neosee.ru

16.10.19
[1]
переходы:130

скачать файл
Жалобы

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ И СУСТАВОВ

Исследование включает оценку жалоб, изучение анамнеза, осмотр, пальпацию костей, исследование суставов.

Жалобы. При заболеваниях опорно-двигательной системы дети и их родители жалуются на боли в костях, суставах, припухлость, отечность суставов, ограничение подвижности.

При сборе анамнеза важно выяснить семейную отягощенность рев­матическими заболеваниями, состояние здоровья ребенка накануне на­стоящего заболевания (связь со стрептококковыми, кишечными или урогенитальными инфекциями), наличие травм.

Следует уточнить длительность болевого синдрома, локализацию болей (кости, суставы), симметричность поражения, характер и интенсивность боли, время и условия ее появления и продолжительность (утренняя скованность, боли ночного характера, при физической нагрузке и т. д.). При деформациях костной системы необходимо выяснить время их появления.

Осмотр выполняют в положении лежа и в движении последовательно сверху вниз: голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник) и конечности.

Череп у здорового ребенка симметричный, округлой формы. У ново­рожденного может наблюдаться асимметрия, деформация, связанная с прохождением головки ребенка через родовые пути, в виде черепицеобразного нахождения костей черепа друг на друга, вдавления или вы­пячивания, например при кефалогематоме.

При осмотре головы оценивают форму черепа (округлый, башенный череп, с уплощенным затылком, с наличием лобных и теменных бугров);

симметричность; состояние верхней и нижней челюсти, особенности при­куса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов.

При осмотре грудной клетки определяют ее форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность, обращают внимание на деформацию грудной клетки - килевидную (с выпячиванием грудины), во­ронкообразную (с западением грудины), наличие гаррисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы). Оценивают эпигастральный угол, позволяющий определить конституциональный тип.

При осмотре позвоночника обращают внимание на симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симмет­ричность мышц спины, наличие физиологических изгибов и их выра­женность, наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоз).

Исследование походки важно для оценки состояния позвоночника и суставов нижних конечностей. Необходимо попросить ребенка пройти вперед, повернуться, вернуться назад. При этом оценивают движение рук, таза, бедер, коленей, различных отделов стопы. Нормальная походка характеризуется плавным движением рук, связанным с движением противо­положной ноги, симметричным движением таза, поворачивающегося впе­ред за движущейся в этом направлении ногой, разгибанием коленного сустава при постановке ноги на пятку, сгибанием коленного сустава при переносе ноги, устойчивой постановкой пятки, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопных суставов при переносе ноги, возможностью плавного поворота.

Выделяют следующие виды патологической походки. Анталгическая походка - быстрый перенос массы тела с больной ноги на здоровую. Причинами могут быть боль в нижнем отделе позвоночника, поражение тазобедренного, коленного суставов, стопы. При болезненности в области пятки ребенок встает на носок или на всю стопу, при поражении среднего отдела стопы - на латераль­ную поверхность; поражение передних отделов стопы сопровождается накло­ном вперед, укорочением шага. Походка Тренделенбурга (при пора­жении тазобедренных суставов): в по­ложении на пораженной ноге с про­тивоположной стороны отмечается опускание таза. «Утиная» (переваливающаяся) по­ходка отмечается при двустороннем поражении тазобедренных суставов. Спастическая (волочащаяся) по­ходка обусловлена трудностями при сгибании коленных суставов и при пе­реносе ноги (перенос осуществляется по дуге, круговым движением, пальцы ног тащатся по земле). Походка ха­рактерна для детского церебрального паралича.

При осмотре конечностей необходимо обратить внимание на сим­метричность, длину, наличие искривлений (вальгусное - Х-образное, варусное - 0-образное), равное число и одинаковую глубину ягодичных складок (в положении лежа на животе).

Пальпация. Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. При этом ладони находятся на височных областях, большие пальцы на лбу, а указательный и средний пальцы ощупывают теменные и затылочные кости, края родничков и швов. При надавливании на затылочную кость можно выявить ее патологическое размягчение (проги6ание) -краниотабес. При пальпации головы опреде­ляют размеры большого родничка. Измерение производят между средними точками противостоящих краев.

При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в месте перехода костной части ребра в хрящевую; нередко в этой области обнаруживают значительные утолщения, называемые ра­хитическими «четками».

При пальпации конечностей можно выявить различные деформации, не видимые при осмотре. Утолщение в области эпифизов лучевых и берцовых костей называют «браслетками» или «манжетками».

Особенности обследования суставов. Методика исследования сохраняет­ся, но используется непосредственно для каждого отдельно взятого сустава и включает осмотр (выявление припухлости, изменения формы, покрасне­ния), пальпацию (определение болезненности, повышения местной тем­пературы), изучение функции.

Важным правилом является последовательность обследования, начиная с суставов рук, затем нижних конечностей, челюстно-височных и, наконец, суставов позвоночника.

  • Обследование суставов наиболее информативно в положении лежа, так как при этом мышцы расслаблены.

  • Функцию суставов надо исследовать осторожно, так как боль может затруднить контакт с ребенком и дальнейшее обследование.

Необходимо различать дефигурацию и деформацию сустава.

Дефигурация - обратимое изменение, связанное с внутрисуставным вы­потом или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки, а также сочетанием этих процессов.

Деформация - стойкое изменение сустава, связанное с пролиферативными и деструктивными процессами, сопровождающимися изменением формы сустава, развитием подвывиха, контрактуры, анкилоза. Подвиж­ность сустава определяют угломером (гониометром) при пассивном сги­бании, разгибании, ротации в суставах ребенка.

Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах. Можно выявить поражение преимущественно дистальных межфаланговых суставов, сопро­вождающееся гиперемией и отечностью пальцев, - «сосискообразные» паль­цы; истончение концевых фаланг с формированием кисти типа «когтистой лапки», сопровождающееся уплотнением и истончением кожи, мышц, на­личием контрактур, связанных с изменениями в околосуставных тканях; «веретенообразную» деформацию, обусловленную воспалительными из­менениями в проксимальных межфаланговых суставах.

Объем движений в межфаланговых суставах можно определить, пас­сивно сгибая каждый палец, или предложив пациенту собрать «кулачок», при этом в пораженных суставах будет выявлено ограничение сгибания. В норме возможное сгибание в проксимальных межфаланговых суставах составляет 100-120°, в дистальных-45-90°. В пястно-фаланговых суставах возможное сгибание может состав­лять 90-100°, разгибание - около 30°.

При осмотре лучезапястных сус­тавов можно выявить ластообразную деформацию со сглаженностью конту­ров, с возможной девиацией (откло­нением) кнаружи - типа «ласты мор­жа». Сгибание и разгибание в луче­запястных суставах рекомендуется исследовать в положении предплечий го­ризонтально на уровне груди - углы сгибания и разгибания при этом со­ставляют от 70 до 90°.

В локтевых суставах разгибание обследуют при вытянутых вперед ру­ках с ладонями, обращенными вверх: рука составляет прямую линию (0°); в пределах нормы считается отклоне­ние 5-10° при переразгибании. Про­нация и супинация предплечья проис­ходят в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, а также в плечелучевом суставе и составляет 90° в каждую сторону. Положив руки на плечи (прикоснувшись кончи­ками пальцев к плечам), ребенок демонстрирует нормальное сгибание в локтевых суставах (160°).

Плечевой сустав имеет шаровидную форму, поэтому, помимо сгибания (подъем рук перед собой, над головой) и отведения (подъем рук над головой по бокам), возможны движения внутренней и наружной ротации, которая определяется при касании кистью противоположной лопатки за спиной.

При осмотре височно-челюстного сустава обращают внимание на правильность развития нижней челюсти. Сустав прощупывается кпереди от наружного слухового прохода при открытом рте больного. Тогда можно обнаружить все типичные черты артрита - припухлость, повышение мест­ной температуры, болезненность. Височно-челюстной сустав обеспечивает возможность следующих движений: открывание и закрывание рта, выдви­жение вперед и назад нижней челюсти, боковые движения из стороны в сторону.

Тазобедренный сустав обладает большой подвижностью. В суставе возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение и ротация. Наи­большая степень сгибания достигается в том случае, если нога согнута в коленном суставе. Бедро может быть согнуто почти на 120° от среднего разогнутого положения. При сгибании разогнутой ноги угол между бедром и осью тела будет около 90°. Отведение вытянутых ног составляет 40-45°. При этом обследующий должен одновременно развести в стороны прямые ноги ребенка, удерживая их за голеностопные суставы.

Часто в практике пользуются исследованием коленно-пяточного симп­тома или его вариантом - одновременным отведением согнутых в коленях и тазобедренных суставах ног. Этот симптом позволяет одновременно исследовать объем сгибания, отведения и наружной ротации в тазобедрен­ных суставах. Наличие боли, мышечного напряжения или ограничение подвижности заставляют думать о патологии тазобедренных суставов. Этим же приемом определяется наличие подвывиха одного или обоих бедер, при котором, помимо ограничения разведения, выявляется симптом скольжения - при потягивании за ногу отмечается смещение головки бедра относительно таза. Ротация в тазобедренном суставе определяется при положении больного на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в то время как обследующий, взявшись одной рукой за область коленного сустава, а другой за стопу, отклоняет стопу кнутри для определения наружной ротации и кнаружи - для определения внутренней ротации. Нормальная ротация в тазобедренном суставе составляет кнаружи 45° и внутрь около 40° .

Коленный сустав - самый крупный из всех суставов - является сложным мыщелковым, состоящим из трех сочленений с общей суставной полостью. При осмотре сустава необходимо обратить внимание на наличие де­формации - вальгусной или варусной. Прогиб коленного сустава кзади называется рекурвацией коленей. Воспаление коленного сустава (синовит) характеризуется растяжением и припухлостью надпателлярного (верхнего), реже предпателлярного (нижнего) заворота. Важным симптомом экссудативного артрита коленного сустава является симптом баллотации над­коленника. Для его определения обследующий левой рукой сжимает надпателлярный заворот и кончиками пальцев правой руки надавливает на надколенник в переднезаднем направлении. Объем движений в коленном суставе включает разгибание до прямой линии (0 или 180°). Иногда отмечается переразгибание дополнительно на 10-15°. Сгибание в коленном суставе составляет 130-150°. Чаще используют более простой способ:

в положении лежа определяют расстояния между пяткой и ягодицей при согнутых до предела коленях. У большинства здоровых детей пятка полностью приводится к ягодице.

Голеностопный сустав - блоковидный, обеспечивающий подошвенное сгибание и тыльное разгибание. От нормального положения покоя, при котором угол между голенью и стопой равен 90°, возможно разгибание на 20° и сгибание на 45°. При супинации стопа поворачивается внутрь на 30°, а при пронации - наружу на 20°.

При осмотре стопы можно отметить удлинение и уплощение про­дольного свода стопы, что у ребенка старше 2 лет должно расцениваться как плоскостопие. «Конская» стопа является следствием контрактуры ахиллова сухожилия с подъемом пятки и опущением переднего отдела стопы. Возможна вальгусная или варусная деформация стопы. Воспаление в суставах стопы проявляется болезненностью, отечностью, покраснением кожи над тылом стопы. Воспалительные изменения в плюснефаланговых и межфаланговых суставах стоп аналогичны таковым в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах рук. Объем движений в плюснефаланговых суставах составляет 40° при разгибании и 40° при сгибании, за исключением I плюснефалангового сустава, где объем движений равен 80° и 35° соот­ветственно. В проксимальных межфаланговых суставах сгибание 50° и разгибание дальше 0° невозможно, в дистальных межфаланговых раз­гибание может достичь 30°, сгибание 40-50°.

Обследование позвоночника можно проводить отдельно, после исследо­вания всех периферических суставов. Осмотр позволяет выявить наличие сколиозов, если перпендикуляр, опущенный из вершины остистого отростка I грудного позвонка, отклоняется в сторону от межягодичной складки. При осмотре сбоку обращают внимание на характерные изгибы позво­ночника (физиологические), их усиление или уменьшение. При пальпации позвоночника болезненность может быть связана с воспалительными или дегенеративными изменениями в позвонках, межпозвоночных дисках, ок­ружающих мышечных тканях. Позвоночник пальпируют для выявления западений или выпячиваний отдельных остистых отростков, что может произойти в результате сплющивания тела позвонка, обусловленного ме­ханическими или метаболическими факторами, инфекционным или опу­холевым процессом. Аномальное расположение одного позвонка по от­ношению к смежному свидетельствует о подвывихе или спондилолистезе. В позвоночнике возможны сгибание, разгибание, наклон в стороны и ротация. Самым подвижным является шейный отдел, менее подвижным - грудной и поясничный; в крестцовом отделе подвижность отсутствует. Сгибание позвоночника происходит главным образом в шейном, нижне­грудном и поясничном отделах. При сгибании из вертикального положения позвоночник в целом описывает дугу 90°. Если посмотреть сбоку на нормально согнутую спину, она представляет плавную дугу. Сгла­женность дуги или сохранение поясничного лордоза свидетельствует о ригидности позвоночника.

Подвижность позвоночника в том или ином отделе можно оценить с помощью ряда специфических методов. Сгибание в шейном отделе позвоночника: при сгибании головы в норме подбородок касается грудины. Сгибание в грудном отделе позвоночника: у вертикально стоящего больного отмечают две точки: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка и на 30 см книзу от него; после максимального сгибания это расстояние измеряют вновь. У здоровых детей расстояние увеличивается на 4-5 см. При ригидности позвоночника в грудном отделе это расстояние остается неизменным или увеличивается незначительно (на 1-2 см). Сгибание в поясничном отделе позвоночника определяется пробой Шобера: отмечают две точки у вертикально стоящего ребенка на уровне остистого отростка ? и на 10 см выше этого; при сгибании расстояние между точками увеличивается в норме на 4-4,5 см. Отсутствие или незна­чительность увеличения этого расстояния свидетельствует о ригидности. Симптом Томайера: расстояние от кончиков пальцев до пола при полном сгибании в норме равно 0-5 см.

Разгибание позвоночника происходит только в шейном и поясничном отделах. При сгибании в стороны отклонение позвоночника составляет 60°. Это движение совершается в основном в шейном, нижнегрудном и пояс­ничном отделах. Ротация позвоночника происходит большей частью в шейном отделе, меньше в грудном и поясничном. Она равна 90° в каждую сторону.

Большое значение придается исследованию подвижности шейного от­дела позвоночника. Нормальный объем движений в нем составляет: сги­бание - 45°, разгибание - 50-60°, ротация - 60-80° и боковое сгибание - 40°.

Дополнительные методы обследования. Наиболее часто используют рентгенографию, позволяющую выявить аномалии развития костей, воспа­лительные, опухолевые и дегенеративные процессы. Уменьшение плотности костей (остеопороз) в раннем детском возрасте часто является признаком рахита, но может свидетельствовать об эндокринных нарушениях или (эпифизарный остеопороз) о ревматоидном поражении суставов. Рентгено­логические изменения позволяют дифференцировать туберкулезный и ревматоидный артриты, обнаружить опухоли костей.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к лабораторному, в частности биохимическому, исследованию. При мета­болических заболеваниях костей исследуют уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность пере­моделирования и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Вспомогательное значение имеют такие методы исследования, как тепловидение и ультразвуковое обследование суставов, сканирование и использование магнитно-резонансной томографии. Для уточнения причин артрита исследуют синовиальную жидкость и выполняют биопсию сино­виальной оболочки сустава. Опухоли костей диагностируют также с по­мощью биопсии.


скачать файл | источник
просмотреть