки диагностируется с помощью цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала; рак молочной железы следует активно выявлять, применяя клинические методы и маммографию. При проведении подобных осмотров следует учитывать половые и возрастные различия в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, существующие на сегодняшний день возможности их диагностики, простоту и дешевизну используемых методов. Однако для ряда опухолей методов, эффективных для массового профилактического применения с целью выявления опухоли в доклиническом периоде, пока не существует.

Большинство онкологических больных поступает в лечебное учреждение с клиническими проявлениями заболевания. Зачастую впервые они обращаются за помощью не к специалисту-онкологу, а к врачу любого другого профиля (участковому врачу, терапевту, хирургу, гинекологу) или фельдшеру. Это диктует необходимость высокой онкологической компетенции медика любой специальности.

Диагностику злокачественных опухолей принято делить на два этапа. Первичная диагностика осуществляется в поликлинике, медсанчасти, сельской участковой больнице. Врач должен заподозрить опухоль, провести минимум диагностических мероприятий, прямо направленных на подтверждение предположения, и как можно скорее организовать консультацию специалиста-онколога. Своевременное распознавание злокачественной опухоли и эффективность лечения зависят от первичной диагностики на первом этапе обращения больного к врачу.

Уточненная диагностика проводится в онкологическом стационаре с целью определения степени распространенности опухоли в органе и за его пределами, морфологической верификации диагноза, выяснения функционального фона в организме путем применения современных специальных методов и завершается точной формулировкой клинического диагноза с указанием стадии заболевания. После осуществления уточненной диагностики проводят адекватное лечение.

Первичная диагностика больных злокачественными опухолями лица и органов полости рта осуществляется в стоматологических поликлиниках и кабинетах. Уточненная диагностика таких пациентов проводится, как правило, в онкологических учреждениях или общесоматических лечебных учреждениях, имеющих возможность для использования морфологических методов исследования.

К сожалению, до сих пор еще значительное число больных выявляется с запущенными формами заболевания. Так, в 2004 году в Республике Беларусь больные злокачественными новообразованиями IV стадии составили 15,7% среди впервые выявленных.

Анализ причин запущенности злокачественных новообразований, ведущих к неизлечимости больного, высокой смертности в течение первого года после постановки диагноза, позволил сделать вывод, что в основе лежат, с одной стороны, объективные трудности, обусловленные скрытым или атипичным течением заболевания, отсутствием в клинической картине ранних форм рака патогномоничных для него признаков и несовершенством существующих диагностических методов, в том числе биохимических и иммунологических диагностических тестов. С другой стороны, в неудовлетворительном состоянии ранней диагностики злокачественных опухолей играют роль причины организационного характера:

а) низкая информированность населения о злокачественных опухолях, недостаточная противораковая пропаганда в печати, по радио и телевидению, представление населения об опухолевом процессе как о неизлечимом заболевании, а отсюда - позднее обращение за медицинской помощью и неизбежно связанная с этим потеря драгоценного времени для успешного лечения заболевания; отказ больного от обследования и лечения;

б) врачебные ошибки, т.е. недостаточная квалификация в области онкологии врачей общей лечебной сети, которая проявляется в длительном наблюдении и лечении хронических воспалительных процессов без верификации диагноза, в назначении неадекватных методов лечения (например, физиотерапии при злокачественных опухолях мягких тканей), в недостаточном знании семиотики злокачественных опухолей - тенденции базироваться при распознавании новообразований на классической клинической картине распространенного опухолевого процесса, не придавая должного значения синдромам малых признаков, недостаточной осведомленности о клинике ранних форм рака. Нередко врачи пренебрегают такими простыми и информативными методиками, как осмотр и пальпация молочных желез, периферических лимфатических узлов или пальцевое исследование прямой кишки.

Указанные врачебные ошибки являются естественным следствием недостаточной онкологической настороженности в диагностическом мышлении врачей, являющейся ключом к раннему распознаванию рака.

В понятие “ онкологической настороженности” входит:

  • знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

  • знание предраковых заболеваний и их лечение;

  • организация онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью для обследования и лечения;

  • тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания;

  • привычка в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.

На судьбу больного значительно больше может повлиять гиподиагностика, чем гипердиагностика злокачественного процесса. Однако, подчеркивая необходимость онкологической настороженности для раннего распознавания рака, следует иметь в виду, что она не должна быть беспредметной, должна базироваться на объективных данных и знании клиники злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний. Только при этих условиях она достаточно обоснованно ориентирует врача, где и когда следует заподозрить рак, предопределяет правильную диагностическую тактику в случаях сомнительного или неясного диагноза.

Важное значение в раннем распознавании злокачественных новообразований имеет умело и тщательно собранный анамнез заболевания.

Хорошо собранный анамнез - половина диагноза. Особенно важна его роль для своевременной диагностики опухолей внутренних локализаций. Вместе с тем на ранних стадиях развития новообразования больные могут не предъявлять определенных жалоб, зачастую считают себя здоровыми, ведут обычный образ жизни. Это диктует необходимость активного сбора анамнеза.

В условиях поликлинической деятельности врача анамнез является основой диагноза и указывает путь дальнейшего объективного обследования больного. Поэтому, безусловно, является ошибочной нередко отмечаемая в повседневной практике тенденция сводить до минимума скрупулезный сбор анамнестических данных и пристальное изучение местного и общего объективного статуса, обосновывая это наличием рентгенодиагностического кабинета, клинической лаборатории, эндоскопического кабинета и т.д.

Не подлежит сомнению, что при распознавании рака, как и любого другого заболевания, необходимо стремиться подтвердить диагноз с помощью квалифицированного рентгенологического, ультразвукового исследования, данных лабораторных методов, использование которых на сегодняшний день значительно расширяет возможности врачей. Однако ни один, даже самый современный диагностический метод, не в состоянии заменить опыт врача, клинический анализ полученных результатов. Нельзя выставлять диагноз злокачественной опухоли, основываясь исключительно или по преимуществу на этих данных - в отрыве от клиники заболевания они могут повести по ложному пути. Необходимо разумно сочетать клинические и инструментальные методы исследования.

Клиническая картина злокачественных опухолей зависит от их локализации, морфологических особенностей и стадии заболевания. Кроме местной симптоматики, рост злокачественного новообразования может сопровождаться рядом общих симптомов: это возникновение опухоли на фоне длительно существующего предракового состояния; непрерывное нарастание симптомов болезни; относительная быстротечность развития заболевания (но в случае возникновения опухоли на фоне предшествующего предракового состояния возможен многомесячный анамнез, например, малигнизация язвы).

При опухолях челюстно-лицевой области на ранних стадиях болезни пациент, как правило, жалоб не предъявляет. Могут возникнуть неясные, необычные ощущения в области пораженного органа. Самопроизвольно возникают боли по ходу зубного ряда, иногда при наличии даже совершенно интактных зубов.

На ранних этапах развития рака внутренних органов в клинической картине нередко доминируют не столько местные признаки анатомических изменений пораженного органа, сколько симптомы общих расстройств функционального характера, являющихся отражением реактивности целостного организма на развивающийся патологический очаг.

Примером может служить описанный А.И.Савицким (1948) “синдром малых признаков” при раке желудка.

К ним относятся:

1) немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость, сниженная трудоспособность, наблюдаемые на протяжении нескольких недель или месяцев;

2) стойкое или кратковременное понижение или потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым её видам;

3) желудочный дискомфорт - потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирания его газами, чувство тяжести, давления в эпигастрии, тупые боли, отрыжка или рвота;

4) прогрессирующее похудание, наступающее без видимой причины;

5) бледность кожных покровов и слизистых и другие явления анемизации;

6) психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия, отчужденность.

В этом синдроме важнейшее место принадлежит не местным желудочным симптомам, которые, главным образом, и привлекают к себе внимание больного и врача, а расстройствам общего характера, являющимся результатом интоксикации или нарушения обменных процессов, обусловленного ростом опухоли. Описанный синдром развивается либо на фоне видимого здоровья, либо, что наблюдается чаще, на фоне предшествовавшего длительного желудочного заболевания - хронического гастрита, язвенной болезни, полипоза желудка.

Как показал опыт, данные признаки, которые считались характерными для ранних форм рака желудка, фактически отражают картину II-III стадии опухолевого процесса.

Синдром малых признаков отнюдь не является патогномоничным для рака желудка и сам по себе не решает проблемы его раннего распознавания. Однако поскольку он выявляется у 80-85% заболевших раком данной локализации, и, как правило, задолго до установления истинного диагноза, он служит тем “сигналом о бедствии”, который побуждает врача выделять каждый подобный случай как особо подозрительный по раку желудка и без промедления добиваться его распознавания всеми существующими способами.

Целесообразно в плане онкологической настороженности отметить некоторые общие признаки, которые могут навести врача на мысль о злокачественной опухоли.


К ним относятся:

  • немотивированные изменения самочувствия, например, повышенная утомляемость при неизмененном режиме труда и быта, сонливость, снижение работоспособности;

  • изменение привычек, появление отвращения к какой-либо пище, запаху;

  • ухудшение или изменение аппетита;

  • немотивированное похудание (даже при сохраненном аппетите);

  • изменение голоса;

  • изменение характера кашля;

  • прогрессирующее ощущение слабости;

  • нарушение стула;

  • появление стойких болей в грудной клетке или в животе (или усиление и изменение их характера);

  • необъяснимое повышение температуры тела;

  • анемизация;

  • появление дисфагии или необычных ощущений при прохождении пищи по пищеводу;

  • появление патологических выделений (кровь в мокроте, повышенная саливация, слизисто-гнойные и кровянистые выделения из прямой кишки, влагалища, носа, соска молочной железы);

  • нарушение проходимости полых органов (упорный запор);

  • появление ранее не существовавших видимых или пальпируемых образований или изъязвлений кожи, слизистых;

  • потеря интереса к окружающему, отсутствие удовлетворения от принятой пищи, от акта дефекации.


При сборе анамнеза врач должен внимательно слушать больного, стараясь не перебивать его, а помогать наводящими вопросами. При наличии патологических симптомов со стороны отдельных органов надо попытаться выявить характерные признаки злокачественного новообразования с помощью дополнительных вопросов. Не следует ограничиваться выяснением симптомов заболевания какого-либо одного органа. Следует расспросить пациента о наличии других нарушений, встречающихся при поражении данного органа и органов, функционально с ним связанных. Обращается внимание на проведенные ранее лечебные и оперативные пособия, что может оказать помощь при диагностике данного заболевания как рецидива или метастаза ранее удаленной опухоли.

При сборе анамнеза устанавливается длительность заболевания, наличие профессиональных или бытовых вредностей, хронических заболеваний, патологических выделений. Уточняется образ жизни и привычки больного (курение, употребление крепких алкогольных напитков, острой и горячей пищи, жевание бетеля и наса), наследственность; у женщин выясняется гинекологический анамнез. Выявляются ранее перенесенные заболевания, которые могут служить фоном для развития опухоли. Так, для опухолей челюстно-лицевой области ими являются хронический гайморит, лейкоплакия, околокорневая киста); особенно тщательно должны быть обследованы больные, имеющие различные хронические заболевания: язвы, хронические трещины на кожи лица, красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта, хейлиты, стоматиты, остеомиелит, невралгию тройничного нерва.

Сопутствующие возрастные заболевания у пожилых людей могут маскировать картину роста опухоли. Особенно должно насторожить врача торпидное течение хронических заболеваний внутренних органов, неуспешность эффективного ранее лечения, а также появление новых симптомов, несмотр