neosee.ru

18.09.19
[1]
переходы:99

скачать файл
Родилась 1.09.73г. в городе Петрозаводске, работает с 25 лет, имеет двух детей

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

  1. ххх-ххх-ххх

  2. 32 года

  3. русская

  4. замужем

  5. работает горничной

  6. г. Петрозаводск

8. Время поступления в клинику: 17.11.05

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Закрытый перелом правого поперечного отростка тела L1?, ушиб мягких тканей поясничного отдела позвоночника.




ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

Больная предъявляет жалобы на боль в области поясничного отдела позвоночника, боли носят локальный характер.




Anamnesis morbi

17 ноября по дороге на работу больная получила травму в результате ДТП, сознание не теряла. Через 1 час она была доставлена в приемный покой БСМП и была госпитализирована в травматологическое отделение.




Anamnesis vitae

Родилась 1.09.73г. в городе Петрозаводске, работает с 25 лет, имеет двух детей. Ранее перенесенные заболевания: грипп, ангина; туберкулез, гепатит - отрицает. Аллергоанамнез спокойный. Оперативных вмешательств, травм ранее не было.




Status objektivus

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, возникает резкая боль в поясничном отделе позвоночника при попытке повернуться на бок. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический.

Видимые слизистые розового цвета, без патологических образований. Кожа чистая, розового цвета, без видимых патологических образований. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы: степень развития нормальная, тонус нормальный, в ногах тонус снижен.




Система органов дыхания

Грудная клетка симметрична, дышит всей поверхностью грудной клетки. Дыхание обычное, глубокое. Пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При перкуссии - ясный легочный звук над всей поверхностью. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легкого - спереди 4 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга - 6 см с обеих сторон. Граница нижних краев легких:

правое левое

Linea parasternalis V ребро -

Linea medioclavicularis VI ребро -

Linea axillaries anterior VII ребро VII ребро

Linea axillaries media VIII ребро VIII ребро

Linea axillaries posterior IX ребро IX ребро

Linea scapularis X ребро X ребро

Linea paravertebralis остистый отросток XI грудного позвонка




Сердечно-сосудистая система

При пальпации определяется пульсация на сонных, височных, плечевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях. Пульс на лучевых артериях 55 в минуту, ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения, симметричен на обеих руках. АД по методу Короткова- 120/70 мм рт. ст.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье слева на 1 -1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

При перкуссии:

Правая граница относительной сердечной тупости располагается на уровне IV межреберья справа на 1,5 см кнаружи от правой грудинной линии, абсолютной сердечной тупости - на уровне IV межреберья по левому краю грудины.

Верхняя граница относительной сердечной тупости проходит по верхнему краю III ребра слева на 1 см кнутри от дополнительной линии, абсолютной сердечной тупости - по верхнему краю IV ребра слева.

Левая граница сердца расположена на уровне V межреберья на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, абсолютной сердечной тупости совпадает с границей относительной тупости в V межреберье. Аускультация: синусовый ритм, тоны сердца ясные.




Система органов пищеварения

Слизистые оболочки рта чистые, трещины, отпечатки зубов, язвы отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Язык влажный, чистый, трещины и язвы отсутствуют.

Десны бледно-розовые, некровоточивые. Миндалины не изменены.

Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, безболезненны, мягкой консистенции.

Живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

При глубокой пальпации по В. П. Образцову - Н. Д. Стражеско:

Сигмовидный сегмент пальпируется в виде цилиндра, толщиной в палец, эластичной консистенции, подвижен в обе стороны на 4-5 см, безболезненный.

Слепой сегмент толщиной около 3 см, мягкой консистенции, умеренно подвижный, безболезненный.

Восходящий, поперечный и нисходящий сегменты эластичной консистенции, толщиной около 3 см, цилиндрической формы, умеренной плотности, безболезненны.

Большая кривизна желудка определяется в виде эластичной умеренно плотной складки на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела.

Нижний край печени по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

  1. поперечник по правой срединно-ключичной линии - 12 см

  2. поперечник по срединной линии - 9 см

  3. по левой реберной дуге - 8 см

Селезенка не пальпируется. Длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Физиологические отправления в норме.




Нервная система.

Больная контактна, сознание ясное, в пространстве ориентирована, с окружающими контактна. Сон не нарушен. Внимание устойчивое. Мышление связанное, речевые формулировки верные. Психопатологические синдромы отсутствуют. Объективные признаки: форма зрачков правильная, присутствует реакция зрачков на свет, аккомодацию. Положение и движение глазных яблок без патологических признаков. Состояние мускулатуры лица и языка нормальное, отклонение языка, маскообразность лица, подергивание отдельных мышечных групп - отсутствует.




Status localis

При пальпации наблюдается болезненность мягких тканей поясничной области справа и в проекции поперечных отростков L4 - L5 справа. Припухлости, гиперемии в поясничной области не наблюдается.



Предварительный диагноз

Диагноз: закрытый перелом правого поперечного отростка тела L1?, ушиб мягких тканей поясничного отдела позвоночника был поставлен на основании клиники, жалоб.




План обследования:

  • Клинический анализ крови

  • Общий анализ мочи

  • Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях

  • Электрокардиограмма



Результаты лабораторно-инструментальных методов обследования

Клинический анализ крови: от 17.11

Hb - 143 г/л

Er - 4,3

ЦП - 0,99

Клинический анализ крови: от 18.11

Hb - 129 г/л

Lei - 8,4

П/я - 4

С/я - 61

Лимфоциты - 25

СОЭ - 9


Общий анализ мочи: от 17.11 от 18.11

Цвет - желтый желтая

Реакция - кислая кислая

Плотность - 1013 1010

Белок - нет 0,01

Lei - 0 - 1 - 2 в п/зр. 0 - 1 - 3 в п/зр.

Er - 0 - 1 в п/зр. 0 - 2 - 4 в п/зр.

Цилиндры - нет 2


Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника

Заключение: патология костных изменений не определяется. Соотношение в сегментах не нарушено.


Электрокардиограмма от 18.11

Заключение: синусовая аритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.




Обоснование клинического диагноза

Диагноз: ушиб мягких тканей поясничного отдела позвоночника, был поставлен на основании клиники, жалоб, лабораторно-инструментальных методов обследования.



Лечение

Режим II, стол №15

Sol.Analgini 50% - 2 ml

Sol.Dimedroli 1% - 1ml при сильных болях


Прогноз

Прогноз для жизни, для выздоровления - благоприятный.




Дневник

22 ноября

Состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на боль в поясничной области. Легко идет на контакт, аппетит хороший, стул оформленный, ежедневно. Видимые слизистые чистые, розового цвета. Кожа без патологических изменений. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 64 удара в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., температура нормальная. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет.




Выписной эпикриз

ххх-ххх-ххх, 32 года, поступила 17 ноября 2005 года с жалобами на боль в поясничной области. Травму получила в результате ДТП, (находилась в салоне автомобиля).

Со стороны сердечно - сосудистой системы: тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 64 удара в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Со стороны дыхательной системы: грудная клетка симметрична, дышит всей поверхностью грудной клетки. Дыхание обычное, глубокое. Пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При перкуссии - ясный легочный звук над всей поверхностью. Пищеварительная система: живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Была выписана 23 ноября 2005 года.

Клинический диагноз: ушиб мягких тканей поясничного отдела позвоночника, был поставлен на основании клиники, жалоб, лабораторно-инструментальных методов обследования.

Лабораторно-инструментальные методы обследования:

Анализ крови - Hb- 129, Er - 4,3, Lei - 8,4, п/я - 4, с/я - 61, ЛФ - 25, СОЭ - 9.

Анализ мочи - цвет желтый, реакция кислая, плотность - 1010, белок - 0,01, Lei - 0 - 1 - 3, Er - 0 - 2 - 4, цилиндры - 2.

ЭКГ - синусовый ритм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника - патология костных изменений не определяется. Соотношение в сегментах не нарушено.

Лечение: Режим II, стол №15

Sol.Analgini 50% - 2 ml

Sol.Dimedroli 1% - 1ml при сильных болях

Прогноз для жизни, для выздоровления - благоприятный.

Рекомендации: не носить тяжести в течение 2-х недель, магнитотерапия №7 на поясничную область.







Литература

Белоусова Ю. Б., Чучалина А. Г., Яснецова В. В. Формулярная система. - М., 2005

Мусалатова Х. А., Юмашева Г. С. Травматология и ортопедия. - М. «Медицина», 1995
























скачать файл | источник
просмотреть