neosee.ru

27.02.20
[1]
переходы:95

скачать файл
Патогенетическая сущность этих состояний представлена недостаточной силой и частотой схваток, приводящей к замедленному


Библиотечная «ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

серия: ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ»

________________________________________________________






И.И. ПОСПЕЛОВ






НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ АКУШЕРСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

НА КУРОРТЕ




































И.И. ПОСПЕЛОВ






НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ АКУШЕРСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

НА КУРОРТЕ







Рекомендовано

Фондом развития отечественного образования

в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов и слушателей курсов последипломного образования по специальности 14.00.51- Восстановительная медицина, лечебная

физкультура и спортивная медицина,

курортология и физиотерапия








Издание

Научно-исследовательского Центра

курортологии и реабилитации МЗ и СР РФ

Сочи

2008





УДК

ББК Печатается по решению редакционно-издательского

КТК Совета Научно-исследовательского Центра

Б курортологии и реабилитации (г.Сочи) МЗ и СР РФ

Поспелов И.И.


Нелекарственные методы профилактики акушерской и перинатальной патологии на курорте. - Сочи: РИО НИЦ курортологии и реабилитации МЗ и СР РФ, 2008.- - с.


В монографии впервые научно обоснованы концептуальные подходы и принципы использования, показания и противопоказания, методологические особенности (кратность, последовательность, продолжительность, взаимосочетание) врачебных назначений таких постоянных и переменных ингредиентов системы нелекарственной профилактики патологии беременности, родов и послеродового периода, как климато-, талассо- и диетотерапии, лечебной физкультуры на фоне прегравидарного и гестационного периодов. Впервые на достаточном статистическом материале (n=280) изучено влияние методов талассотерапии на по­казатели психофизиологи­ческого, клинического, иммунологического, биохимического статусов, центральной гемодинамики и микроциркуляции у беременных, что позволило объективизировать показания к применению данной группы природных физических факторов. В ходе использования авторской системы восстановительной коррекции основных гомеостатических показателей у беременных женщин, постоянно проживающих на курорте Сочи, была достигнуты высокая медико-профилактическая эффективность, выразившаяся в улучшении клинического течения II половины беременности, в позитивном влиянии на продолжительность родов, частоту акушерской и перинатальной патологии.

Монография предназначена для гинекологов, бальнеологов, физиотерапевтов и слушателей курсов последипломной подготовки по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии.


Рецензент: заместитель по научной работе директора Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитацииМЗ и СР РФ, доктор медицинских наук, профессор К.А. Георгиади-Авдиенко.



ISBN УДК

ББК


Поспелов И.И., 2008.





Глава 1. Научный анализ основ медико-социальной потребности и современных методологических подходов к профилактике акушерской и перинатальной патологии. Обзор литературы.

    1. Основы медико-социальной потребности в коррекции

особенностей демографической ситуации в РФ

Согласно ежегодному Докладу Фонда ООН в области народонаселения за 2004 год, в России продолжается демографический кризис (41, 67, 83). Рост населения в стране прекратился с 1991 (рождаемость в РСФСР упала ниже уровня простого замещения поколений ещё в 1960-е годы). Смертность в 1,5 раза превышает рождаемость, население сокращается на несколько сотен тысяч человек ежегодно. Негативной особенностью России является тот факт, что в результате демографического перехода рождаемость упала до уровня развитых стран, но смертность осталась на уровне развивающихся.

Рождаемость в России не достигает уровня, необходимого для простого воспроизводства населения. Суммарный коэффициент рождаемости составляет 1,32, тогда как для простого воспроизводства населения без прироста численности необходим суммарный коэффициент рождаемости 2,11—2,15.

Региональные различия рождаемости постепенно сглаживаются. Если в 60-е годы суммарный коэффициент рождаемости составлял в Москве 1,4, а в Дагестане — 5, то к настоящему времени этот показатель в Москве почти не изменился, а в Дагестане упал до 2,13.

Россия в Европе занимает первое место по числу абортов (до 1995 года второе после Румынии), однако их количество сокращается — с 206 на 100 рождений в 1990 до 126 в 2003. Максимум отношения числа абортов к числу рождённых наблюдался в конце 1960-х (254), второй, меньший пик — в 1993 (235).

В 2001 была принята «Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года». В документе констатируется плачевная демографическая ситуация в России и сформулированы цели и задачи демографической политики.

В России осуществляются небольшие государственные выплаты при рождении ребёнка, а также помощь на содержание ребёнка малообеспеченным семьям. С 2004 назначение и выплата ежемесячного пособия на ребёнка производится по региональным законодательствам. Для этого из федерального бюджета в пользу регионов выделяются специальные субвенции. В то же время, международный опыт показывает, что уровень рождаемости не зависит от социальных выплат (41).

Постарение женского населения, находящегося в трудоспособном возрасте, означает и постарение населения репродуктивного возраста. Увеличение в общей численности старших возрастов приводит к снижению численности активно рождающего контингента, а, следовательно, и числа рождений. Вопреки распространённому мнению, максимум повозрастной рождаемости в последнее время переместился в молодые возрастные группы (20-24 года), хотя до 1960-х годов он приходился на 25-29 лет.

Рождаемость в России претерпевает структурные изменения, характерные для развитых стран: растет частота малодетности, доля внебрачных рождений в России составляет около 30 %, нарастает средний возраст рождения первого ребенка, увеличивающиеся интервалы между рождениями, наблюдается обратная связь между финансовым доходом и числом детей в семье, в сельских районах рождаемость остается несколько выше, чем в городах.

В сложившихся условиях неуклонно возрастает внимание государства и общества к проблемам репродуктивного здоровья и эффективного воспроизводства населения. С 1995 года в РФ реализуется федеральная целевая программа «Безопасное материнство» (утверждена постановлением Правительства РФ №1173 от 14.10.94), задачами которой являются: внедрение современных перинатальных технологий в практику учреждений родовспоможения, подготовка кадров, укрепление материально-технической базы ЛПУ, организация региональных перинатальных центров, пропаганда здорового образа жизни, совершенствование нормативно-правовой базы.

Стратегические задачи в области сохранения репродуктивного потенциала нации определены Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России, принятой межведомственной коллегией Минздрава, Министерства образования и Министерства труда и социального развития РФ. Задачи Концепции включают в себя: обеспечение единой государственной политики в области репродуктивного здоровья, мероприятия по профилактике нарушений репродуктивного здоровья женщин детородного возраста, проведение информационных и образовательных мероприятий по проблеме и мн. др.

В настоящее время в рамках национального проекта «Здоровье» государством уделяется большое внимание проблемам родовспоможения. Положение о родовых сертификатах призвано повысить заинтересованность медицинских работников в результатах своего труда, укрепить материальную базу ЛПУ акушерского профиля, способствовать реализации прав женщин на оказание квалифицированной медицинской помощи.

Новым словом в охране здоровья матери и плода стал приказ Минздрава №207 от 16 мая 2003 года «Об организации оздоровления беременных женщин в санаториях и санаториях-профилакториях» и Инструкция к нему, которые определяют показания к санаторно-курортному лечению и порядок отбора беременных для оздоровления в санаторно-курортных учреждениях. Методики оздоровления беременных с применением курортных факторов Черноморского побережья Кавказа пока ещё находятся в стадии разработки.

Таким образом, медико-социальная потребность в коррекции особенностей демографической ситуации и повышении уровня здоровья женщин репродуктивного возраста не вызывает сомнений. Одним из путей решения этой проблемы является разработка новых методов профилактики акушерской и перинатальной патологии.


1.2. Этиопатогенетические механизмы и особенности клинического течения акушерской патологии.

Понятие акушерской патологии традиционно включает в себя патологические состояния, возникающие при беременности и отклонения от нормального течения родового акта. В структуре патологии беременности уверенно лидируют угрожающие преждевременные роды и угрожающий выкидыш (самопроизвольное прерывание беременности в сроке до и после 28 н.б.) (8, 70, 84), а также токсикоз II половины беременности (поздний гестоз) (101, 113). Кроме того, весьма актуальны проблемы эритробластоза (гемолитической болезни плода и новорожденного) (5, 20, 58) и переношенной беременности (1, 102). Все эти состояния являются причиной развития различных форм плацентарной недостаточности (27, 40). Патология родового акта включает маточные дисфункции (аномалии родовой деятельности), аномалии костного таза, акушерские кровотечения (102, 125).

В структуре перинатальной патологии новорожденных наиболее часты внутриутробная гипоксия, замедленный рост и недостаточное питание плода, врожденные аномалии развития (10, 11, 12, 87, 103).

Поздний гестоз занимает особое место среди других состояний, осложняющих течение беременности и родов. Особая значимость проблемы гестоза заключается его широкой распространённостью (частота 17-24%) и значительным влиянием на качество гестационного процесса. Гестоз является основной причиной перинатальной смертности и заболеваемости, в структуре же материнской смертности стабильно занимает 2-3 место (11). По другим данным, гестоз занимает ведущее место в структуре перинатальной (230-400‰), а также материнской (29-35%) смертности (101, 113). Перинатальная заболеваемость при гестозах составляет 506,0%, а смертность - 12,1%, при тяжелых формах гестоза она увеличивается более чем в 2 раза (101).

По современным представлениям поздний гестоз является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или обостряется в связи с беременностью и обусловлен несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода (17, 21, 30, 52). Данный вид акушерской патологии часто развивается при экстрагенитальных заболеваниях, у больных сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом, при органических пороках сердца, патологии гепатобилиарной системы, при склонности к сосудистой гипертензии. Возникновению указанного осложнения беременности сопутствуют ожирение, аллергия, интоксикации (21, 55). Различают факторы высокого, умеренного и низкого риска развития ОПГ-гестоза. В группу высокого риска включают беременных с заболеваниями почек, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, гипертонической болезнью и перенесших в прошлом ОПГ-гестоз. Группу умеренного риска составляют беременные, страдающие ожирением, заболеванием гепатобилиарной системы и ревматизмом. Группа низкого риска - практически здоровые беременные (101). Учитывая, что гестоз сопровождается различными нарушениями функции нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, систем гемостаза, нарушением иммуногенеза, обменных процессов, нейрогенных факторов, данная патология представляет собой сложный нейрогуморальный патологический процесс, проявляющийся расстройством различных систем организма (17, 21, 30, 52).

В связи с обилием научных теорий, посвященных этиопатогенезу поздних гестозов (токсикологической, неврологической, гормональной, почечной, плацентарной, иммунологической, генетической) терапия ОПГ-гестоза носит преимущественно симптоматический характер, проводится с опозданием и страдает полипрогмазией (2, 4, 40, 54). Многочисленные концепции развития ОПГ-гестоза в полной мере не объясняют особенности его возникновения и течения, что по-видимому объясняется тем, что данное заболевание с патофизиологических позиций представляет собой сложный своеобразный порочный круг, в который включено множество звеньев. Причины вызывающие развитие гестоза зависят как от морфофункционального состояния систем гомеостаза материнского организма, так и от особенностей состояния плодного яйца (49, 101).

Полученные в последние годы данные указывают на необходимость выделения иммуннологической и адаптационной теории развития позднего гестоза. Своеобразие адаптационных механизмов материнского организма при беременности заключаются в том, что оптимальные условия для внутриутробного развития создаются не только в связи с возникшими и предъявляемыми матери потребностями плода, но и онтогенетически заложенным сложным комплексом циклических явлений в ЦНС, гипофизе, яичниках и других эндокринных органах.

По мнению ряда исследователей (44, 55, 101) при ОПГ-гестозе происходит нарушение адаптационных механизмов гомеостатических систем, обеспечивающих компенсаторно-трофические функции организма по типу дезадаптационнрго синдрома. Дезадаптация обусловлена неблагоприятным воздействием на организм беременной разнообразных стрессовых факторов, предшествующих или сопутствующих заболеваний. В значительной мере ее развитию способствует исходное состояние легочно-сердечной, сосудистой, печеночно-почечной и других систем организма (101). Экстрагенитальная патология является постоянно действующим хроническим стрессорным фактором под влиянием которого организм беременной из физиологического состояния, которому соответствуют реакции тренировки и активации, может перейти в состояние острого и хронического стресса с развитием гестоза, в результате которого возникает истощение компенсаторных резервов гомеостаза и происходит срыв адаптации. По мнению отечественных и зарубежных физиологов, стрессом может быть всякое достаточно активное (не обязательно экстремальное) воздействие на организм: тепло, холод, шум, вибрация, болевое раздражение, кислородное и пищевое голодание, интоксикация, эмоциональное воздействие и т. д. (101, 129). Фоновую роль в патогенезе акушерской патологии могут играть наследственные и социально-экологические факторы, тип высшей нервной деятельности, измененная функциональная активность вегетативной нервной системы (30, 133).

Психо-вегетативные расстройства при ОПГ-гестозе носят полисистемный характер и представлены следующими симптомами: непереносимость душных помещений, эмоциональные нарушения в виде раздражительности, резкой смены настроения, чувства беспокойства, страха, нарушение сна и бодрствования, метеотропная зависимость, гипергидроз и др. Нейроэндокринные расстройства проявляются в нарушении жирового обмена (ожирение или резкое похудение), аппетита в виде булемии или анорексии, в чувстве жажды, развитии диабета (133). Рядом исследований было доказано, что вегетативные нарушения у беременных с риском развития отечно-нефротической формы позднего гестоза проявляются в виде преобладания парасимпатической направленности вегетативных сдвигов (пониженная сосудистая реактивность, повышенная гидрофильность тканей, гиперсинхронный тип ЭЭГ), а у беременных с риском развития гипертензивных форм - симпатическая направленность вегетативных сдвигов в виде сосудистой гиперреактивности, пониженной гидрофильности тканей (50, 101). В связи с общностью церебральной организации расстройства вегетативной регуляции обусловливают изменения и в эмоционально-мотивационной сфере: на фоне ОПГ-гестоза формируется психовегететивный синдром (133), связанный с внутрисистемной дезинтеграцией головного мозга. Вследствие изменений рефлекторных реакций организма женщины на раздражение из беременной матки при гестозе происходит нарушение физиологических функций ЦНС. В связи с этим ряд авторов (28, 133) рассматривают ОПГ-гестоз как болезнь несовершенной адаптации, важным звеном которой выступает дисфункция надсегментарного отдела ВНС, проявляющаяся синдромом вегетативной дисфункции и псховегетативным синдромом, которые представлены полисистемными и эмоционально-личностными расстройствами. Проявления данных патологических состояний являются психофизиологическими предикторами гестозов и находятся в коррелятивной связи с функциональными расстройствами - лабильность сосудистого тонуса, повышенной гидрофильностью тканей, начальными гемомикроциркуляторными нарушениями.

Нарушение регуляторных функций ЦНС при развитии ОПГ-гестоза сопровождается немедленной и глубокой реакцией со стороны сосудистой системы и сопровождается нарушением кровообращения и оксигенации всех видов тканей организма, что приводит к гипоксическим, ишемическим и некротическим изменениям в жизненно важных органах (4, 30, 101, 133). Характер гемоциркуляции ухудшается уже на ранних стадиях развития акушерской патологии в результате срыва механизмов адаптации, ряда нарушений иммунологических взаимодействий материнского и плодового организмов (17, 130). У беременных при этом диагностируются: вазоспазм и шунтирование кровотока, снижение скорости кровотока, гиперагрегация клеток крови, снижение деформируемости их мембран, гипервязкость крови. В кровотоке появляется значительное количество прочных клеточных конгломератов, нарушающих микрогемодинамику, снижается число нормальных эритроцитов и появляются их патологические формы (стоматоциты, эхиноциты), способные образовывать необратимые клеточные агрегаты (101). У большинства беременных определяется гиперкоагуляция крови, а у 20% со средней и у 30% с тяжелой формой заболевания выявляется нормо или гипокоагуляция, которая является результатом дефицита коагулирующего материала и факторов свертывания крови (30, 55). В результате генерализованной вазоконстрикции, гиповолемии, нарушения реологических свойств крови и развития тромбогеморагического синдрома развивается циркуляторная и гистотоксическая гипоксия, приводящая к нарушению функций жизненно важных органов (мозг, почки, печень, легкие).

Тяжелые формы гестоза обусловливают различные варианты акушерской патологии: они могут приводить к отслойке плаценты, сердечной недостаточности, отёку лёгкого, отслойке сетчатки, острой почечной недостаточности. Роды при гестозе значительно чаще осложняются слабостью родовой деятельности, асфиксией плода, преждевременной отслойкой плаценты, а последовый и ранний послеродовый периоды - гипотоническими кровотечениями (102).

В структуре патологии родового акта лидируют аномалии родовой деятельности (маточные дисфункции). Различают следующие виды аномалий родовой деятельности: патологический подготовительный (прелиминарный) период; первичная и вторичная слабость родовой деятельности, слабость потуг; дискоординация родовой деятельности; чрезмерно сильная родовая деятельность; тотальная дистония матки (тетанус) (3, 102) .

Этиология этих нарушений весьма многообразна. Основными причинами являются следующие: чрезмерное нервно-психическое напряжение, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, диабет, ожирение), недостаточная эстрогенная насыщенность организма, воспалительные, склеротические и дистрофические изменения в миометрии после воспалительных процессов и оперативных вмешательств, генетически детерминированная патология миоцитов, проявляющаяся их низкой возбудимостью, юный (менее 18 лет) и старший (более 30 лет) возраст беременной и некоторые другие.

Патогенетическая сущность этих состояний представлена недостаточной силой и частотой схваток, приводящей к замедленному раскрытию шейки матки и продвижению плода по родовому каналу (различные варианты слабости родовой деятельности), дискоординированной и беспорядочной сократительной активностью маточного мускула (дискоординация родовой деятельности, патологический предвестниковый период, тетанус), гиперактивностью матки (чрезмерно сильная родовая деятельность).

Маточные дисфункции в родах являются наиболее частой причиной кесарева сечения по показаниям со стороны матери и плода. (1, 102, 125). Кроме того, медикаментозная родостимуляция, назначаемая для купирования слабости родовых сил, является фактором риска по родовому травматизму (материнскому и плодовому), гипоксии плода в родах, аспирации околоплодными водами, интранатальной гибели плода. (2, 19, 102) Маточные дисфункции предрасполагают к отклонениям от нормального течения последового и раннего послеродового периода.

Близко к проблеме маточных дисфункций стоит проблема переношенной беременности, доля которой в структуре акушерской патологии традиционно высока и не имеет тенденции к снижению. Переношенной считают беременность, продолжающуюся свыше 42 нед. (294 дней) и/или завершившуюся рождением плода с признаками перезрелости.

Причины перенашивания аналогичны таковым при слабости родовой деятельности. Это эндокринная и обменная патология материнского организма, недостаточная эстрогенная насыщенность организма, воспалительные, склеротические и дистрофические изменения в миометрии, генетически детерминированная патология миоцитов, проявляющаяся их низкой возбудимостью, юный (менее 18 лет) и старший (более 30 лет) возраст беременной и некоторые другие (5, 16, 18, 94)

При истинном перенашивании значительно (в 1,5 - 2 раза) возрастает частота перинатальных потерь, главным образом за счёт интранатальной гибели плода. Нарушение проницаемости и защитной функции плаценты нередко сопровождается внутриутробным инфицированием. Перенашивание способствует нарушениям функции ЦНС у ребёнка в отдалённом периоде жизни: отставание в физическом и нервно-психическом развитии детей (11). Нередким и особенно опасным осложнением перенашивания является преждевременная отслойка плаценты как следствие дегенеративных изменений в ней (11).

Как и в случае с маточными дисфункциями, перенашивание увеличивает долю родоразрешения посредством кесарева сечения, а также медикаментозного родовозбуждения и родостимуляции, являющихся фактором риска перинатальной заболеваемости и смертности.

Наиболее распространённые нозологические формы акушерской патологии тесно взаимосвязаны между собой и оказывают отчётливое влияние на частоту и структуру перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных. Таким образом, профилактика и лечение акушерской патологии являет собой огромный резерв улучшения качества жизни женщин и детей как в перинатальном, так и отдалённом периоде жизни.

1.3. Современные методологические подходы к профилактике и лечению акушерской патологии.

В современной методологии профилактики и лечения акушерской патологии отчётливо прослеживаются следующие принципиальные подходы: раннее выявление патологических состояний, активная профилактика и раннее начало лечения; перинатальная направленность акушерских мероприятий, подразумевающая применение современных медицинских технологий не только в интересах здоровья матери, но и плода.

Перспективным является ранняя диагностика гестоза на субклинической стадии (прегестоза). Для этой цели предложены доплерометрические методы, функциональные пробы (27, 30, 40, 101).

В терапии клинически развёрнутых поздних гестозов придерживаются следующих принципов: создание лечебно-охранительного режима, восстановление функции жизненно важных органов, при необходимости - быстрое и бережное родоразрешение. Для терапии гестоза в условиях ЛПУ применяются: инфузионная терапия с целью восполнения нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, дезагреганты и гепарин - для нормализации реологических и гемостатических показателей крови, антиоксиданты и мембраностабилизаторы, гипотензивные препараты, седативные препараты, магния сульфат, плазмаферез, ультрафильтрация, другие эфферентные методы (31, 103, 109) При тяжелом течении гестоза, неэффективности медикаментозного лечения, прогрессировании явлений фетоплацентарной недостаточности - родоразрешение через естественные родовые пути либо, при отсутствии условий, путём кесарева сечения (101)

Необходимо отметить, что универсальная схема медикаментозной терапии гестоза пока не найдена и существующие нормативные документы и литературные источники предполагают схемы лечения гестоза с использованием не менее 12-13 фармакологических и фитопрепаратов при лечении гестоза легкой степени и 10-11 - в доклинической его стадии. Такой подход к лечению гестоза хотя и объясняется отсутствием возможности этиотропного лечения (помимо родоразрешения), однако вызывает настороженность очевидной склонностью к полифакмакопрагмазии (2, 9, 86).

Учитывая крайне широкий спектр применяемых при гестозах фармакологических препаратов, имеющих при длительном применении безусловное побочное воздействие на организм матери и плода, представляет интерес изучение немедикаментозных методов профилактики и коррекции этой акушерской патологии.

ОПГ-гестоз, являясь полисистемным заболеванием, требует комплексной терапии, которая должна быть реализована в максимально короткие сроки. Этиологический и патогенетический полиморфизм гестозов заставляет использовать большое количество медикаментозных препаратов различной направленности действия, поэтому терапия ОПГ-гестозов носит преимущественно симптоматический характер и страдает полипрагмазией (2, 9, 86). Нередко недооценка или неправильная интерпретация так называемых “малых” симптомов и клинических признаков приводит к неадекватным и запоздалым лечебно-тактическим мероприятиям (27, 30, 40, 101). Немаловажным, на современном этапе, является учет значительных экономических затрат на приобретение лекарств, оборудования, его эксплуатацию и подготовку специалистов для использования многих методов профилактики и лечения ОПГ-гестозов. В связи с этим, по мнению многих авторов, приоритетным в профилактике и лечении гестозов является использование немедикаментозных методов как более доступных, достаточно эффективных и экономически выгодных (29, 30, 109).

Большинство авторов сходятся во мнении, что для профилактики ОПГ-гестоза важным является соблюдение диеты во время беременности. Было показано, что бедная белками диета способствует развитию гестоза (37). Аналогичного мнения придерживаются другие исследователи (101, 132, 133), которые считают одним из доступных немедикаментозных методов лечения ранних стадий гестоза диетотерапию. Диета, по их мнению, в первую очередь должна содержать достаточное количество белка - до 110-120 г., а калорийность не превышать 3000 ккал. В диете предпочтение отдается продуктам молочно-растительного происхождения и предлагается включить отварные, недосоленные продукты, исключая острые, жареные блюда, вызывающие чувство жажды. По поводу содержания в диете у беременных соли существуют противоречивые точки зрения: некоторые авторы рекомендуют так называемую бессолевую диету (101). Другие это считают нецелесообразным, поскольку, по их мнению недостаточное поступление в организм соли может не только способствовать задержке жидкости в тканях, снижать чувствительность адренорецепторов гладкомышечных клеток и тромбоцитов к катехоламинам и ангиотензину, что способствует развитию гипертензии, но и являться таким же фактором риска ОПГ-гестоза, как и увеличение ее потребления в 2-3 раза. Тем не менее, учитывая национальные особенности питания, которыми являются потребление продуктов с избыточным содержанием соли и углеводов, целесообразно ограничить продукты с повышенным ее содержанием (30, 37, 101).

Для полноценной профилактики осложнений беременности рекомендован “продукт лечебного питания”, не только обогащенный полноценными белками, но и обладающий антигипоксическим и дизурическим эффектами (132). Основанный на кукурузно-солодовом экстракте, обогащенный витаминами и микроэлементами “продукт лечебного питания” показал высокую эффективность при лечении беременных с гестозом. Более эффективным является использование его с одновременным применением гипотензивных средств растительного происхождения (настой сушеницы топяной, сок черноплодной рябины, сироп шиповника и зародыши пшеницы; неорганические соли: сульфаты магния, цинка, марганца, цитрат натрия).

Некоторые авторы (37), предлагают новый подход к питанию беременной в виде рациональной диетотерапии, уменьшающей сенсибилизацию организма будущей матери (и соответственно плода), так как, по их мнению, причиной дополнительной сенсибилизации беременной может быть пищевая аллергия. Авторы предлагают гипоаллергенную диету, которая заключается в исключении из рациона питания продуктов, относящихся к облигатным (обязательным) аллергенам или которые обладают гистамин-либераторным действием (провоцирующие выброс гистамина) и соответственно выделяют следующие группы: продукты, разрешенные для употребления; продукты, употребляемые не чаще 1 раза в неделю; продукты, которые не рекомендуются беременным. Для профилактики гестоза беременным из группы риска рекомендуется соблюдать гипоаллергенную диету в течение всей беременности. Соблюдение диеты авторы предлагают контролировать по пищевому дневнику.

К сожалению, в специальной литературе мало сведений касающихся характера потребления беременными с гестозом и из группы риска его развития количества жиров и углеводов, а также пищевых продуктов, улучшающих пищеварение и усвоение питательных веществ, например клетчатки, субпродуктов и продуктов долговременного хранения. Кроме того, нет обоснованных рекомендаций по использованию различных продуктов молочного происхождения, температурного режима приготовления и потребления пищи, что безусловно может повлиять на степень усвояемости ингредиентов, и даже функцию пищеварительной и выделительной систем.

Ряд исследователей (37, 71, 101) рекомендуют включать в пищевой рацион продукты обогащенные калием, кальцием и магнием, так как они обладают диуретическим, сосудорасширяющим и сосудоукрепляющим действием, а увеличение кальция в пище с последующецй его концентрацией в мышцах позволяет снизить наклонность к спазму сосудов. По мнению этих авторов, любая комплексная терапия на доклинической стадии ОПГ-гестоза должна включать препараты магния. Дефицит последнего, по экспериментальным и клиническим наблюдениям автора, является главным звеном патогенеза заболевания.

Не смотря на все преимущества в изменившихся социально-экономических и экологических условиях диетотерапия не позволяет обеспечить организм достаточным количеством витаминов, принимающих участие в метаболических процессах, что в свою очередь усиливая дезадаптацию и ослабляя иммунный ответ материнского организма на антигены плода, усугубляет возникающие на фоне ОПГ-гестоза, нарушения транспортно-метаболических процессов, которые ведут к развитию гипоксии (71). Гипоксия приводит к нарушениям в системе внешнего дыхания, кровообращения, гемореологиии и к нарастанию дефицита энергии, в результате чего снижается активность синтеза. Поэтому в схему профилактики и лечения ОПГ-гестозов рекомендуют включать иммунокорректоры, в частности витаминные препараты, повышающие адаптационные возможности организма (71, 132).

Использование витаминов групп С, В, Е, РР в комплексе превентивной терапии ОПГ-гестоза рекомендуют в связи с тем, что это позволяет улучшить транспорт кислорода кровью к тканям за счет коррекции гемореологических показателей и кислородотранспортной активности эритроцита, ограничить гемокоагуляционные сдвиги, стабилизировать клеточные мембраны, снизить сенсибилизацию и повысить иммунный ответ организма. Спорным вопросом является назначение поливитаминов, так как, по мнению некоторых авторов (37), часть препаратов не только кумулирует в организме и вызывает сама по себе сенсибилизацию, но и содержит тартразин - желтый краситель, являющийся пищевым аллергеном.

Более оправданным является использование в комплексе превентивной коррекции ОПГ-гестозов фитотерапии. Лекарственные растения имеют те преимущества, что при их употреблении в организм поступает целый комплекс родственных человеку биологически активных соединений. Они оказывают более разностороннее действие, влияют на организм мягче, чем синтетические препараты, лучше переносятся, значительно реже вызывают побочные реакции и позволяют избежать эффектов полипрагмазии (30, 69, 101).

Особое внимание в литературе уделяется соблюдению лечебно-охранительного режима, обеспечивающему достаточную продолжительность сна и полноценного отдыха, а так же психопрофилактической подготовке беременных (16, 20, 37,). Положительный эффект психотерапии у беременных группы риска ОПГ-гестоза отмечают многие авторы (38, 40, 101).

Одним из возможных вариантов ведения беременных без использования лекарственных препаратов является метод дозированного постельного режима - “bed rest”(10, 16, 28). Его сущность заключается в организации пребывания беременной в положении на левом боку в дневное время в течение 4-6-8 часов. При этом предполагается, что позитивный эффект связан с гемодинамической перестройкой в организме, приводящей к увеличению ударного объема сердца, снижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличению почечного кровотока, нормализации маточного кровообращения.

Обобщив накопленный авторами опыт и проанализировав результаты динамического наблюдения за беременными с гестозом в течение суток, в 1989 году предложена модификация метода “bed rest”, заключающаяся во фракционировании предлагаемого 6-8 часового пребывания беременных на левом боку (28). При этом авторы исходили из представлений о целесообразности постельного режима в часы, соответствующие повышенным пикам артериального давления и назначали постельный режим с 10 до 13 часов и с 14 до 17 часов. Курс лечения продолжался 7-9 дней. Беременным с лабильной нервной системой и гипертензивным синдромом к лечению добавляли валериану и раствор бромида натрия. В течение первых трех суток при использовании “bed rest” у всех беременных отмечалось увеличение суточного диуреза в среднем до 1500-1800-2000 мл/сутки, уменьшение массы тела на 1350-1600 грамм, уменьшение отечности, нормализация показателей АД. После проведенного лечения отмечалось улучшение состояния плода. Анализ исходов беременности и родов показал, что в 62,2% случаев эффект применения “bed rest” был полным и рецидивов гестоза во время беременности и родов не возникало. Необходимость повторной госпитализации появилась у 18,9% пациенток.

По всей видимости, клинический эффект от лечения с применением “bed rest” объясняется не столько горизонтальным положением тела, сколько возможностью действенного контроля за медикаментозным лечением, входящим в комплекс терапии. Кроме того, постельное тепло улучшает выделительную функцию почек, что способствовало диуретическому эффекту (28). Возврат симптомов гестоза почти в 20% случаев предполагает развитие гиподинамии, усугубляющей гемореологические нарушения.

Данный метод успешно использовался другими авторами (58, 69, 141), преимущественно в целях профилактики ОПГ-гестоза у беременных групп риска и предлагал поэтапные схемы лечения в зависимости от срока беременности и выраженности лабораторных и клинических симптомов заболевания. Профилактические мероприятия у беременных группы риска до 16 недель гестации проводились по схеме, содержащей в основном рекомендации, касающиеся диеты, “bed rest” и приема витаминов. Коррекция питания у беременных с экстрагенитальной патологией проводилась с учетом столов, рекомендуемых для каждой патологии и с ограничением продуктов с повышенным содержанием соли (11, 30, 101). Количество жидкости ограничивалось до 1200-1300 мл в сутки. Применение данной схемы у 93% пациенток группы риска способствовало тому, что цифры АД и еженедельная прибавка массы тела не отличалась от значений у здоровых беременных в сроке до 15 - 16 недель (30). С II-триместра беременности авторы дополнительно применяли фитосборы, которые назначались в качестве профилактической терапии, направленной на снижение задержки жидкости, повышение диуреза, нормализацию клеточного метаболизма и седативный эффект. Применение данной схемы стабилизировало состояние у 75% беременных, входящих в группу риска по развитию “чистого” гестоза, снизило показатели перинатальной заболеваемости плода в 1,7 раза и позволило пролонгировать беременность до 36-37 недель. Однако, по некоторым данным (132) комплекс, включающий диету, ”bed-rest”, витамины и микроэлементы был эффективен только для профилактики “чистых” гестозов и при условии регулярного применения был эффективен до 26-27 недель беременности. Начиная с этого срока, у беременных автор вновь регистрировал начальные лабораторные или клинические симптомы заболевания. Для лечения “сочетанных” форм ОПГ-гестоза автор предлагает медикаментозное лечение на основе дезагрегантов, антиоксидантов, мембраностабилизаторов.

Назначение постельного режима беременным с ОПГ-гестозом, не всегда оправдано. Данная методика не только не активизирует компенсаторно-приспособительные механизмы организма беременной, но и способствует развитию или усугублению имеющейся гиподинамии. В связи с развитием научно-технического прогресса, увеличением доли сидячего труда и все возрастающим процентом беременных, страдающих ожирением, физическая активность резко снижена и соответственно, проблема гиподинамии является достаточно актуальной (36, 87). С.И. Генералов (36) показал, что при гиподинамии происходят глубокие морфологические изменения в организме беременных. По данным автора, при длительном пребывании беременной в условиях гиподинамии происходят дистрофические процессы в синцитиотрофобласте и строме ворсин. Отмечено, что в механизме неблагоприятного влияния гиподинамии важнейшими моментами являются нарушения кровообращения и гормонообразовательной функции плаценты, что способствует развитию ОПГ-гестоза.

Учитывая вышеизложенное, ряд авторов рекомендуют использование в комплексной профилактике ОПГ-гестозов лечебной физкультуры (36, 71, 85).

Б.М. Венцковский и соавт (30) в качестве метода превентивной немедикаментозной терапии гестоза предлагает сочетание иглорефлексотерапии, комплекса физических упражнений и фитотерапии. Лечение поводилось в группе беременных с измененными реограммами за 4-6 недель до появления клинических симптомов гестоза и позволило нормализовать функции почек, увеличить суточный диурез за счет дневной порции, повысить интенсивность клубочковой фильтрации, нейтрализовать лейкоцитурию и нормализовать реографические и гемоваскуляторные показатели.

Однако должного внимания данной методике в литературе не уделяется, несмотря на то, что физические упражнения оказывают на организм не только местное, но и общее действие, способствуя развитию функциональной адаптации.

Достаточно эффективно в лечении ОПГ-гестозов, особенно отеков используется бальнеотерапия. Отеки, одна из составных частей триады при ОПГ-гестозе, являются лишь внешним проявлением глубокого нарушения гомеостаза в целом и в частности, баланса внутри и внесосудистой жидкости. В механизме возникновения отеков большая роль принадлежит увеличению проницаемости эндотелия и нарушению дренированияжидкости по лимфатической системе из интерстициального пространства (50). В связи с этим, использование бальнеотерапии, по мнению ряда авторов (50, 129), способствует коррекции отечного синдрома и гиповолемии в условиях эндотелиального повреждения. Метод погружения в воду метод называли “погружение в воду по шею” (head out water immersion). Наиболее распространенное название метода при клиническом исследовании - водно-иммерсионная компрессия (50).

Так А. П. Зильбер и Е. М. Шифман (50) при лечении волемических и гемодинамических нарушений, патогномоничных для ОПГ-гестоза, использовали метод водно-иммерсионной компрессии. Суть метода состоит в погружении в ванну, заполненную водопроводной водой термонейтральной температуры (34 С), до уровня VI шейного позвонка. Сеанс пребывания в воде продолжается 1,5-2 часа, оптимальное количество с сеансов - 6-8 (до 10), ежедневно или через день. Данная методика, по данным авторов, оказалась эффективной у 83,4% беременных с ОПГ-гестозом, что позволило пролонгировать беременность до 37-39 недель, периодически повторяя курсы терапии. На фоне предлагаемой методики отмечено клиническое улучшение течения заболевания, уменьшение степени отечности, улучшение микроциркуляции, регресс неврологической симптоматики, оптимизация темпа диуреза, уменьшение и стабилизация массы тела. Однако, анализируя полученные результаты, авторы, выявили отрицательное влияние водно-иммерсионной компрессии на параметры механики дыхания. Отмечено снижение жизненной емкости легких на 11,1% которая не возвращается к исходным показателям даже спустя три часа постиммерсионного периода. По всей видимости, ухудшение параметров внешнего дыхания можно объяснить чрезмерной длительностью процедуры и отсутствием двигательной активности, приводящей к гиповентиляции.

В терапии гестоза применяются и физиотерапевтические методы (электросон, электротранквилизация, иглоукалывание и акупунктура, электрофорез магния), однако эти методы имеют недостаточно широкое распространение.

В профилактике перенашивания и патологии родового акта профилактический подход реализуется в основном в виде активной профилактики. Профилактика перенашивания в современном акушерстве в основном состоит из динамического наблюдения за состоянием плода (с целью выявления клинических и аппаратных признаков гипоксии), уточнения биологической готовности шейки матки к родам при бимануальном исследовании, своевременной индукции родов или родоразрешения путём кесарева сечения.

Для подготовки организма и шейки матки к родам используется множество медикаментозных (эстрогены, простагландины, антиоксиданты и антигипоксанты, витамины), так и немедикаментозных методов (интраназальная электростимуляция, иглорефлексотерапия, электроакупунктура, ультразвуковое воздействие на шейку матки, естественные и синтетические ламинарии) (1).

Профилактика гипотонических дисфункций матки включает физиопсихопрофилактические методики, применение с 36 н.б. пиридоксина (вит. B6), фолиевой и аскорбиновой кислот женщинам группы риска (юный и пожилой возраст, отягощенный акушерский, гинекологический и соматический анамнез, многоводие или фетомегалия) (11).

Для фармакологической коррекции слабости родовой деятельности в родах применяют утеротонические средства посредством внутривенных капельных инфузий, реже - в виде трансбуккальных или вагинальных таблеток, совместно со спазмолитиками и/или наркотическими аналгетиками, с применением фармакологической защиты плода седуксеном (реланиумом), профилактикой внутриутробной гипоксии плода введением растворов глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, других препаратов (1, 11, 95, 102).

Сравнительный научный анализ литературных данных свидетельствует, что за последние два десятилетия достигнуты определенные успехи в изучении факторов риска и патогенеза, разработке новых методов профилактики и лечения акушерской и перинатальной патологии.




Глава 2. Организация исследования. Материал и методы исследования. Методы лечения.


2.1. Организация исследования. Предмет и объект исследования, единицы наблюдения.

Предмет исследования составляла система современных научных данных о методологии комплексной психо-физиопрофилактики акушерской и перинатальной патологии, основанной на применении широкого спектра немедикаментозных методов восстановительной коррекции показателей репродуктивного здоровья женщин на прегравидарном этапе в течение гестации.

Объектом исследования явились женщины с различной степенью риска развития осложнений беременности и родов, которым на базе ЛПУ и здравниц Сочи в 2003-2007 годах проводилась профилактика акушерской и перинатальной патологии, включавшая преемственную тактику врачебных назначений методов фармакопрофилактики, скомбинированную с авторскими схемами дозирования талассопроцедур, диетотерапии и ЛФК.

Базами исследования в рамках настоящей работы были определены ЛПУ и здравницы Сочи (муниципальное учреждение здравоохранения «Перинаталь­ный центр», ЗАО «Санаторий «Металлург», ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф.Э. Дзержинского ФСБ РФ»). В названном муниципальном учреждении проводилось ос­новное обследование изучаемого контингента беременных, а на базе здравниц - дообследование с применением специальных методов лабораторного и инструментального исследования, фор­мирование для обследованных беременных индивидуальных схем восстановительного лечения, включая осо­бые режимы (как для постоянных жительниц курорта Сочи) талассопроцедур.

В ходе настоящего исследования было обследовано 559 женщин, из которых 280 женщин (основная группа) на прегравидарном этапе и в течение II-III триместра беременности проходили модифицированный курс психо-физиопрофилактики акушерской и перинатальной патологии, включавшей наряду со низкодозовой стандартной фармакотерапией, рекомендованной Приказом № 50 МЗ и СР, диетотерапию, дифференцированные режимы ЛФК и талассотерапию, в виде купания в море или бассейне с морской водой. Всем обследованным из состава основной группы за 2 месяца до планируемой беременности рекомендовался прием йодсодержащих препаратов и поливитаминных комплексов обязательно включающих фолиевую кислоту. В течение гестационного периода по показаниям могли назначаться настои или отвары сборов лечебных растений. Данные пациентки обучались методикам ЛФК, в соответствии со сроком беременности (подробное описание дифференцированных комплексов ЛФК приведено в разделе 3.2. третьей главы). Беременным рекомендовалась индивидуально подобранная диета, богатая животными белками, витаминами, микроэлементами, ненасыщенными жирными кислотами (подробное описание характера диетотерапии приведено в разделе 3.2. третьей главы). В зависимости от варианта и периода проведения (относительно гестационного срока) процедур талассотерапии основная группа была разделена на 4 подгруппы. Пациентки I подгруппы (60 женщин) принимали морские процедуры в теплое (июль-сентябрь месяц) время года (в количестве от 30 до 60) в соответствии с индивидуально разработанными рекомендациями (интенсивность, продолжительность, кратность) только на этапе прегравидарной подготовки и в начале I триместра беременности. Пациентки II подгруппы основной группы наблюдения (83 обследованных) в летний период времени принимали морские процедуры (в количестве от 15 до 40) в соответствии с индивидуально разработанными рекомендациями (интенсивность, продолжительность, кратность). Интенсивность талассопроцедур соответствовала режиму слабого или умеренно-интенсивного воздействия: обтирания и обливания морской водой, морские купания без плавания или с незначительной физиче­ской нагрузкой в воде, продолжительностью от 3 до 7 минут (температура воды от 23 до 27C), в вечернее (17-20 часов) время суток. Пациентки III подгруппы основной группы наблюдения (75 беременных в сроке 28-32 нед.) с высоким риском развития акушерской патологии (поздний репродуктивный воз­раст, отягощённая наследственность, развёрнутый гестоз при предшествующей беременности, выраженный ранний токсикоз, умеренная тромбоцитопе­ния при беременности) провели по 16-19 купа­ний (по 5-6 купаний в неделю) продолжительностью по 40 мин. на протяжении 3 недель в бассейне с по­догретой (26-27С, температура воздуха в помещении бассейна 27-28С) морской водой. Пациентки IV подгруппы основной группы наблюдения (62 женщины) принимали морские процедуры в теплое (июль-сентябрь месяц) время года (в количестве от 30 до 60) в соответствии с индивидуально разработанными рекомендациями (интенсивность, продолжительность, кратность) только на этапе прегравидарной подготовки, в начале I триместра беременности, а также провели по 15-25 купа­ний продолжительностью по 40 мин. на протяжении гестационного периода в бассейне с по­догретой (26-27С, температура воздуха в помещении бассейна 27-28С) морской водой.

В контрольную группу были отобраны 279 женщин, которые талассопроцедуры не получали. В исследование не включа­лись женщины, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, а также разрешившиеся от многоплодной беременности и юные бе­ременные (моложе 18 лет). Группы сопоставимы по возрасту, паритету беременности, трудовому анамнезу и социальному положению.




Таблица 1

Сводная характеристика единиц наблюдения.

Перечень единиц наблюдения


Кол-во


Применявшиеся методы профилактики

и лечения

Основная группа наблюдения

Женщины с различной степенью риска акушерской и перинатальной патологии, которым во II по­ловине беременности прово­дилась восстановительная коррекция показателей здоровья по авторским схемам.



n=280



Реализация (на фоне низкодозовой ком­плексной профилактической фармакотерапии) индивидуаль­ных схем психо-физиопрофилактики акушерской и перинатальной патологии, включавшей модифицированные режимы диетотерапии и ЛФК, на фоне особой тактики врачеб­ных назначений (как постоянным жи­тельницам курорта Сочи) элементов таласотерапии.


Контрольная группа

наблюдения

Женщины с аналогичных сроков беременности, которым в этот период назначались стандартные ме­тодики наблюдения на базе женских консультаций г. Сочи.



n=279



Дифференцированная фармакотерапия с учетом отдельных механизмов формиро­вания акушерской и перинатальной патологии (витамины, микроэлементы, гепатопротекторы, ангиопротекторы, антиагреганты и др. медикаментозные средства) по схемам и в дозировках, рекомендо­ванных действующими стандартами дис­пансерного наблюдения беременных).



2.2. Методы исследования.

Определение динамики показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента беременных проводили по методике САН (самочувствие, активность, на­строение).

Оценку состояния гемодинамических изменений в системе мать— плацента—плод анализировали с помощью ультразвукового сканирования, допплерометрии кровотока на аппарате «Алока SSD-3500». Ультразвуковая фетометрия, регистрация кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях, артерии пуповины с последующим вычислением индекса резистентности по методи­ке М.В.Медведева и Е.В. Юдиной (1998), осуществлялись до лечения, после его окончания и перед родоразрешением.

Внутриутробное состояние плода оценивалось по данным кардиотокографии (КТГ), которая проводилась на фетальном мониторе «Team-Duo» с компьютерным анализом.

Для оценки гормонального статуса концентрацию хорионгонадотропина - ХГ и а-фетопротеина, АФП определяли в венозной крови беременных методом ECLIA на ап­парате Еlecsys 1010 (производитель: фирма «Roche Diagnosties». Иммунологическое обследование обеих групп изучаемых пациенток проводилось методом проточной цитофлюориметрии по методике П.Д. Новикова и соавт. (2000).

Комплексное состояние реологических свойств крови оценивалось по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК -Спз - сантипуазейль); 2) гематокрита (ГТ) по модифициро­ванной А.Г. Аминтаевой и соавт. методике; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р.А.Рутберг; 4) показателей агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Воrn, усовершенствованному J.O'Вrien при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибринолитической активности (ФА) крови по методике Е.Bidwell, рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определя­ли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта.

Комплексная оценка фагоцитарного звена включала: определение суммарной люминолзависимой эффекторной функции нейтрофилов (СЭФН) биохемилюминесцентным методом (БХЛ) (Владимиров Ю.А., Шерстнев М.П., 1989); поглотительной (фагоцитарный индекс - ФИ и фагоцитарное число - ФЧ) и киллинговой функции по кислородзависимому (КЗТ) и -независимому типам (КЗНТ). Для активности бактерицидных процессов по КЗТ использовали НСТ тест, по КНЗТ - лизосомальные катионные белки (ЛКБ) (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). Все параметры оценивали в базальных и стимулированных условиях. БХЛ методом тестировались количественные показатели способности нейтрофилов к образованию активных форм кислорода: выраженность стадий опсонизации, адгезии и качество фагоцитоза, определяемого по картине фагоцитарной кривой, отражающей завершенность фагоцитоза: 1- нормальный тип, 2- аутоиммунный, 3 - незавершенный, 4 - ближе к нормальному (Кузьмина Е.И. и др., 1988). Уровень свободнорадиальных процессов (СРП) в сыворотке определяли в присутствии перекиси водорода и ионов железа (измерением хемилюминесценции (Арутюнян А.В. и др., 2000). Информативными параметрами являлись: светосумма (S), потенциальная способность субстрата к окислению (I) и коэффициент отношения I\S (АОП), характеризующий антиоксидатный потенциал cыворотки, как и tg2 (угол падения). Дополнительно оценивали степень эндотоксической нагрузки организма, путем расчетных индексов крови: интоксикации, инфицированности, аллергизации (Савченко РП и др., 2002).

Субпопуляционный состав лимфоцитов исследовали с использованием моноклональных антител, меченных FITS и РЕ (Петров Р.В. и др., 1999) к кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD19, CD15\56 и HLA-DR (набор “IMK Plus” , “Becton Dickinson”, США). Лимфоциты выделяли центрифугированием при 1500об\мин. на градиенте плотности фиколл-верографина (1,076г\см3) в течение 30 минут. Оценку уровня экспрессии поверхностных антигенов проводили методом двухцветного маркирования лимфоцитов периферической крови. Результаты учитывали на двухлазерном проточном цитофлюориметре “FACSCalibur” (“Becton Dickinson, США”) в программе “SimulSET”.

При расчетах использовались стандартные расчетные индексы крови по следующим группам:

- Интоксикации:

1. Лимфоцитарно -миелоцитарный индекс (ЛМИ) - дифференцирует аутоинтоксикацию с инфекционной интоксикацией организма

ЛМИ = ЛФх10\Миел+Мет+ п\я+С\я+Эо+Ба = 3,8-4,2

Индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ) - судят о наличии интоксикации, связанной с инфекционным (снижение) и ли аутоиммунным (повышение) процессом

ИЛСОЭ= ЛфхСОЭ\100=1,4-1,9

3. Общий индекс интоксикации (ОИ) - позволяет различить характер интоксикационного процесса (инфекционный или аутоиммунный) на ранних стадиях заболевания, когда индексы ЛМИ и ИЛСОЭ выражены незначительно

ОИ = ИЛСОЭ + ЛМИ = (5-6)

4. Кальф-Калифа (КИИ) - характеризует степень эндогенной интоксикации организма.

ККИ= (2пал.+сегм.) (пл.кл.+1)(4м+3ю+1)/ (лф+м) (э+1).

Лейкоинтоксикационный индекс - характеризует степени интоксикации

ЛИИ=Ми+Ю+Пл+П+С\Э+Б+М+Л

От 1до 2 - легкая степень; 2,1-7,0 - средняя; 7,1-12 - тяжелая, более 12,1 -терминальное состояние

Индекс сдвига лейкоцитов по Н.И. Ябучинскому

ИСЛ= Э+Б+П\я+С\я/Л+М = 1,94

Индекс аллергизации (расчетный показатель) - лф.+10(э+1)/ нф+мц+б . Характеризует степень аллергизации организма.

Индекс инфицированности Шагана (ИИ) - важно снижение показателя при инфекционном процессе (до 0,1) , при реконвалесценсии он нормализуется или возрастает.

ИИ=Лф\ Миел+Мет+ П\я+С\яЕ

Ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) по А.Г.Даштаянцу

ЯИИ= Мо+Мет+Пя\ Ся

0,05 - 0,08 - удовлетворительное состояние больного

0,08 - 0,3 - легкая степень интоксикации организма

0,30 - 1,0 - средней степнь интоксикации

> 1.0 - тяжелая степень интоксикации

Изучение характера микроциркуляции производилось при помощи аппарата ЛАКК-02 (анализатор лазерный микроциркуляции крови компьютеризированный), производства ОООНПО «Лазма», Россия, красный спектр лазера с длинной волны 0,63 мкм, толщина слоя зондирования 1мм. При анализе результатов расчет показателей сопоставляли с данными по выборке здоровых людей, согласно рекомендациям А.И. Крупаткина и В.В. Сидорова. Производилось выполнение в режимах: «ЛДФ-грамма», «Вейвлет-анализ», «Функциональная проба» и др.

Статистическое исследование прово­дилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибоч­ного прогноза р=0,95 и более при ( > или равном 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97.Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простыхи сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования ис­пользовался корреляционный метод и метод регрессии.


2.3. Методы профилактики и лечения акушерской и перинатальной патологии.

2.3.1. Профилактические мероприятия и лечение беременных в основной группе.

Учитывая многообразие физиологических гомеостатических сдвигов при гестации и спектр взаимосвязанных психо-вегетативных и обменно-метаболических нарушений при акушерской патологии, свидетельствующих о снижении адаптационных механизмов и дисбалансе компенсирующих систем, был разработан комплексный метод профилактики акушерской и перинатальной патологии, направленный на активизацию механизмов адаптационной саморегуляции организма (схема 1).


Схема 1. Постоянные и переменные ингредиенты авторской

системы профилактики акушерской и перинатальной патологии.

Дифференцированные режимы

талассотерапии в естественных

условиях


Комплексы лечебной физкультуры в соответствии со сроками гестации


Рациональная диетотерапия



Принимая во внимание немаловажное значения диетотерапии, беременным назначалась диета, включающая ограничение соли до 6-8 грамм в сутки. Предпочтение отдавалось продуктам молочно-растительного происхождения. Предлагалось исключение острых, жареных блюд, вызывающих чувство жажды. Количество жидкости не ограничивалось. Акцент делался на употребление белковой пищи, в частности, продуктов содержащих соевый белок. Рекомендовалось дополнение пищевого рациона продуктами, обогащенными калием, кальцием и магнием, так как они обладают диуретическим, сосудорасширяющим и сосудоукрепляющим действием, а увеличение кальция в пище с последующим его накоплением в мышцах позволяет снизить наклонность к спазму сосудов. Фитотерапия в сочетании с диетотерапией использовалась для нормального обеспечения обмена веществ и усиления действия основных компонентов комплекса. В зависимости от клинических проявлений гестоза беременным назначались следующие фитосборы: седативные (корень валерианы, трава пустырника), улучшающие обмен веществ (плоды шиповника, плоды рябины красной, лист брусники), гипотензивные (плоды рябины черноплодной, трава мяты перичной, лист брусники), мочегонные (трава полевого хвоща, лист толокнянки, лист брусники).

С целью коррекции психо-эмоциональных нарушений в комплекс лечения была включена психофизическая программа. Психокорегирующая методика, входящая в программу, включала сведения об основах физиологии беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности; формировании психологической связи матери и нерожденного ребенка.

Физический компонент психофизической подготовки носил выраженный релаксирующий характер. Для его достижения беременные обучались релаксирующей гимнастике в сочетании с дыхательными упражнениями. Методика целого занятия и отдельных упражнений более подробно приведена в п. 3.2. третьей главы.

С целью профилактики и восстановительной коррекции выявленных изменений центральной гемодинамики и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, связанного с нарушением микроциркуляции, в дифференцированном режиме с учетом индивидуальных клинических особенностей проводились процедуры талассотерапии. Женщинам рекомендовались модифицированные режимы аэро- и гелиотерапии, в теплое время года обследованные получали морские купания, а в прохладное - посещали бассейн с подогретой морской водой.

В целом применение взаимосочетающихся компонентов авторской системы профилактики акушерской и перинатальной патологии базировалось на преимущественном использовании немедикаментозных способов восстановительной коррекции показателей репродуктивной системы, психо-эмоционального состояния, микроциркуляции, иммунологического и биохимического статусов.



2.3.2. Лечение беременных в контрольной группе.

Профилактика акушерской патологии проводилось по общепринятой методике. Диета - стол по Певзнеру № 10. Количество жидкости не ограничивалось. Медикаментозная терапия у беременных с высоким риском развития ОПГ-гестоза проводилась в течение 3-4 недель согласно рекомендациям Руководства по безопасному материнству (В.И. Кулакова и соавт.) по профилактике и лечению позднего токсикоз (70). Назначались средства, угнетающие те или иные отделы нервной системы и оказывающие седативное действие (реланиум - 1 табл. × 1-2 раза в день или элениум - 1 табл. × 2 раза в день), одновременно применялись антигистаминные препараты (димедрол или супрастин по 1-2 табл. × 2 раза в день), так как их сочетание с транквилизаторами усиливает седативный эффект. Спазмолитические препараты назначались с целью снижения сосудистого тонуса и профилактики повышения АД (но-шпа 2 мл 2-4% раствора × 2 раза в день внутримышечно, папаверин 2 мл 2% раствора × 2 раза в день внутримышечно, дибазол 6,0 мл 0,5% раствора × 2 раза в день внутримышечно, эуфилин 1,0 мл 24% раствора внутримышечно). С целью укрепления сосудистой стенки, уменьшения ее проницаемости, нормализации коагуляционных свойств крови, улучшения микроциркуляции, ликвидации гипоксии и улучшения метаболизма всем беременным назначались дезагреганты (трентал - 1 табл. × 3 раза в день, агапурин - 1 табл. × 3 раза в день); мембраностабилизаторы (эссенциале-форте - 1 капс. × 4 раза в день, аскорутин - 1 табл. × 3 раза в день, рутин - 1 табл. × 3 раза в день); антиоксиданты (витамин Е; глутаминовая кислота - 1 табл. × 3раза в день); поливитамины. Также проводилась профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода ( внутривенное медленное вливание глюкозы 20 мл 40% раствора с коргликоном 0,06% 0,5 мл, кокарбоксилаза по 100 мг внутримышечно × 1 раз в день, метионин - 1 табл. × 3 раза в день).

Несмотря на то, что в состав групп исследования входили женщины - постоянные жительницы г.Сочи, при проведении исследования мы руководствовались наставлениями приказа МЗ и СР РФ от 16 мая 2003 года, который определяет показания к санаторно-курортному лечению, а также рекомендации относительно того, как организовать отдых и лечение беременных в санаториях и профилакториях. Согласно этому документу, показанием для направления на курорт является беременность в сроке 12-35 недель (включая время пребывания), и в особенности:

1. Анемия беременных I степени;
2. Заболевания внутренних органов вне обострения в сочетании с беременностью;
3. Нейроциркуляторная дистония (НЦД);
4. Многоплодная беременность до 28 нед. гестации;
5. Наличие выкидышей в анамнезе;
6. Переношенная беременность в анамнезе;
7. Рождение крупных (>4000 г.) или маловесных (<3000 г.) детей в анамнезе;
8. Первородящие в возрасте 28 лет и старше;
9. Юные первородящие в возрасте 18 лет и младше;
10. Бесплодие в анамнезе;
11. Дефицит массы тела у беременной;
12. Работа на вредных производствах, а также проживание беременных в неблагоприятных условиях.

Тот же документ определяет категории беременных, которым противопоказано санаторно-курортное лечение:

1. Чрезмерная рвота беременных;
2. Поздний гестоз;
3. Кровотечения во время настоящей беременности;
4. Угроза прерывания беременности;
5. С предлежанием плаценты;
6. Много- и маловодие;
7. Рубец на матке после кесарева сечения;
8. Индуцированная беременность;
9. Пороки и новообразования женских половых органов;
10. Анемия II и III степени, а также обострения хронических заболеваний, туберкулёз, обострение герпетической и цитомегаловирусной инфекции.




Глава 3. Научное обоснование применения элементов талассотерапии в качестве ингредиентов комплексной физиопсихопрофилактики акушерской и перинатальной патологии.


3.1. Анализ степени выраженности этиопатогенетических факторов риска развития акушерской и перинатальной патологии у обследованных беременных.

3.1.1. Клиническое состояние и основные гомеостатические показатели у обследованных женщин на предгравидарном этапе и на фоне гестационного процесса.

Все беременные и родильницы, отобранные в состав в основной или контрольной группе, являлись постоянными жительницами Сочи, не требующими акклиматизации и адаптации к новым климатическим условиям. В основную и контрольные группы не включались женщины, страдающие хроническими соматическими заболеваниями (кроме ожирения I степени и эутиреоидной диффузной гиперплазии щитовидной железы, ввиду их широкой распространённости). Также в группы не включались женщины моложе 18 лет и женщины, вынашивающие многоплодную беременность, женщины, имеющие более 1 самопроизвольного выкидыша или преждевременныз родов в анамнезе. В основную группу не отбирались, кроме всего прочего, женщины, не умеющие плавать.

По своему возрастному, социальному и национальному составу группы были сопоставимы между собой. Большинство из них (84,6%) относились к группе низкого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии, 15,4% - к группе средней степени риска по совокупности показателей. Все обследуемые наблюдались при беременности в одной из городских женских консультаций.

Беременные обследовались в ЖК согласно приказу №50 МЗ РФ. 204 женщины контрольной группы (73,4%) и 221 женщина основной группы (78,9%) своевременно встали на учёт до 12 недель. При постановке на учет у них оценивался риск развития акушерской и перинатальной патологии. Помимо патронажа беременности врачом акушером-гинекологом, беременные в положенные сроки осматривались терапевтом, стоматологом, имели возможность обратиться за консультацией к профессиональному психологу. При постановке на учёт беременные были обследованы на антитела к ВИЧ, поставлена комплексная серологическая реакция на антитела к возбудителю сифилиса, а также гепатитов В и С, результат отрицателен во всех случаях. Методом ПЦР беременные обследованы на антитела к возбудителям лямблиоза, описторхоза, трихинеллёза, токсокароза, эхинококкоза, результат отрицателен во всех случаях. Беременные обследованы на антитела к возбудителям заболеваний TORCH-комплекса (краснухи, токсоплазмоза, герпеса, хламидиоза), признаков этих заболеваний в острой фазе не выявлено. Всем беременным производилось ЭКГ, патологических изменений не выявлено.

В отношении обследуемых беременных выполнялся национальный календарь скрининговых ультразвуковых исследований (в 10-14, 22-24, 32-34 недели, в дальнейшем - по показаниям). Все беременные обследованы в сроке 16-20 недель на содержание в крови ά-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), результаты во всех случаях нормальные. 34 супружеские пары находились в группе высокого риска по формированию генетической патологии (возраст матери старше 35 лет и/или возраст отца старше 40 лет), консультированы специалистами Краснодарской краевой медико-генетической консультации. Инвазивные диагностические процедуры (хорионбиопсия, амниоцентез, хордоцентез) никому из женщин основной и контрольной групп не проводились.

Анамнестически выявленные факторы риска развития аушерской и перинатальной патологии у обследованных до начала курса восстановительной коррекции приведены в таблице 2, а основные гомеостатические показатели в таблицах 3-6, результаты обследования беременных на ИППП - в таблице 7.


Таблица 2

Факторы риска развития аушерской и перинатальной патологии у обследованных до начала курса восстановительной коррекции


Показатели (нормальные значения у здоровых беременных)

Контрольная группа




(n=278)

Основная группа (n=280)

Подгруппа I

(n=60)


Подгруппа II

(n=83)

Подгруппа III

(n=75)

Подгруппа IV

(n=62)

Возраст до 20 лет

27 (9,7%)

8 (13,3%)

7 (8,4%)

1 (1,3%)

6 (9,6%)

Возраст 30-34 года

74 (26,6,2%)

15 (25%)

20 (24,1%)

31 (41%)

14 (22,5%)

Возраст 35-40 лет

14 (5%)

2 (3,3%)

5 (6%)

4 (5,3%)

3 (4,8%)

Возраст отца 40 и более лет

21 (7,5%)

1 (1,7%)

6 (7,2%)

7 (9,3%)

2 (3,2%)

Курение (до 1 пачки сигарет)

38 (13,7%)

8 (13,3%)

15 (18,1%)

12 (16%)

9 (14,5%)

Эмоциональные нагрузки

74 (26,6%)

12 (20%)

17 (20,4%)

21 (28%)

10 (16,1%)

Рост 150 см и менее

22 (7,9%)

2 (3,3%)

5 (6%)

3 (4%)

2 (3,2%)

Ожирение I ст.

48 (17,2%)

9 (15%)

14 (16,8%)

15 (20%)

7 (11,2%)

Многорожавшие (4-7 родов)

8 (2,9%)

-

2 (2,4%)

4 (5,3%)

-

Мед.аборты и СПВ перед настоящими родами:


141(50,7%)

26 (43,3%)

38 (45,8%)

41 (54,7%)

24 (38,7%)

Преждевременные роды а анамнезе

18 (6,5%)

4 (6,6%)

7 (8,7%)

4 (5,3%)

5 (8%)

Мертворождение

в анамнезе

4 (1,4%)

-

2 (2,4%)

1 (1,3%)

-

Смерть в периоде новорожденности:

3 (1,1%)

1 (1,7%)

1 (1,2%)

-

2 (3,2%)

Аномалии развития у детей

2 (0,7%)

-

1 (1,2%)

1 (1,3%)

-

Неврологические нарушения

11 (3,9%)

2 (3,3%)

1 (1,2%)

4 (5,3%)

2 (3,2%)

Масса тела доношенных детей < 2500 и >4000 г в анамнезе

12 (4,3%)

3 (5%)

6 (7,3%)

8 (10,7%)

4 (6,4%)

Бесплодие в анамнезе

18 (6,5%)

2 (3,3%)

5 (6%)

6 (8%)

3 (4,8%)

Рубец на матке

8 (2,9%)

1 (1,7%)

3 (3,6%)

2 (2,7%)

1 (1,6%)

Опухоли матки

11 (3,9%)

4 (6,6%)

3 (3,6%)

3 (4%)

5 (8%)

Пороки развития матки

3 (1%)

1 (1,7%)

1(1,2%)

1 (1,3%)

-

Вегетососудистая дистония

14 (5%)

4 (6,6%)

8 (9,6%)

14 (18,6%)

5 (8%)

Диабет у родных

14 (5%)

3 (5%)

5 (6%)

4 (5,3%)

4 (6,4%)

Заболевания щитовидной железы

27 (9,7%)

5 (8,3%)

9 (10,8%)

8 (10,6%)

6 (9,7%)

Анемия беременных 1 ст.

69 (24,8%)

5 (8,3%)

20 (24,1%)

13 (17,3%)

5 (8%)

Миопия

24 (6,4%)

7 (11,7%)

13 (15,6%)

11 (14,7%)

6 (9,7%)

ОРВИ при беременности

18 (6,5%)

5 (8,3%)

7 (8,4%)

5 (6,6%)

7 (11,2%)

Выраженный ранний токсикоз

34 (12,2%)

3 (5%)

4 (4,8%)

9 (12%)

4 (6,4%)

Сумма баллов (при оценке по стандартной шкале):

До 4 - низкий риск

5-10 б. - средняя ст. риска

244 (87,8%)

34 (12,2%)




54 (90%)

6 (10%)




69 (83,1%)

14 (16,9%)




49 (65,3%)

26 (34,7%)




56 (90,3%)

8 (9,7%)

Среднее количество баллов

3,8

3,2

3,9

5,4

3,3







Таблица 3

Гематологические показатели (красная кровь) у обследованных до начала курса восстановительной коррекции

Показатели (нормальные значения у здоровых беременных)

Контрольная группа


(n=278)

Основная группа (n=280)

Подгруппа I

(n=60)


Подгруппа II

(n=83)

Подгруппа III

(n=75)

Подгруппа IV

(n=62)

Эритроциты, 3.7-4.7 1012

3,9 ± 0,04

-

3,9 ± 0,42

3,85 ± 0,52

3,85 ± 0,04

Гемоглобин, 110 - 140 г/л

121,6 ± 9,6

-

121,4 ± 9,1

119,1 ±10,1

120,8 ± 9,6

Цветной показатель, 0,85 - 1,05

92 ± 0,4

-

92,1 ± 0,51

91,9 ± 0,5

92,0 ± 0,52

Гематокритное число, 30-36

35,6 ± 1,5

-

35,8 ± 1,4

35,4 ± 1,4

35,2 ± 1,5

Ретикулоциты, 5-12 ‰

13,2 ± 0,1

-

13,1 ± 0,1

13,2 ± 0,1

13,1 ± 0,1

Скорость оседания эритроцитов, 2-15 мм/ч /для небеременных

21,3 ± 0,1

-

21,4 ± 0,1

21,2 ± 0,1

20,9 ± 0,1

Объем эритроцита (МСV), fL

91,8 ± 0,1

91,8 ± 0,1

91,9 ± 0,1

91,8 ± 0,1

Среднее соденжание гемоглобина в эритроците (МСН), pg

30,91 ± 0,1

30,86 ± 0,1

30,95 ± 0,1

31,42 ± 0,1

Средний объём тромбоцита (МPV), fL

10,2 ± 0,05

10,2 ± 0,05

10,1 ± 0,05

10,2 ± 0,05




Таблица 4

Гематологические показатели (белая кровь) у обследованных до начала курса восстановительной коррекции

Показатели (нормальные значения у здоровых беременных)

Контрольная группа


(n=278)

Основная группа (n=280)

Подгруппа I

(n=60)


Подгруппа II

(n=83)

Подгруппа III

(n=75)

Подгруппа IV

(n=62)

Лейкоциты 4-9 × 109

11,8 ± 0,9

-

11,7 ± 0,92

11,8 ± 0,9

10,9 ± 0,9

Базофилы, 0-1%

0,4 ± 0,01

-

0,4 ± 0,1

0,4 ± 0,1

0,4 ± 0,1

Эозинофилы, 0,5 - 5%

4,1 ± 0,1

-

4,0 ± 0,1

3,9 ± 0,1

3,9 ± 0,1

Палочкоядерные нейтрофилы - 1-6%

4,6 ± 0,1

-

4,6 ± 0,1

4,6 ± 0,1

4,5 ± 0,1

Сегментоядерный нейтрофилы, 47 - 72%

62,1 ± 0,3

61,2 ± 0,3

62,1 ± 0,3

62,0 ± 0,3

Лимфоциты, 19-37%

21,1 ± 0,2

22,0 ± 0,2

21,4 ± 0,1

21,5 ± 0,2

Моноциты, 3-11%

7,6± 0,1

7,8 ± 0,1

7,6 ± 0,1

7,7 ± 0,1











Таблица 5

Биохимические показатели у обследованных до начала курса восстановительной коррекции

Показатели (нормальные значения у здоровых беременных)

Контрольная группа





(n=278)

Основная группа (n=280)

Подгруппа I

(n=60)

Подгруппа II

(n=83)

Подгруппа III

(n=75)

Подгруппа IV

(n=62)

Общий белок крови, 65 - 85 г/л

75,2 ± 5,9

-

75,4 ± 6,1

77,37 ± 6,2

78,1 ± 6,6

Альбумины, 40-50 г/л

46,3 ± 1,15

-

46,4 ± 1,6

46,5 ± 1,8

47,7 ± 1,6

Альбумин-глобулиновый коэффициент

0,61 ± 0,01

-

0,61 ± 0,02

0,63 ± 0,02

0,61 ± 0.02

Фибриноген, 2,6-5,6 г/л

4,5 ± 0,2

-

4,5 ± 0,2

4,5 ± 0,2

4,5 ± 0,2

Протромбиновый индекс, 85-115%

104,25 ± 8,6

-

104,75 ± 6,4

103,25 ±6,1

103,85 ± 6,5

АЧТВ, 23,4 - 36,2 сек

35,55 ± 2,4

-

35,65 ± 2,1

35,55 ± 2,0

36,5 ± 2,1

РФМК, до 5,1 мг/100 мл.,

8,6 ± 0,15

-

8,6 ± 0,2

8,5 ± 2,0

8,1 ± 0,2

Кальций ионизированный, 1,12 - 1,32 ммоль/л

1,18 ± 0,01

-

1,18 ± 0,01

1,18 ± 0,01

1,18 ± 0,01

Магний, 0,8 -1,0 ммоль/л

0,84 ± 0,01

-

0,85 ± 0,01

0,8 ± 0,01

0,82 ± 0,01

Натрий, 136-145 ммоль/л

140,2 ± 0,05

-

140,1 ± 0,05

138,25 ± 0,05

140,5 ± 0,05

Калий,3,5 - 5,1 ммоль/л

4,5 ± 0,01

-

4,5 ± 0,01

4,5 ± 0,01

4,5 ± 0,01

Сывороточное железо, 6,6 - 28,3 ммоль/л

21,4 ± 0,05

21,8 ± 0,05

22,1 ± 0,05

21,6 ± 0,05



Таблица 6

Результаты общего анализа мочи до начала лечения.

Показатели (нормальные значения у здоровых беременных)

Контрольная группа


(n=278)

Основная группа (n=280)

Подгруппа I (n=60)

Подгруппа II(n=83)

Подгруппа III(n=75)

Подгруппа IV(n=62)

Цвет -(соломенно- желтый)

+

+

+

+

Прозрачность (полная)

+

+

+

+

Относит. плотность (1005 -1025)

1017,8 ± 1,6

1017,6 ± 1,5

1017,7 ± 1,6

1017,6 ± 1,8

Белок (нет)

Нет или следы

Нет или следы

Нет или следы

Нет или следы

Глюкоза (нет)

нет

нет

нет

нет

Ацетон (нет)

нет

нет

нет

нет

Желчные пигменты

нет

нет

нет

нет

Эпителиальные клетки (единичные)

ед.

ед.

ед.

ед.

Лейкоциты (единичные)

ед.

ед.

ед.

ед.

Эритроциты (единичные)

ед.

ед.

ед.

ед.

Цилиндры (гиалиновые, зернистые) (нет)

нет

нет

нет

нет

Эпителий (единичные фрагменты)

ед.

ед.

ед.

ед.

Соли (нет)

Нет или оксалаты

Нет или оксалаты

Нет или оксалаты

Нет или оксалаты

Бактерии (нет)

нет

нет

нет

нет

Таблица 7

Результаты обследования на инфекции, передаваемые половым путем (встречаемость в группах носительства возбудителей ИППП, выявленного методом ПЦР)


Нозологические виды заболеваний, передаваемых половым путем

Контрольная группа


(n=278)

Основная группа (n=280)

Подгруппа I (n=60)


Подгруппа II(n=83)

Подгруппа III(n=75)

Подгруппа IV(n=62)

хламидиоз

14 (5%)

2 (3,3%)

3 (3,6%)

2 (2,6%)

2 (3,2%)

микоплазмоз

19 (10,4%)

4 (6,7%)

6 (7,2%)

5 (6,6%)

5 (8,1%)

уреаплазмоз

42 (15,1%)

15 (25%)

13 (15,6%)

12 (16%)

11 (17,7%)

гарднереллез

9 (2,1%)

3 (5%)

2 (2,4%)

2 (2,6%)

3 (4,8%)



Таким образом, результаты комплексного стандартного обследования, произведенного согласно традиционным рекомендация не выявили среди беременных случаев выраженной экстрагенитальной патологии и не отличались между подгруппами обследованных.



3.1.2. Особенности психовегетативного статуса и центральной гемодинамики у беременных сравниваемых групп.

Психоэмоциональный статус обследованных сравниваемых групп до лечения характеризовался рядом особенностей. В контрольной группе количество беременных, имеющих устойчивый и астено-невротический фон было практически одинаковым: 50% и 46,7%, соответственно. Среди беременных имеющих астено-невротический фон, преобладала легкая его степень - 40%, средняя степень выявлена в 6,7%случаев, тяжелая степень не выявлена ни в одном случае. Ипохондрический фон имелся у 3,3% обследованных.

В основной группе сравнения количество беременных имеющих устойчивое психо-эмоциональное состояние до лечения по сравнению с контрольной группой было меньше - 20% пациенток. Количество беременных с астено-невротическим фоном оказалось значительно больше и составило 68% пациенток. Причем, в данной группе преобладала средняя степень выраженности, выявленная у 50% пациенток, а легкая степень лишь у 34,3% беременных, тяжелая степень наблюдалась в 14,7% случаев.

Анализ состояния функциональной активности ВНС в обследованных группах до лечения указывал на преобладание симпатической активации у пациенток основной группы. В контрольной группе у 63,3% беременных определялась гипотензия, а у 36,7% - нормотензия. При измерении АД на обеих руках у беременных данной группы асимметрии не выявлялось. Среднее значение ЧСС у обследованных пациенток составило 764,3 удара в минуту. Среди беременных основной группы в 66,7% случаев выявлена умеренная асимметрия диастолического АД определялась на фоне невыраженной гипертензии, которая составила 5,72,4 мм. рт. ст. Нормотензия диагностирована у 21,4%, а гипотензия - у 30% беременных. У беременных с нормо- и гипотензией асимметрии АД не отмечалось. Высокий процент беременных с гипотензией свидетельствует о лабильности сосудистого тонуса характерного для начальных стадий и легких форм гестоза. Полученные данные указывали на наличие синдрома вегетативной дисфункции у подавляющего числа обследованных беременных, ассоциированного с лабильностью психо-эмоционального состояния.

Характер особенностей вегетативной регуляции у обследованных беременных подтверждался в ходе изучения показателей центральной гемодинамики. В результате исследования центральной гемодинамики, типологические характеристики системного кровообращания у всех беременных определялись по числовым значениям сердечного индекса и разделялись на гипокинетический, эукинетический и гиперкинетический типы. В группе здоровых беременных преобладали пациентки, имевшие эукинетический тип кровообращения. Это связано с тем, что физиологическая беременность не приводит к изменению типа кровообращения, который является устойчивой характеристикой и обусловлен генетически детерминированной формой гомеостатической деятельности организма.

Полученные данные после обработки с помощью компьютерной системы CDDP «Bomed» у беременных контрольной группы представленны в таблице 8. У беременных основной группы при исследовании центральной гемодинамики полученные результаты представлены в таблице 9. У беременных имеющих, гипокинетический тип кровообращения определялось снижение СИ на 47,1%, УИ - на 17,6%, ИУ - на 32,8%, РЛЖ - на 43,5%, ФИ - на 30,1% и повышение ИКД, а БГК более чем в два раза по сравнению с контрольной группой. Гемодинамический особенности у беременных имевших, эукинетический тип кровообращения выражались в снижении СИ на 35,8%, УИ - на 24,8%, ИУ - на 18,3%, РЛЖ - на 34,9%, ФИ - на 24,6%, а БГК увеличилась на 21% по сравнению с контрольной группой.

Таблица 8.

Показатели центральной гемодинамики у беременных

контрольной группы.

Показатели гемодинамики


Гипокинетический тип

m )

Эукинетический тип


m )

Гиперкинетический тип

m )

Сердечный индекс (л/мин/м2 )

4,750,21

5,72±0,58

6,6±0,83

Ударный индекс (мл/м2)

43,1±4,1

49,6±3,55

64,8±3,46

Среднединамическое АД

(мм рт ст)

934,04

96±1,09

98±2,35

ЧСС (уд. в минуту)

70±6,97

76,6±4,56

78,8±2,28

Индекс конца диастолы

(мл/м2)

59±5,66

92,6±4,56

141,2±6,1

Индекс ускорения (с-2)

1,48±0,01

1,53±0,3

1,7±0,43

ОПСС (дин.с.см-5.м2)

1345±24,4

1282±25,9

1145±43,9

Работа левого желудочка

(кг.мин/м2)

5,8±0,35

8,1±0,57

11±0,48

Фракция изгнания (%)

63,2±0,51

61,6±1,4

65±1,39

Биоимпеданс грудной клетки (Ом-1)

0,028±0,0001

0,033±0,0005

0,035±0,0002



Среди беременных с гиперкинетическим типом кровообращения выявлялось снижение СИ на 18,3%, УИ - на 25,3%, ИУ - на 22,7%, РЛЖ - на 24,2%, ФИ - на 23,1%, а БКГ превышала на 71% по сравнению со здоровыми беременными. Значения среднединамического АД у беременных с разными типами кровообращения в среднем на 13% превышали показатели в контрольной группе, а ЧСС - на 16,4%. Значения ОПСС были практически вдвое выше, причем самые высокие показатели определялись у беременных, имевших гипокинетический тип кровообращения (р0,05).

Таблица 9.

Гемодинамические показатели у беременных

с выявленным риском развития акушерской патологии до лечения.


Показатели гемодинамики

Гипокинетический тип

m )

Эукинетический тип

m )

Гиперкинетический тип

m )

Группа сравнения

Основная группа

Группа сравнения

Основная группа

Группа сравнения

Основная группа

Сердечный индекс (л/мин/м2 )

2,6±0,35

2,4±0,42

3,74±0,38

3,6±0,47

5,58±0,38

5,2±0,35

Ударный индекс

(мл/м2)

36,5±3,54

34,5±2,12

37,6±1,45

37±1,94

49,8±1,43

47±2,03

Среднединамическое АД

(мм рт ст)

110±4,04

110,5±2,02

103±1,09

100,3±1,86

113±2,35

113±2,04

ЧСС(уд. в минуту)

76±6,97

78±6,49

86,6±7,56

85,6±8,81

98,8±7,28

103±3,95

Индекс конца диастолы (мл/м2)

59±5,66

79±6,38

92,6±4,56

83,3±3,56

141,2±6,1

94±7,85

Индекс ускорения (с-2)

0,99±0,01

1,0±0,28

1,3±0,3

1,2±0,22

1,32±0,43

1,31±0,35

ОПСС

(дин.с.см-5.м2)

3960±24,4

3675±27,1

2272±25,9

2373±35,2

1842±43,9

1870±38,7

Работа левого желудочка

(кг.мин/м2)

3,3±0,27

3,25±0,21

5,28±0,48

4,8±0,39

8,6±0,43

8,1±0,38

Фракция изгнания (%)

43,5±0,7

45±0,49

47,2±2,8

45,6±2,01

50±2,47

50±1,92

Биоимпеданс грудной клетки

(Ом-1)

0,065±0,0001

0,057±

0,0008

0,04±

0,0006

0,04±0,0004

0,06±

0,0002

0,056±

0,0002



Таким образом, обследованные беременные по совокупности выявленных анамнестических факторов риска, индивидуальных клинических особенностей и показателей, полученных при лабораторном и инструментальном исследовании, имели достаточный риск развития осложнений беременности и родов, что в свою очередь обусловливало бы также и высокую потенциальную частоту перинатальной патологии.



3.2. Постоянные и переменные ингредиенты системной немедикаментозной коррекции клинического состояния женщин на предгравидарном этапе и в ходе течения беременности.

Учитывая многообразие физиологических гомеостатических сдвигов при гестации и спектр взаимосвязанных психовегетативных и обменно-метаболических нарушений при акушерской патологии, свидетельствующих о снижении адаптационных механизмов и дисбалансе компенсирующих систем, был разработан комплексный метод профилактики акушерской и перинатальной патологии, направленный на активизацию механизмов адаптационной саморегуляции организма.

Принимая во внимание немаловажное значения диетотерапии, беременным назначалась диета, включающая ограничение соли до 6-8 грамм в сутки. Предпочтение отдавалось продуктам молочно-растительного происхождения. Предлагалось исключение острых, жареных блюд, вызывающих чувство жажды. Количество жидкости не ограничивалось. Акцент делался на употребление белковой пищи, в частности, продуктов содержащих соевый белок. Рекомендовалось дополнение пищевого рациона продуктами, обогащенными калием, кальцием и магнием, так как они обладают диуретическим, сосудорасширяющим и сосудоукрепляющим действием, а увеличение кальция в пище с последующим его накоплением в мышцах позволяет снизить наклонность к спазму сосудов. Обращалось внимание пациенток на необходимость увеличения в пищевом рационе доли продуктов, богатых клетчаткой - овсяной и гречневой крупы, свежетушеной капусты, печеной в сочетании с крупами тыквы, отрубного хлеба, отварной свеклы, свежей моркови, зелени, в летнее время - арбузов, зеленого перца. Наряду с этим рекомендовалось уменьшение доли блюд из картофеля. Питьевой режим предполагал употребление горячего чая, горячих настоев фитосборов. Не рекомендовалось потребление охлажденной жидкости, фруктовых и минеральных вод, хлебного кваса, так как это способствует дополнительному поступлению минеральных солей, а охлаждение жидкости - усиливает спазм сосудов почек. Потребление молочных продуктов (кефир, йогурт, бифидок, бифилин и др.) рекомендовалось не чаще 1 раза в день по 250,0 мл или в 2 дня в сочетании с сухарями. Для естественной витаминизации давались советы включать в пищевой рацион фрукты и неводосодержащие овощи в сезон их созревания.

Фитотерапия в сочетании с диетотерапией использовалась для нормального обеспечения обмена веществ и усиления действия основных компонентов комплекса. В зависимости от клинических проявлений гестоза беременным назначались следующие фитосборы: седативные (корень валерианы, трава пустырника), улучшающие обмен веществ (плоды шиповника, плоды рябины красной, лист брусники), гипотензивные (плоды рябины черноплодной, трава мяты перичной, лист брусники), мочегонные (трава полевого хвоща, лист толокнянки, лист брусники). При угрозе прерывания беременности рекомендовался отвар корня девясила.

С целью коррекции психо-эмоциональных нарушений в комплекс лечения была включена психофизическая программа. Психокорегирующая методика, входящая в программу, включала сведения об основах физиологии беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности; формировании психологической связи матери и нерожденного ребенка.

Физический компонент психофизической подготовки носил выраженный релаксирующий характер. Для его достижения беременные обучались релаксирующей гимнастике (РГ) в сочетании с дыхательными упражнениями. РГ основана на выполнении упражнений полурасслабленными мышцами в замедленном темпе. Это способствует лучшему кровообращению в конечностях, внутренних органах и головном мозге, увеличивая его снабжение кислородом. Сочетание двигательно-дыхательных упражнений с элементами мысленного сопровождения приводят в первую очередь к торможению активности коры головного мозга и других отделов ЦНС, что вызывает общее успокоение и контроль эмоций. Учитывая единую церебральную организацию эмоционально-мотивационной и вегетативной нервной системы, сложнокординационный характер движений и концентрацию внимания, повышается тонус вегетативных центров, обеспечивающих поддержание постоянства внутренней среды организма (62). Активизация работы мышечного аппарата, кровообращения и дыхания приводит к значительному увеличению как афферентной, так и эфферентной нервной импульсации. С периферических рецепторов ВНС в центральную направляется поток нервных импульсов, оказывающих мощное воздействие на кору больших полушарий головного мозга, что обеспечивает ноотропный эффект, позволяющий повысить неспецифическую сопротивляемость организма. В основе дыхательной гимнастики лежало выполнение диафрагмального дыхания. Оно более экономично, чем грудное, и при одинаковых энергетических затратах обеспечивает расширение объема легких за счет расправления их нижних долей и оптимизации внутрилегочного обмена. В результате того, что большая часть легочных альвеол участвует в газообмене, повышается снабжение организма кислородом. Это позволяет компенсировать возникающее при ОПГ-гестозе снижение эффективности легочной вентиляции, которое способствует усугублению тканевой гипоксии (102). Участие в дыхательном цикле мышц передней брюшной стенки, способствует заметному изменению объема брюшной полости. Это обеспечивает мягкий массаж органов брюшной полости, что улучшает кровообращение, вызывает легкую стимуляцию нервных сплетений, расположенных на передней поверхности позвоночника (особенно подчревного и солнечного), тем самым, стимулируя работу соответствующих внутренних органов). Во второй половине беременности растущая матка уменьшает объем брюшной полости, в связи с чем, чистое диафрагмальное дыхание оказывается затрудненным, поэтому в динамике гестации беременные обучались смешанному диафрагмально-грудному дыханию. Принимая во внимание патогенетические изменения в центральной и вегетативной нервной системе в комплексе лечебно- оздоровительной гимнастика включен точечный и сегментарный самомассаж с воздействием на точки акупунктуры и сегментарные зоны, способствующим диуретическому, гипотензивному, седативному и общеукрепляющему эффектам (30, 133, 134). Кроме того, беременные обучались упражнениям направленным на снятие напряжения мышц спины, поддержания подвижности межпозвоночных суставов.

Важной составляющей спектра профилактических мероприятий являлась дифференцированная лечебная физкультура (ЛФК). Многочисленные научные исследования доказали улучшение функции основных систем организма беременной женщины под воздействием гимнастики. Она обеспечивает физическую состоятельность, улучшение самочувствия и облегчает течение родового акта, способствует более быстрому и физиологичному восстановлению после родов, оптимизирует процесс лактации. ЛФК применяют как общеукрепляющее, профилактическое средств во время беременности и в послеродовом периоде. Для улучшения функционального состояния .организма беременной необходимы систематические занятия физкультурой (прогулки, ходьба на лыжах и т.п.), ЛФК, закаливающие процедуры в течение всего периода беременности и после родов. У беременных женщин высокое стояние диафрагмы и уменьшенная в связи с этим экскурсия грудной клетки, что сокращает легочную вентиляцию. Занятия физкультурой способствуют усилению окислительных процессов, повышению потребления кислорода. Прогулки в лесу, в парке, вдоль реки (или берега моря), выполнение упражнений на свежем воздухе увеличивают легочную вентиляцию, снижают гипоксию и усиливают обменные процессы, что положительно сказывается на общем состоянии беременной женщины. Выполнение дыхательных упражнений способствует более легкому протеканию родов. Диафрагмальное дыхание усиливает венозный кровоток в сосудах брюшной полости и тем самым устраняет застойные явления в органах. Лечебная гимнастика и прогулки способствуют нормализации периферического кровотока и облегчают работу сердца. Она укрепляет мышцы тазового дна, и во время родов уменьшается опасность разрывов промежности. Сильные мышцы промежности предупреждают опущение тазового дна в послеродовом периоде, а также опущение влагалища, функциональное недержание мочи и др. Нормализуются и функции кишечника.

Методика ЛФК включает общеразвивающие, дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, исключаются упражнения в статическом напряжении, с натуживанием, задержкой дыхания и упражнения с гантелями (тяжестями). Предпочтительно выполнять упражнения в положении лежа, на четвереньках. Большое значение имеет эмоциональный фактор, поэтому желательно выполнять упражнения под музыку.

Упражнения следует выполнять ежедневно, систематически в течение всей беременности. Перед началом курса ЛФК необходима консультация как с акушером-гинекологом, так и со специалистом по лечебной физкультуре с целью профилактики возможных осложнений беременности и выбора рациональной схемы занятий. Спектр упражнений дифференцируется в зависимости от срока беременности, в которой для этого такие авторы, как М.Вейс и А.Зелебатов (1986) рекомендуют выделять период от начала до 16 недель беременности, от 17 до 32 недель и от 33 до до родов. Согласно рекомендациям этих и многих других авторов, поскольку каждый из периодов беременности характеризуется соответствующими морфо-функциональными изменениями, выбор упражнений и способы их выполнения должны быть дифференцированы, оставаясь приверженными следующим принципам: вовлечение всех групп мышц в комплекс упражнений, постепенность при наращивании нагрузки, перемежающаяся нагрузка на мышцы передней брюшной стенки с упражнениями для рук и ног, необходимость соблюдения спокойного ритмичного дыхания, жесткое соизмерение объема нагрузки с индивидуальным клиническим состоянием беременной.

В первый период беременности целесообразно ограничиваться дыхательными упражнениями, нагрузкой на мышцы верхних конечностей с отягощением, тренировкой дистальных отделов нижних конечностей, что в целом положительно влияет на характер микроциркуляции и стимулирует лимфатический дренаж, оптимизирует тонус гладкой мускулатуры, позитивно воздействует на психо-вегетативный статус. Занятия проводятся в исходном положении лежа, стоя, сидя и в коленно-локтевом (рис. 1). В основной раздел включаются упражнения для тренировки брюшного и грудного дыхания, мышц тазового дна, брюшного пресса и др. Нагрузки увёличивают постепенно, по мере овладения движениями, правильным дыханием. ЛГ можно выполнять несколько раз в день в сочетании с прогулками в лесу, сквере и пр.

Так как во второй период беременности важнейшая роль в поддержании плодово-материнского гомеостаза начинает играть плацента, являющаяся временным источником прогестерона, метаболические изменения гомеостаза обусловливают размягчение связок лонного сочленения, крестцово-подвздошных сочленений, межпозвоночных хрящей поясничного отдела позвоночника. Данные процессы обусловливают повышение нагрузки на мышечный аппарат, что ведет к повышению нагрузки и соответственно ускорению утомляемости различных групп мышц. В связи с этим в это время целесообразно проводить упражнения, воздействующие на весь организм беременной. Их задачей является сохранение полного объема движений в суставах, увеличение эластичности мышц и обучение женщины умению пофазно напрягать и расслаблять различные группы мышц. В связи с увеличением размеров матки меняются лордоз и угол наклона таза и женщина начинает испытывать, в положении стоя значительное статическое напряжение мышц спины, следует уделять особое, внимание тренировке мышц брюшного пресса, тазового дна, подвижности сочленений малого таза, развивать гибкость позвоночника и др. Необходимо включать дыхательные упражнения, упражнения на расслабление. Женщину обучают расслаблять мышцы тазового дна при напряжении мышц брюшного пресса (рис. 2). В этой периоде возрастает венозное давление в сосудах нижних конечностей, этому способствует более высокое давление в венах матки по сравнению с венами ног и постепенное сдавливание растущей маткой вен таза, также затрудняющее отток крови из нижних конечностей. С затруднением оттока, связывают появление отеков на ногах в более поздние сроки беременности. У некоторых женщин в этот период начинается варикозное расширение вен. В ЛГ включают упражнения в исходном положении лежа ма спине на кушетке с приподнятым изножием, диплоидный (отсасывающий) массаж, умеренные прогулки, после которых надо по лежать 10-15 мин с приподнятыми ногами, затем выполнить движение стопами. Включают также контрастный душ, на ночь прохладный душ для нижних конечностей. Ограничивают прием жидкости, строже соблюдают диету (исключаются острые и соленые блюда).

В первой фазе каждого движения производят вдох, во второй - выдох, и при этом стараются производить дыхание диафрагмального типа, обеспечивающее более интенсивную работу мышц передней стенки живота, что обеспечивает интенсивное потребление кислорода в отличие от грудного типа дыхания, поддерживает активность дыхательных мышц диафрагмы, благоприятно сказывается на работе почек.

Третий период беременности (33-40 недель) характеризуется быстрым ростом и развитием плода. Диафрагма максимально оттесняется кверху, селезенка и печень прижаты к диафрагме. Большое напряжение испытывают сердечно-сосудистая и дыхательная системы, снижается дыхательный объем. В этот период еще более ограничивается амплитуда движений в суставах нижних конечностей, возможность наклонов туловища. Используется исходные положения, которые не вызывают неприятных ощущений у беременной (рис. 3). Большое внимание уделяется дыханию при напряженном брюшном прессе, расслаблению мышц тазового дна при напряженном брюшном прессе, упражнениям на расслабление брюшной стенки и др. К концу этого периода беременности следует сосредоточить внимание на тренировке потуг. Необходимо с помощью упражнений выработать некоторые условные рефлексы, например упомянутое выше расслабление мышц, после последнего выдоха (при упражнении быстрого дыхания) или в тех случаях, когда ощущается сокращение матки, сочетать их с дыханием. Необходимо продолжать упражнения на расслабление мышц промежуточности и дна матки и упражнения, улучшающие кровообращение.

Примеры упражнений:

Упражнение 1. Исходное положение: лёжа на спине, ноги согнуты и отведены. Стопы опираются о пол. Поднимание бедер вверх и возврат в исходное положение, прижимая бедра к полу.

Упражнение 2. Исходное положение: лежа на правом боку, руки вперёд. Поднимание прямой левой ноги вверх и возврат в исходное положение. То же самое выполнить правой ногой после смены положения.

Упражнение 3. Исходное положение: лёжа на правом боку, руки вперёд. Поднимание левой ноги, согнутой в колене, захват левой рукой за колено с внутренней стороны и максимальное отведение ноги в сторону, направляя колено вверх. Возврат в исходное положение, То же самое повторить с правой ногой, лёжа на левом боку.

Упражнение 4. Исходное положение: лёжа на спине, ноги выпрямлении, плечи в стороны. Поворот бёдер и голеней вправо, а затем влево.

Упражнение 5. Исходное положение: на коленях с расставленными ногами и опорой на предплечья. Наклонить голову, лоб упирается в кисти рук. Остаться в течение нескольких мгновений в этом положении. В это время достигается расслабление мышц промежности.

После овладения в предыдущих периодах искусством напряжения и ослабления мышц, а также задержки дыхания в этом периоде беременности указанные действия координируют между собой. Положение для проведения этих упражнений лёжа на спине, ноги согнуты и отведены. Бёдра плотно прилегают к полу. Глаза прикрыты. В гимнастическом зале можно проводить упражнения с помощью шведской лестницы и скакалки в качестве тяги (рис. 4).

Упражнение 1. Исходное положение: такое же, как и в предыдущих упражнениях. Произвести один или два глубоких вдоха с усиленным выдохом, затем вдох и задержка дыхания, во время которого напрячь мышцы живота (втянув живот). Поднять голову и плечи на полом, руки захватывают под коленями с наружной стороны. Удержать в течение нескольких секунд это положение, дышать ритмично и расслаблять мышцы.

Упражнение 2. Исходное положение такое же, как при упражнении 1. Во время задержки дыхания расслабить мышцы тазового дна и промежности и произвести потугу вниз в направлении лонного сочленения. Затем вернуться в исходное положение, расслабляя мышцы.

Упражнение 3. Исходное положение такое же, как при упражнении 1. Во время задержки дыхания одновременно расслабить мышцы промежности и напрячь мышцы живота, после чего расслабить. На следующем этапе тренировки потуг упражнение 3 выполнить и дважды и трижды таким образом, чтобы вторую и третью задержки дыхания не предваряли промежуточные дыхания. Постепенно увеличить потуги, задерживать на несколько секунд и осторожно снимать. Такой способ потуг должен предохранять ребёнка в определённой степени от внезапного давления, которое развивается в момент увеличения напряжения мышц брюшного пресса.

Таким образом, лечебная гимнастика при беременности носит дифференцированный характер, а ее интенсивность зависит от клинического состояния беременной женщины. Проведение занятий должно проходить под постоянным контролем специалиста по лечебной физкультуре на фоне строгого выполнения беременной рекомендаций акушера-гинеколога, ведущего данную беременность.




Весь процесс занятий ЛФК должен отвечать принципам преемственности и этапности выполнения в первую очередь врачебных назначений с целью профилактики возможных осложнений гестационного процесса.

Дыхательные упражнения, являющиеся важным ингредиентом ЛФК, заключаются в выполнении диафрагмального дыхания, позволяющего наиболее полно использовать жизненную емкость легких.

Чтобы научиться диафрагмальному дыханию, необходимо занять удобное положение в кресле или лежа, опираясь головой на подголовник. Одна рука кладется на грудь, другая - на живот. Во время вдоха (сокращение диафрагмы) нужно стремиться к тому, чтобы рука, лежащая на животе, поднялась выше руки, лежащей на груди и остаю­щейся неподвижной. Во время выдоха (расслабление диафрагмы) рука, лежащая на животе, опускается ниже руки, лежащей на груди. Таким образом, во время дыхательного цикла рука на груди остается не­подвижной, а на животе поднимается и опускается передней брюшной стенкой. Частота дыхательных движений замедленная, но должна сопровождаться ощущением достатка воздуха. Нельзя производить форсированное дыхание - оно должно быть спокойным, размеренным и ровным.

Диафрагмальное дыхание следует практиковать 3-4 раза в день по 20-30 мин. Нередко на фоне хорошей релаксации во время дыха­тельных упражнений наступает сон.

Поскольку матка уменьшает объем брюшной полости, диафраг-мальное дыхание может быть затруднено, поэтому беременных надо обучать смешанному диафрагмально-грудному дыханию, которое легко осваивается после обучения диафрагмальному дыханию.

Упражнение начинается с диафрагмального вдоха и поднятия ру­ки стенкой живота. Когда рука на животе поднялась максимально, вдох нужно продолжить за счет расширения грудной клетки, поднимая лежащую на ней руку. Выдох осуществляется пассивно. Таким обра­зом, во время вдоха вначале поднимается рука на животе, затем ру­ка на груди.

Логическим развитием ЛФК являются процедуры талассотерапии, которая в свою очередь является одним из важнейших элементов климатотерапии в условиях климата морских курортов. Процедуры талассотерапии являлась постоянным ингредиентом авторской системы профилактики акушерской и перинатальной патологии. Талассотерапия названных больных проводилась преимущественно в виде аэро- или аэроионофитотерапии, гелиотерапии ( в щадящем режиме), а также дополнялась морскими процедурами в дифференцированном режиме. Индивидуальные режимы врачебных назначений процедур аэротерапии представлены в таблицах 10-12. Режимы дозирования солнечных ванн приводятся в таблицах 13-14), унифицированная методология талассопроцедур представлена в таблице 15.








































































































Таблица 13

Методология дозирования процедур гелиотерапии пациенткам (единицам наблюдения в базах исследования в теплые и прохладные периоды 2002-2007 годов).


Режимы

Теплый и прохладный пе­риоды (март-октябрь) в биодозах


Прохладный период (но­ябрь-февраль) в калориях



Начальная доза

Максимальная доза

Начальная. доза

Максимальная доза

1 (слабого воздействия)

0,5

1,5

2,0

5

2 (умеренно интенсивного воздействия)

0,75

2,5

2,5

8

3 (интенсивного воздействия)

1,0

4,0

3,0

12


Таблица 14

Часы приема процедур гелиотерапии (по различным режимам воздействия) в базах исследования в 2003-2006 годах.*).


Режимы

Часы приема по месяцам

май-июнь


июль-август


сентябрь


1 (слабого воздействия)

9.00-11.00

16.00-18.00


8.00-10.00

16.00-18.00


10.00-12.00


2 (умеренно интенсивного воздействия)

8.00-12.00

16.00-18.00


8.00-11.00

16.00-18.00


10.00-13.00


3 (интенсивного воздействия)

8.00-13.00

16.00-18.00


8.00-12.00

16.00-18.00


10.00-14.00



* - режимы выбраны в соответствии с конкретными климатическими условия­ми (температура, влажность воздуха, количество солнечных дней и тд) в 2003-2006 годах на курорте Сочи.































Общеизвестно благотворное влияние на морских купаний и иных компонентов талассотерапии на организм человека и его функциональное состояние. Среди факторов воздействия талассотеапевтических процедур на качество гестационного процесса нужно выделить эффект частичной абдоминальной декомпрессии, возникающий при погружении в воду, эффекты, присущие вводно-иммерсионной компрессии (51, 130, 138, 145), десенсибилизирующее влияние морской воды, (14, 26, 34, 93, 123) «тренирующее» воздействие морских купаний на функциональное состояние сосудистой стенки (23, 34, 43, 63), а также действие, связанное с позитивным эмоциональным восприятием беременной морских купаний, гимнастики, отдыха у воды. Все эти факторы, воздействуя на различные звенья патогенеза позднего гестоза, позволяют существенно снизить его частоту, и в особенности гипертензивной формы. Изменения в составе периферической крови беременных иллюстрируют это позитивное воздействие, которое наиболее отчетливо проявляется в существенном снижении концентрации фибрин-мономерных комплексов, увеличения содержания тромбоцитов, альбуминов, умеренной гемодилюции при исследовании до и после курса талассопроцедур во II и III триместре беременности. Замечено влияние морских купаний на сократительную активность матки, что отчётливо проявилось при наблюдениях за продолжительностью родов у женщин, прошедших курс физиопсихопрофилактики с применением талассопроцедур, а также частотой развития аномалий родовой деятельности и перенашивания беременности (с существенным снижением их числа). В качестве механизма воздействия морских купаний на миометрий можно предположить эффекты, присущие абдоминальной декомпрессии, улучшающей маточно-плацентарный кровоток. Не меньшее значение, возможно, имеет положительное влияние морских купаний на функциональное состояние ЦНС, а также, возможно, прерывистое воздействие холодового раздражителя на переднюю брюшную стенку. Эти закономерности заслуживают внимания и требуют дальнейшего изучения.

Позитивное влияние процедур талассотепапии на перинатальную заболеваемость, по всей видимости, мультифакторильно и ассоциировано как с уменьшившейся частотой позднего гестоза и ФПН, так и с уменьшившейся частотой маточных дисфункций в опытной группе. В снижение частоты и выраженности формирования перинатальных желтух, кроме вышеозначенных факторов, можно видеть влияние десенсибилизирующего воздействия морских купаний на организм беременной.

Вышеперечисленные данные явились основанием для применения морских процедур в качестве основного ингредиентов нашей методологии профилактики акушерской и перинатальной патологии. В зависимости от варианта и периода проведения (относительно гестационного срока) процедур талассотерапии основная группа была разделена на 4 подгруппы. Пациентки I подгруппы (65 женщин) принимали морские процедуры в теплое (июль-сентябрь месяц) время года (в количестве от 30 до 60) в соответствии с индивидуально разработанными рекомендациями (интенсивность, продолжительность, кратность) только на этапе прегравидарной подготовки и в начале I триместра беременности. Пациентки II подгруппы основной группы наблюдения (83 обследованных) в летний период времени принимали морские процедуры (в количестве от 15 до 40) в соответствии с индивидуально разработанными рекомендациями (интенсивность, продолжительность, кратность). Интенсивность талассопроцедур соответствовала режиму слабого или умеренно-интенсивного воздействия: обтирания и обливания морской водой, морские купания без плавания или с незначительной физиче­ской нагрузкой в воде, продолжительностью от 3 до 7 минут (температура воды от 23 до 27C), в вечернее (17-20 часов) время суток. Пациентки III подгруппы основной группы наблюдения (75 беременных в сроке 28-32 нед.) с высоким риском развития акушерской патологии (поздний репродуктивный воз­раст, отягощённая наследственность, развёрнутый гестоз при предшествующей беременности, выраженный ранний токсикоз, умеренная тромбоцитопе­ния при беременности) провели по 16-19 купа­ний (по 5-6 купаний в неделю) продолжительностью по 40 мин. на протяжении 3 недель в бассейне с по­догретой (26-27С, температура воздуха в помещении бассейна 27-28С) морской водой. Пациентки IV подгруппы основной группы наблюдения (62 женщины) принимали морские процедуры в теплое (июль-сентябрь месяц) время года (в количестве от 30 до 60) в соответствии с индивидуально разработанными рекомендациями (интенсивность, продолжительность, кратность) только на этапе прегравидарной подготовки, в начале I триместра беременности, а также провели по 15-25 купа­ний продолжительностью по 40 мин. на протяжении гестационного периода в бассейне с по­догретой (26-27С, температура воздуха в помещении бассейна 27-28С) морской водой.

Выполнение дыхательной гимнастики в бассейне, в основе которой лежит выполнение выдоха в воду, обеспечивает повышенное парциальное давление на выдохе, что позволяет улучшить газообмен в альвеолах, способствуя большему насыщению крови кислородом и ликвидации гипоксии. В комплексе дыхательной гимнастики в бассейне применялись упражнения с задержкой дыхания. Эти упражнения способствуют накоплению в крови углекислоты, которая оказывает стимулирующее действие на организм, расширяет сосуды мозга, бронхиолы, улучшает кровоснабжение.

Нарушение функции ЦНС при развитии наиболее часто встречающейся акушерской патологии - ОПГ-гестозе сопровождается немедленной и глубокой реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы и сопровождается нарушением кровообращения и кислородоснабжения всех органов и тканей, что приводит к гипоксическим, ишемическим и некротическим изменениям в жизненно важных органах. Действие водной среды позволяет не только активизировать макро и микрогемодинамику, улучшить транспортно-метаболическую функцию органов и тканей, но и нормализовать баланс внутри- и внесосудистой жидкости. В результате давления столба жидкости на ткани увеличивается гидростатическое давление в интерстиции, что вызывает перераспределение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло и способствует увеличению диуреза и уменьшает отечность тканей. Во время погружения в воду уменьшается вязкость крови, что в сочетании со снижением тонуса микрососудов улучшает реологические свойства крови. Водная среда позволяет устранить аорто-кавальную компрессию за счет эффекта гипогравитации (при погружении беременной в воду матка за счет особенностей связочного аппарата как бы всплывает). Это способствует перераспределению крови и жидкости в периферических тканях и внутренних органах. Упражнения являются раздражителем, который оказывает на организм не только местное, но и общее воздействие, а также влияет на коррекцию различных физиологических механизмов, приводя к развитию функциональной адаптации. Сочетание действия водной среды с гимнастикой позволяет объединить их патофизиологические механизмы воздействия на организм, что способствует получению более стойкого и выраженного эффекта.

Авторская модификация комплекса упражнений в плавательном бассейне с подогретой морской водой.

В начале занятия осуществляется свободное плавание в течении 5-10 минут. Оно проводится без нагрузок и резких движений, в спокойном темпе.

Часть I.

Упражнение 1. Делается глубокий вдох. Затем лицо погружается в воду и делается плавный выдох в воду, после чего лицо поднимается из воды. Повторить 3-5 раз.

Упражнение II. Делается глубокий вдох. Затем лицо погружается в воду воздух задерживается в легких в течении 15 сек. Плавный выдох делается на воздухе. Лицо поднимается из воды. Повторить 3-5 раз.

Часть II.

Все упражнения выполняются держась за поручень без резких движений, в спокойном темпе, в сочетании с диафрагмальным дыханием, причем выдох приходится на нагрузку.

Упражнение I. Повернуться правым боком к поручню, держась за него правой рукой, встать на правое колено. Левую руку вытянуть вперед. Левую ногу вытянуть в сторону и поднимать ее вверх без усилий. Повторить 5 раз.

Упражнение II. Повернуться правым боком к поручню, держась за него правой рукой, встать на правое колено. Левую руку вытянуть в сторону. Левую ногу вытянуть в перед и поднимать ее вверх без усилий. Повторить 5 раз.

Упражнение II. Повернуться правым боком к поручню, держась за него правой рукой, встать на правое колено. Левую руку вытянуть вперед. Левую ногу вытянуть назад и поднимать ее вверх без усилий. Повторить 5 раз. Тоже самое повторить повернувшись к поручню левым боком и встав на левое колено.

Упражнение III. Держась за поручень повернуться к нему лицом. Ноги согнуть в тазобедренных и коленных суставах развести шире плеч и упереться в бортик бассейна. Делать плавные приседания в сочетании с дыхательными упражнениями. Повторить 5 раз.

Упражнение IV. Держась за поручень повернуться к нему лицом. Прямыми ногами (не сгибать в тазобедренных и коленных суставах) разведенными шире плеч и упереться в бортик бассейна. Делать плавные приседания в сочетании с дыхательными упражнениями. Повторить 5 раз.

Упражнение V. В положении на спине держась за поручень сделать упражнение «велосипед». Продолжительность не менее 1минуты.

Часть III.

Игровые упражнения проводятся в виде свободного плавания или с плавательной доской, игры в мяч и др. В конце занятия в течение 5-10 минут повторить дыхательные упражнения.

Глава 4. Позитивная динамика клинического состояния и изучаемых показателей лабораторного и инструментального обследования у беременных групп сравнения.

4.1. Благоприятная динамика психо-вегетативного статуса, показателей центральной гемодинамики и микроциркуляции у беременных сравниваемых групп на фоне курса талассотерапии.

У беременных контрольной группы по мере приближения срока родов соотношение пациенток имевших устойчивый и астено-невротический фон осталось прежним - 15(50%) и 14(46,7%), соответственно. Однако среди беременных имевших астено-невротический фон выявлялось увеличение количества пациенток со средней степенью тяжести на 3,3% за счет снижения числа беременных с легкой степенью тяжести. Нарастание степени тяжести астении у здоровых беременных свидетельствует о снижении психологической защиты организма, по всей видимости, связанной с недостаточной эффективностью существующего комплекса психопрофилактической подготовки беременных к родам. Число беременных, имевших ипохондрический фон, не изменилось.

В середине курса лечения и по его окончанию проводилось повторное исследование ПЭПЛ. Динамика изменения ПЭПЛ у беременных контрольной группы, получавших медикаментозное лечение представлена на диаграммах 1 и 2. Как видно из диаграмм, среди беременных этой группы на фоне лечения не наблюдалось существенных изменений в состоянии психо-эмоционального профиля личности, так как среднее количество баллов по основным шкалам не отличались от исходных.





Диаграмма 1.

Изменение ПЭПЛ у беременных контрольной группы

на фоне медикаментозного лечения (в%)















Диаграмма 2.

Степень тяжести астено-невротического синдрома у беременных контрольной группы в динамике лечения (в %).

Однако среди беременных, имевших астено-невротический фон, отмечалось усугубление невроза, что хорошо видно на диаграмме 11: увеличение числа беременных со средней степенью на - 2,9% и с тяжелой степенью - на 3% по сравнению с исходными данными за счет снижения легких форм астено-невротического синдрома на - 4,9%. У этих беременных выявлены более высокие оценки по таким невротическим характеристикам как фобии, раздражительная слабость, тревожность, интрапсихическая неупорядоченность, астения, и снижение оценок по шкалам общительность, общая активность, эстетическая впечатлительность и женственность в сравнении с исходными значениями. Они отличались психической неуравновешенностью с высокой возбудимостью нервных процессов в сочетании с быстрой утомляемостью. Наиболее характерным для них являлось повышение раздражительности, эмоциональной неустойчивости, неуверенности в себе и в предстоящих родах. Это свидетельствует о нарастании психоэмоционального напряжения, усугубляющего невроз.

Динамика изменения ПЭПЛ у беременных основной группы представлена на диаграммах 3 и 4. Уже в средине проводимого лечения выявлена тенденция к увеличению числа беременных основной группы, имеющих устойчивый фон и, несмотря на сохраняющееся преобладание, снижение числа беременных с астено-невротическим фоном. В конце курса лечения процентное отношение беременных с устойчивым психо-эмоциональным состоянием возросло на 4,3%, с астено-невротическим - уменьшилось на 5,8% (р0,05).

Среди беременных основной группы, имевших астено-невротический синдром к концу лечения число легких форм увеличилось на 28,2% за счет того, что процент беременных с астено-невротическим фоном средней степени снизился на 18,1% и тяжелой степени - на 10,1% по сравнению с исходными данными (р0,01). Достоверное снижение оценок по шкалам фобии, раздражительная слабость, тревожность, интрапсихическая неупорядоченность, астения, и возрастание оценок по фактора общительность, общая активность, эстетическая впечатлительность, женственность и совестливость у беременных в этой группе отмечалась уже в середине курса лечения. Беременные стали более уравновешены, стали трезво оценивать обстановку, освободились от страха перед предстоящими родами. Они проявляли больше спокойствия, естественности и непринужденности в общении с окружающими и в поведении.


Диаграмма 3.

Изменение ПЭПЛ у беременных основной группы

на фоне курса восстановительной коррекции (в%)




Диаграмма 4.

Степень тяжести астено-невротического синдрома у беременных основной группы на фоне курса восстановительной

коррекции (в %).





Снижение числа беременных, имевших ипохондрический синдром, было недостоверно, что свидетельствует о его устойчивости. Полученные результаты свидетельствуют о выраженном позитивном влиянии разработанного нами методологии восстановительной коррекции на психо-эмоциональную сферу беременных.

После проведенного лечения у 8% беременных контрольной группы АД оставалось в пределах верхней границы нормы (135/85 мм рт ст). У них имела место умеренная асимметрия диастолического АД, равная 42,5 мм. рт. ст. Число беременных с нормотензией в результате лечения увеличилось на 12% и составило 34%, однако возросло число пациенток с гипотензией на 4% и составило 34% (р0,05). Достоверного изменения в значениях среднего АД у 12% беременных этой группы после лечения не выявлено. Несмотря на проведенное лечение у 10% выявлено увеличение среднего АД до 1132,3 мм. рт. ст. и нарастание ассиметрии диастолического АД до 71,5 мм. рт. ст, что свидетельствует о неэффективности проведенной терапии и развитии гестоза.

В результате проведенного лечения у 20% беременных основной группы АД также находилось в пределах верхней границы нормы (135/85 мм. рт.ст.). Однако асимметрии диастолического АД у них не выявлялось. На фоне лечения существенно снизилось число беременных с гипотензия на 8,6% и составляло 21,4%, а с нормотензией увеличилось на 24,3% и составило 45,7%, что на 24,3% больше по сравнению с исходными данными (р0,05).

Динамика АД у беременных при проведении занятий в бассейне представлена на диаграмме 5. Во время плавания у беременных с гипотензией и нормотензией АД достоверно повышалось в среднем на 5,6±0,3 мм. рт. ст., у пациенток с гипертензией АД повышалось на 6,4±0,4 мм рт ст по сравнению со значениями до занятия. Однако через 10 минут после окончания занятия АД снижалось по сравнению со значениями до занятия у беременных с нормотензией на 1,6±0,4 мм. рт. ст., с гипертензией - на 2,3±0,7 мм рт ст. У беременных с гипотензией достоверного снижения АД после занятия по сравнению с исходными значениями не обнаружено. Несмотря на возрастание ЧСС в процессе занятия на 4,4±1,5 уд/мин по сравнению с исходной (83,4±6,4 уд/мин), через 10 минут после занятия она достоверно снижалась на 9,4±1,1 уд/мин и составляла 78,3±5,3 уд/мин. Полученные результаты свидетельствуют о реакции тренировки и указывают на компенсаторно-приспособительные изменения, способствующие восстановлению физиологических отношений в организме.

Диаграмма 5.

Динамика АД до, во время, через 10 минут после водных

процедур у беременных основной группы.


Проспективная направленность исследовательской работы с пациентами основной группы сделала возможным исследование артериального давления и пульса до и после купания. Все беременные этой группы наблюдения приступали к купанию в состоянии нормотонии. После купания систолическое артериальное давление повышалось в среднем на 13±4 mmHg и снижалось до исходного уровня в течение 10 минут - у 7, в течение 15 мин - у 18, в течение 20 мин - у 20 исследуемых. По оконча­нии курса купания давление возвращалось к исходному уровню за 10 минут у всех исследуемых беременных. Пройденный курс талассопроцедур изменил характер функциональных проб. Проба с поднятием рук для выявления нарушений микроциркуляции была по­ложительной у 6 беременных перед началом курса купаний и лишь у одной - после его окончания. Проба с 20-ю приседаниями для определения лабильности артериального давления была положительной у 2/3 беременных до начала, и лишь у 1/3 - после окончания курса купаний, таким образом применение авторской методологии проведения талассопроцедур способствует стабилизации функциональной активности ВНС и снижает уровень лабильности АД практически в 3 раза.

Полученные результаты исследования показателей центральной гемодинамики (диаграмма 6) свидетельствуют, что после лечения в контрольной группе количество беременных имевших гиперкинетический тип кровообращения возросло на - 16%, эукинетический тип - снизилось на 12%, и гипокинетический тип выявлялся на 4% реже по сравнению с исходными данными (р0,05). Среди беременных, имевших эукинетический тип кровообращения, после лечения выявлялся гиперкинетический тип кровообращения у 58,4% пациенток, эукинетический - у 20,8% и гипокинетический тип - у 20,8%. У беременных, имевших гипокинетический тип кровообращения, после лечения он сохранялся у 41,7% пациенток, у 58,3% определялся эукинетический тип (р0,05). Таким образом, у 22% беременных контрольной группы, не смотря на проведенное медикаментозное лечение, отмечалось усугубление нарушений центральной гемодинамики выражающееся в тенденции к гипокинетическому типу кровообращения. Имеющиеся результаты указывают на то, что проводившееся лечение являлось преимущественно симптоматическим, а не патогенетическим.

Среди беременных основной группы после проведенного комплекса лечения количество пациенток имевших гиперкинетический тип кровообращения возросло на 18,6%, а эукинетический тип - снизилось на 5,7% в сравнении с исходными данными (р0,05) (диаграмма 7). Гипокинетический тип у беременных данной группы не выявлялся. Количество беременных имевших гиперкинетический тип кровообращения до лечения, по окончанию его осталось неизменным. Среди беременных, имевших эукинетический тип кровообращения, после лечения он сохранялся у 80,6% пациенток, а у 19,4% изменялся на гиперкинетический. Среди беременных, имевших гипокинетический тип кровообращения, после лечения гиперкинетический тип кровообращения выявлялся у 66,7% пациенток, эукинетический - у 33,3% (р0,05). При обработке полученных данных в результате исследовании центральной гемодинамики, с помощью компьютерной системы CDDP «Bomed» у беременных с ОПГ-гестозом по окончанию лечения получены следующие результаты, которые представленные в таблице 16.

Диаграмма 6.

Динамика типологических характеристик системного кровообращания у беременных контрольной группы после лечения (в %).






















Диаграмма 7.

Динамика типологических характеристик системного кровообращания у беременных основной группы после лечения (в %).




Таблица 16.

Показатели центральной гемодинамики у беременных

после лечения.



Показатели центральной гемодинамики

Гипокинетичес

кий тип

m )

Эукинетический тип

m )

Гиперкинетический тип

m )

Контр.группа

Основная группа

Контр.

группа

Основная группа

Контр.

группа

Сердечный индекс(1/мин/м2

2,95±0,34

5,03±0,31

4,6±0,33

8,2±0,35

4,58±0,39

Ударный индекс

(мл/м2)

42,5±1,85

56±2,14

48,2±1,36

72±2,06

48±1,83

Среднединамическое АД (мм рт ст)

98±2,21

93,7±2,34

100,6±2,46

90±3,01

109±3,13

ЧСС (уд. в минуту)


78±4,19

81,8±7,6

97,2±6,05

99±2,65

114±7,93

Индекс конца диастолы (мл/м2)

72,5±4,78

106,7±2,6

98,4±3,53

122±2,98

102,4±3,2

Индекс ускорения

(с-2)

1,04±0,25

1,47±0,47

1,22±0,56

1,99±0,34

1,56±0,47

ОПСС (дин.с.см-5.м2)


2700±15,9

1616±34,1

1860±37,5

1250±25,6

1862±29,1

Работа левого желудочка (кг.мин/м2)

3,85±0,07

6,68±0,7

4,94±0,13

9,9±0,18

6,96±0,16

Фракция изгнания (%)


45,5±1,44

53,9±2,09

50,2±1,9

58±2,38

46,6±2,92



У беременных контрольной группы, имевших гипокинетический тип кровообращения после лечения определялось достоверное повышение СИ на 13,5%, УИ на 16,4%, ИКД на 22,9%, РЛЖ на 16,7%, БГК на 7,7%, а также снижение среднединамического АД на 10,9% и ОПСС на 31,8% по сравнению с исходными данными. Изменение показателей ЧСС, ИУ, ФИ было не достоверно и мало отличалось от исходных значений. Объемные показатели работы сердца у беременных имевших эукинетический тип кровообращения после лечения изменялись незначительно, кроме СИ, который возрос на 23% и ЧСС, которая увеличилась на 12,2% по сравнению со значениями до лечения. ОПСС у этих беременных на фоне лечения увеличилось на 18,1%. Изменение показателей центральной гемодинамики у беременных группы сравнения, имевших после проведенного лечения гипокинетический и эукинетический тип кровообращения свидетельствует о незначительном влиянии на нее проводимого лечения.

Среди беременных с гиперкинетическим типом кровообращения по окончанию лечения выявлялось достоверное снижение СИ на 17,9%, ИКД на 27,4%, РЛЖ на 19,1%, ФИ на 6,8%, БКГ на 33,3%, а ЧСС возрасла на 15,4% и ИУ на 18,2% по сравнению с исходными значениями. Достоверных изменений УИ, среднединамического АД, ОПСС не выявлено. Полученные данные свидетельствуют о нарастании гемодинамических нарушений, что является прогностически неблагоприятным фактором при ОПГ-гестозе.

У беременных основной группы имевших эукинетический тип кровообращения после лечения определялось достоверное повышение СИ на 39,7%, УИ на 51,4%, ИКД на 28%, ИУ на 22,5%, РЛЖ на 39,2%, ФИ на 18,2% и снижение среднединамического АД на 6,6%, ЧСС на 5,6%, БГК на 35%, ОПСС на 31,9% по сравнению с исходными значениями. Среди беременных с гиперкинетическим типом кровообращения по окончанию лечения объемные показатели работы сердца достоверно увеличивались: СИ на 57,7%, УИ на 53,2%, ИКД на 29,8%, ИУ на 51,9%, РЛЖ на 22,2%, ФИ на 16%, а значения среднединамического АД снижались на 20,4%, БГК на 50% по сравнению с исходными значениями. ОПСС у этих беременных на фоне лечения уменьшалось на 33,2%. Полученные показатели центральной гемодинамики приближались к значениям при физиологически протекающей беременности.

Таким образом, у всех беременных основной групп, не зависимо от типа кровообращения, выявлено улучшение центральной гемодинамики после одного занятия, причем более значительные у беременных имевших гиперкинетический и гипокинетический типы кровообращения.

Полученные данные, характеризующие показатели центральной гемодинамики были дополнены изучением характера микроциркуляции на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02 НПП «ЛАЗМА» (таблица 17). Анализ, показателей, полученных при лазерной доплеровской флуометрии показал, что на фоне курса восстановительного лечения уровень перфузии ткани кровью у пациенток основной группы был в норме у 65%, - незначительно снижен - у 35%. Общая подверженность изменчивости микроциркуляторного русла была незначительно снижена у 80% обследованных. Метаболическая эндотелиальная активность была в нормальных пределах у 30.5% беременных, незначительно снижена у 50,5%, а значительно снижена у 19% обследованных. Нейрогенные симпатические адренергические влияния на гладкие мышцы прекапилярных микрососудов были усилены в 85% случаев, в норме - в 15% случаев. Вазомоции резистивных прекапилярных микрососудов и прекапилярных сфинктеров были незначительно снижены у 68,5% обследованных, - в норме у 31,2% беременных. Процессы притока крови в микроциркуляторное русло были умеренно снижены у всех обследованных. Венулярный отток оставался компенсированным в 20% случаев, а у 80% обследованных был незначительно затруднен. Соответственно шунтирующий нутритивное звено микроциркуляторного русла кровоток был незначительно усилен у всех беременных. Резерв капиллярного кровотока в окклюзионной пробе был незначительно снижен и составил 228% у 17.8% обследованных, был значительно повышен у 34,6% беременных, в то время как у оставшихся находился в границах нормальных значений, составив в среднем 438,5+12,7%. Таким образом, у обследованных женщин имели место умеренно выраженные спастические нарушения микродинамики с легкими стазическими нарушениями, которые однако на фоне талассотерапии и других методов нелекарственного воздействия имели тенденцию к компенсации, что в целом позволило констатировать нормоциркуляторный тип микрогемодинамики в 22,8% случаев к окончанию курса восстановительной коррекции.

У беременных, проходивших традиционное наблюдение и лечение в женской консультации существенных изменений в названных показателях в динамике двухмесячного срока выявлено не было, однако при этом необходимо указать на тот факт, что уровень перфузии ткани кровью в 87,6% случаев среди них был несколько снижен, как и венулярный отток и резерв капиллярного кровотока, в то время как шунтирующий нутритивное звено микроциркуляторного русла кровоток был усилен у всех беременных контрольной группы (таблица 18).

Таблица 17

Изменение амплитудно-частотного спектра колебаний ЛДФ


Показатель

Контрольная группа

Основная группа

I

подгруппа

II

погруппа

III

погруппа

IV

погруппа

Амплитуда в диапазоне эндотелиального ритма

А(Е) пф.ед.

0,08+0,05

0,09+0,04

0,13+0,06

0,14+0,02

0,12+0,06

0,14+0,02

0,11+0,06

0,13+0,02

0,13+0,06

0,13+0,02

Амплитуда нейрогенного ритма (обратно пропорциональна нейрогенному тонусу)

А(N) пф.ед.

0,08+0,04

0,04+0,12

0,14+0,07

0,19+0,11

0,14+0,05

0,17+0,09

0,14+0,06

0,18+0,07

0,14+0,07

0,15+0,08

Амплитуда в диапазоне миогенного ритма (обратно пропорциональна миогенному тонусу)

А(М) пф.ед

0,12+0,02

0,14+0,01

0,11+0,06

0,21+0,08

0,12+0,06

0,19+0,05

0,13+0,06

0,21+0,08

0,11+0,06

0,18+0,07

Амплитуда в диапазоне респираторного ритма (обратно пропорциональна тонусу венозного звена капилляров)

А(R) пф.ед

0,06+0,01

0,07+0,01

0,07+0,03

0,1+0,05

0,07+0,03

0,09+0,05

0,06+0,01

0,1+0,05

0,05+0,02

0,11+0,06

Амплитуда в диапазоне кардиоритма (приток крови в МЦР)

А(С) пф.ед

0,1+0,03

0,1+0,06

0,08+0,04

0,1+0,05

0,09+0,06

0,1+0,05

0,11+0,04

0,1+0,04

0,09+0,04

0,1+0,07


Примечание: В знаменателе - результаты до проведения пробы, в числителе - на фоне пробы; * - p<0.05; ** - p<0.01.



Таблица 18

Динамика параметров ЛДФ

Показатель

Контрольная группа

Основная группа

I

подгруппа

II

подгрупа

III

подгруппа

IV

подгруппа

Коэффициент вариации Kv

9,3+4,5

12,4+5,6

8,3+4,5

12,4+5,6

10,2+4,5

12,4+5,6

9,8+4,5

12,4+5,6

9,7+4,5

12,4+5,6

Индекс эффективности микроциркуляции ИЭМ

1,56+0,5

1,47+0,4

1,66+0,5

1,85+0,6

1,56+0,5

1,94+0,4

1,46+0,3

1,77+0,4

1,66+0,5

1,97+0,8

Резерв капиллярного кровотока - прирост показателя микроциркуляции после дефляции манжеты в оклюзионной пробе, позволяющий определить гемодинамический тип микроциркуляции

РКК

287,3+45,7

294,8+63,2

282,3+31,7

394,8+43,2

263,3+45,7

424,8+63,2

312,3+55,7

454,8+23,2

297,3+48,7

354,8+41,9

Т ½ Период полувосстановления ровотока после дефляции манжеты в оклюзионной пробе, отражающий реактивность микрососудов

20,3+12,3

27,3+5,8

22,3+10,3

18,3+2,8

24,3+7,3

21,3+4,5

25,3+5,8

20,3+6,9

19,3+8,3

27,3+5,1


Примечание: В знаменателе - результаты до проведения пробы, в числителе - на фоне пробы; * - p<0.05; ** - p<0.01.





4.2. Особенности динамики основных гомеостатических показателей у обследованных беременных.

Приведённые в таблице 19 данные свидетельствуют о достоверной (p<0,01) динамике гематологических показателей, которая выразились в умеренно выраженной гемодилюции у женщин исследуемой группы в противоположность гемоконцентрации в контрольной группе. Под влиянием морских купаний отмечался рост количества тромбоцитов, соответственно, на 20,8% и 20,3% (р<0,05).



Таблица 19

Динамика основных биохимических и гематологических показателей

у родильниц за триместр беременности

Показатель

Здоровые

бе­ременные

Контрольная группа

n=100

Основная группа

I подгруппа, n=63

II подгруппа, n=35

Эритроциты

3.7-4.7

1012

3,9±0,4

4,05±0,4

3,9±0,42 3,85±0,5

3,85±0,52 3,72±0,49

Гемоглобин

110-140 г/л

121,6±9,6 128,1±8,9

121,4±9,1 119,8±9,2

119,1±10,1 115,8±9,9

Цветной пока­затель

0,85 - 1,05

92±0,4

89,4±0,3

92,1±0,51

92± 0,49

91,9±0,5 91,7±0,55

Гематокрит­ное число

30-36

35,6±1,5 * 38,2±1,4

35,8±1,4 *

34,0± 1,1

35,4±1,4 * 34,1±1,2

Тромбоциты

180-320  109

209,8±9,9 * 201,9±8,9

210,4±10,1* 254,2±11,6

207,7± 9,8 * 250,0±10,6

Лейкоциты

4 - 9  109

5,8±0,9

5,7±1,1

5,7±0,92 6,2±0,86

5,8±0,9

5,8±0,79

Ней­трофилы

47 - 72%

67,1±0,61 68,9±0,59

68,3±0,7 67,0±0,67

71,0±0,65 69,2±0,66

Лимфоциты

19 - 37%

21,1±0,15 22,3±0,19

21,0±0,1 19,6±0,13

20,3±0,15 19,5±0,2

Объём эрит­роцита (MCV)

78,6 - 102,2 fL

91,7±0,41 91,7±0,41

91,8±0,42 91,7±0,41

91,9±0,4 91,7±0,41

Среднее со­держание ге­моглобина в эритроците (МСН)

25,2 - 34,7 pg

30,89±2,6 29,4±2,5

30,86±2,4 31,14±2,9

30,95±2,6 31,05±2,75

Средний объём тром­боцита (MPV)

8,5 - 12,4 fL

10,1±0,2 9,9±0,2

10,2±0,24 9,7±0,2

10,1±0,25 9,8±0,2

Общий белок

65 - 85 г/л

75,2±5,9 69,8±5,5

75,4±6,1 70,43±5,9

77,37±6,2 71,07±6,9

Альбумины

40-50 г/л

46,3±1,15 * 43,1±1,2

46,4±1,6 * 47,4±2,1

46,5±1,8* 46,9±2,4

Альбумин-глобулиновый коэффициент

-

0,61±0,01 0,62±0,01

0,61±0,02 0,67±0,02

0,63±0,02 0,66±0,02

Фибриноген

2,6 - 5,6 г/л

4,5±0,2 4,55±0,2

4,5±0,2

4,31±0,2

4,5±0,2

4,35±0,2

Протромбино­вый индекс

85 - 115%

104,25±8,6 105,5±8,3

104,75±6,4

102,25±7,2

103,25±6,1 102,75±6,3

АЧТВ

23,4 - 36,2 сек.

35,55±2,4

36, 25±2,5

35,65±2,1 36,25±2,0

35,55±2,0 36,02±2,0

РФМК, мг/100 мл.

до 5,1

8,6±0,15 * 8,9±0,15

8,6±0,2 ** 5,7±0,17

8,5±0,2 ** 5,5±0,2

Примечание: В знаменателе - результаты до проведения пробы, в числителе - на фоне пробы; * - p<0.05; ** - p<0.01.


У женщин как контрольной, так и основной группы отмечалось умеренное снижение содержания общего белка плазмы крови, но при этом у женщин, получавших морские купания, это падение происходило в основном за счёт уменьшения концентрации глобулинов, содержание же альбуминов имело тенденцию к увеличению.

Таблица 20.

Динамика концентрации макроэлементов в плазме крови беременных на фоне талассотерапии


Показатель

Здоровые

бе­ременные

Контрольная группа

n=100

II подгруппа, n=35

Кальций иони­зированный

1,12 - 1,32 ммоль/л

1,17±0,06 1,2±0,07

1,18± 0,06 1,23±0,06

Магний

0,8 - 1,0 ммоль/л

0,85±0,03 0,84±0,03

0,82±0,03 ** 0,67±0,03

Натрий

136 - 145

139,8± 9,6 140,6±10,0

138,25±8,1 141,5±9,6

Калий

3,5 - 5,1

4,5±0,2

4,5±0,2

4,5±0,2

4,5±0,2

Примечание: В числителе - результаты до проведения пробы,

в знаменателе - на фоне пробы; * - p<0.05; ** - p<0.01.

Существенного изменения содержания солей натрия, калия и кальция не произошло, однако у женщин, получавших талассопроцедуры, отмечено существенное снижение содержания в плазме крови магния (на 16,4% и 18,2%, р<0,01) (таблица 20). В коагулограмме отмечалось снижение содержания концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме крови на 33,7 и 35,2% (р<0,01).

Исследование иммунного статуса не выявило существенных различий в динамике спектра изучаемых показателей среди обследованных в основной и контрольной группах. Анализ клеточного состава и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов позволили отметить снижение абсолютных значений Т-лимфоцитов, Т-хелперов на фоне умеренного увеличения относительного содержания Т-супрессоров/цитотоксических при сниженном регуляторном индексе. Относительное количество CD3+ и CD4+ клеток у беременных во все периоды беременности фактически не отличалось от соответствующих показателей небеременных женщин, а исследование относительных параметров субпопуляции CD8+ показало ее увеличение с начальной стадии гестации, которое сохранялось до поздних сроков беременности и сопровождалось количественным ростом данного вида иммунокомпетентных клеток, что обеспечило умеренное снижение соотношения CD4+ и CD8+ . Расширенный анализ иммунологических показателей, согласно традиционной интерпретации полученных показателей, позволил выявить нейтрофильный тип гемограммы с признаками интоксикации легкой степени (предположительно смешанного инфекционно-аутоинтоксикационного генеза) в пределах реакции тренировки. В тоже время согласно результатам многих зарубежных исследователей (Malinowski A. Et al., 1994; Stagnaro-Green A. Et al., 1992; Gulan G. Et al., 1997.) данное изменение может трактоваться, как позитивное, в связи с тем, что обратная тенденция соотношения CD4+ и CD8+ выявлялась при таких видах акушерской патологии, как поздние гестозы беременности, угроза прерывания беременности, а также при ряде вариантов экстрагенитальной патологии. Реактивное состояние фагоцитарного звена было оценено как высокой степени напряженности с маркерами воспаления, аутоиммунным компонентом без признаков врожденного иммунодефицита (таблица 21 ). Приведенные в таблице 22 данные, характеризующие уровень NK-клеток, также вписывается в имеющиеся на сегодняшний день данные (Gregory C.D. et al., 1985; Watanabe M. Et al., 1997; Kuhnert M. Et al., 1998; Rukavina D., Podack E. R., 2000), указывающие на физиологичность снижения к концу беременности их концентрации, свидетельствующую о динамично меняющемся уровне подавления антителами цитолиза, что является необходимым условием нормального прогрессирования беременности.



Таблица 21

Показатели клеточного и гуморального иммунитета

в динамике исследования

Показатель

Норма %

Норма абс.

Нормальные значения

Исследованные беременные

Контроль-ная группа

Основная группа


Лейкоциты


5,6%

(4000-9000 кл./мл)

5,7±0,92 6,2±0,86

5,8±0,9

5,8±0,79


Лимфоциты


27,4%

(1200-2800 кл./мл)

21,0±0,1 19,6±0,13

20,3±0,15 19,5±0,2


Нейтрофилы


62,1%

(2500-5500 кл./мл)

68,3±0,7 67,0±0,67

71,0±0,65 69,2±0,66


Эозинофилы


2,2%

(120-300 кл./мл)

0,2+0,01

0,3+0,01

0,5+0,01

0,4+0,01


Базофилы


0,4%

(25-55 кл./мл)

0,2+0,01

0,3+0,01

0,3+0,01

0,4+0,01


Моноциты


6,2%

(200-800 кл./мл)

7,8 +0,13

6,5+0,24

7.6+0,25

6,3+0,19


Индексы интоксикации

ИЛСОЭ (соотношение

Лц и СОЭ


1,4-1,9

2,31+0,01

1,97+0,01

2,21+0,01

2,13+0,01


ИИН (Кальф-Калифа)


0,3-1,5

2,01+0,02

1,81+0,02


2,22+0,02

1,61+0,02


Ядерный индекс интоксикации

0,05-0,08

0,15+0,001

0,11+0,001


0,14+0,001

0,12+0,001



Индекс аллергизации

0,3

0,44+0,002

0,36+0,002


0,41+0,002

0,32+0,002



Индекс инфицированности

0,41-0,76

0,31+0,003

0,34+0,003

0,41+0,003

0,44+0,003


Фагоцитоз

Индуцированная люминолзависимая биохемилюминисценция


ФИ (50-80)



ФЧ (4-9)

63,5+1,2

64,6+0,9


4,6+0,23

5,1+0,17

62,5+1,4

65,4+0,7


4,3+0,27

5,1+0,19


НСТ-ИАН (базальные)


0,10-0,15

0,39+0,04

0,28+0,03

0,37+0,02

0,29+0,02


ЦИК (усл.ед. оптич. плотности)

95-99

87,9+1,34

85,7+2,12

89,9+1,04

87,7+1,16


СРП (свободно радикальный процесс) - I\S

  • 0,07

0,067+0,01

0,068+0,02

0,057+0,01

0,062+0,01













Таблица 22


Показатели иммунного статуса у беременных

к окончанию периода исследования.


Показатель

Нормаль-ные значения

Исследованные беременные

Контроль-ная группа

Основная группа

СD3+ абс

(Т-лимфоциты) %

1000-2200

55-80

890,6+12,4

70.4+1.3

890,6+12,4

70.4+1.3

СD4+ абс

(Т-хелперы) %

600-1600

31-49

256.6+34,5

33,5+4.5

256.6+34,5

33,5+4.5

СD8+ абс

(Т-цитотоксические) %

300-800

19-37

378,6+12.8

49.8+3,4

378,6+12.8

49.8+3,4

СD19+ абс

(В-лимфоциты) %

100-500

5-19

110,5+3,4

11,2+1,2

110,5+3,4

11,2+1,2

СD16+ 56 (NK) абс

(естеств. киллеры) %

150-550

6-22

198,4+6,7

18,1+0,7

198,4+6,7

18,1+0,7

CD3+\HLA-DR+

<12

11,5+0,7

11,5+0,7

Нулевые клетки

0-35%

0

0

T+B+NK

95-105

87,6+2,1

87,6+2,1

Индекс СD4+/СD8+

1,1-2,5

0,84+0,09

0,84+0,09


Таким образом, в рамках поставленных цели и задач настоящего исследования, трактовка результатов иммунологического исследования беременных может быть представлена в следующем виде: у обследованного контингента здоровых беременных основной и контрольной группы выявлялись сдвиги иммунного статуса, характерные для физиологического течения беременности; проведение комплекса мероприятий немедикаментозной профилактики акушерской и перинатальной патологии не оказало негативного воздействия на изучаемые показатели иммунного статуса; сохранившееся соотношение изученных показателей клеточного и гуморального иммунитета указывало на благоприятное течение гестационного процесса.



Глава 5. Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность применения талассотерапии в комплексной психо-физиопрофилактике акушерской и перинатальной патологии.

5.1. Особенности дальнейшего течения гестационного процесса у обследованных беременных.

Анализ катамнестических данных показал, что если в контрольной группе частота гестоза достигла 25%, то в основной группе этот показатель составил только 6,25%. Прибавка массы тела за беременность в основной группе была на 15,9% ниже чем в контрольной. Ультразвуковые и клинические признаки хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) в основной группе также были существенно ниже (таблица 23 ).

Таблица 23.

Соотношение выявленных симптомов хронической фетоплацентарной недостаточности у обследованных беременных

Показатель

Контрол. группа

Основная группа

подгруппа

I

подгруппа II

подгруппа

III

подгруппа IV

Мекониальное окрашивание вод (в родах)

18

1

1

1

1

Маловодие (О41)

3

1

1

-


Многоводие (О40)

4


-

-


Преждевременное «старение» плаценты при УЗИ

14

2

2

2

2

Патологическое расширение МВП при УЗИ

5


-

-


Всего

15,8%

6,6%

4,8%

4%

4,8%



Не вызывает сомнения существенное различие в частоте развития всех форм гестоза среди женщин, систематически получавших морские купания в сравнении с контрольной группой. Поздний гестоз с повышением АД в контрольной группе встречался в 3 раза, а отеки беременных в 4 раза чаще чем в основной группе. Средняя прибавка массы тела за период беременности в контрольной группе составил 15,1+0,23 кг., а у пациенток, получавших морские процедуры - 12,3+0,23 кг. И у беременных, посещавших бассейн с морской водой - 13,8+0,23 кг.

Данные кардиомониторинга плода, проведённого непосредственно до и сразу после разового купания в подгруппе II, приведены в таблице 24. Приведенные в таблице данные убедительно доказывают позитивное влияние, оказываемое процедурой морских купаний на сердечно-сосудистую деятельность плода, что демонстрирует общее благоприятное воздействие данного природного физического фактора на состояние фето-плацентарного комплекса и маточного кровотока.

Таблица 24.

Реакция показателей вариабельности сердечного ритма

плода на процедуры талассотерапии

Показатель

До купания

После купания

БЧСС

136±5

124±6**

Акцелерации, шт. за 20’, абс. к-во

4±3

9±6**

Амплитуда акцелерации, max

18,4±2,4

35,6±5,6**

Вариабельность (LTV)

12,4±3,2

22,7±5,8**

STV

7,4±1,2

11,66±3,4**

Эпизоды маточного то­нуса (> 15% от базаль­ного при непрямой тону­сометрии),

абс. количе­ство

2,1±0,1

2,4±0,1*

Амплитуда этих эпизо­дов, max

200% от базального уровня

320% от базального уровня


Примечание: В знаменателе - результаты до проведения пробы, в числителе - на фоне пробы; * - p<0.05; ** - p<0.01.



5.2. Исходы родов и состояние новорожденных у беременных групп сравнения.

Средний срок гестации составил в контрольной группе - 40,38+0,74 недели, в основной - 38,42+0,41 недели (таблица 25). В основной группе ни в одном случае не пришлось прибегать к родовозбуждению с целью профилактики перенашивания, а в контрольной - к родовозбуждению пришлось прибегнуть в 16,4% случаев. В основной группе существенно ниже была и доля гипотонических маточных дисфункций, потребовавших применения утеротонических средств и, напротив, достоверно выше доля быстрых и стремительных родов. В основной группе намного реже отмечались случаи несвоевременного (дородового и раннего) излития околоплодных вод, что также иллюстрирует благоприятное воздействие морских купаний как метода физиопсихопрофилактики на сократительную способность матки. Несвоевременное излитие околоплодных вод в контрольной группе выявлялось в 28% случаев, и у 6.6% пациенток, получавших морские процедуры, а у беременных, посещавших бассейн с морской водой в 10,5% случаев.

Таблица 25

Сроки начала спонтанных родов у обследованных

Показатель

Контрольная группа

Основная группа

подгруппа

I

подгруппа II

подгруппа

III

подгруппа

IV

38 нед.

36

3

13

18

20

39 нед.

58

8

29

26

18

40 нед.

120

12

16

15

8

41 нед.

18

27

2

1

-

42 нед.

-

4

-



Родовозбуждение путём амниотомии

7

2

1

-



-

Средний срок

гестации

40,38+0,23

40,28+0,15

39,28+0,17

39,27+0,21


38,9+0,14



Применение утеротонических средств в контрольной группе потребывалось в случае первичной слабости родовой деятельности 4 женщинам, слабости потуг - 1 беременной, для родовозбуждения при дородовом излитии вод - 4 обследованным в контрольной и у 1 в основной группе.
Несмотря на существование более объективных методик, при ретроспективной оценке было удобнее судить о болезненности I периода родов по потребности в наркотических аналгетиках. При родах женщин основной группы намного реже потребовалось введение наркотических аналгетиков (промедола с комбинации с димедролом, седуксеном или спазмолитиками): в контрольной группе потребность в наркотических анальгетиках была у 41,3% беременных, пациенток, получавших морские процедуры в 8,8% случаев, а у беременных, посещавших бассейн с морской водой в 15,7% случаев.

Своего рода интегральным показателем здоровья матери и ребёнка, имеющим к тому же и немалое экономическое значение, являются показатели продолжительности госпитализации беременных и родильниц. В основной группе количество койко-дней, проведённых беременными и родильницами суммарно в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, отделении патологии беременности, физиологическом отделении ПЦ и детской больницы существенно (в среднем более чем на 4 к/д) меньше, чем в контрольной группе. Причина такой разницы состоит в меньшей потребности в стационарном лечении гестоза, меньшей средней продолжительности дородовой и послеродовой госпитализации (за счёт меньшей доли оперативного родоразрешения), а также меньшей потребности в длительных мероприятиях по выхаживанию новорожденных.

Продолжительность I родов составила в контрольной группе в среднем 546,3+47,2 мин., в I-IV подгруппах основной группы наблюдения соответственно: 513,6+12,4, 457,3+24,1, 446,2+17,4 и 428,0+14,8 мин (таблица 26).

Таблица 26

Соотношение продолжительности родов (мин.)

Показатель


Контрольная группа

Основная группа


подгруппа

I

подгруппа

II

подгруппа

III

подгруппа

IV


I роды

546,5+12,3

513,2+13,6

457,2+15,8

446,4+17,3

428,5+11,4



Потужной период

33,4+1,5

28,2+0,9

22,1+0,14

23,4+0,78

21,5+1,57


Повторные роды

396,4+9,57

387,4+11,2


339+9,87


344,2+8,73

344,2+6,54



Потужной период

20,4+1,42

18,5+2,31

14,6+0,58

16,1+2,54

13,6+0,65


Из них с примененением утеротонических средств

33

6

5

4

2


Из них быстрых (и стремительных)

родов

7-2,8%

1-1,8%

7-9,8%

3-5,3%

5-8,9%




При этом длительность потужного периода составила в контрольной группе 33,0+4,2, а в основной 22,1+1,5 мин. Таким образом, этот показатель в контрольной группе был более чем на 30% выше, чем у обследованных основной группы наблюдения. Продолжительность повторных родов в контрольной группе была больше на 18,6%, а длительность потужного периода на 25%. Утеротонические средства с целью родостимуляции в родах применялись у рожениц контрольной группы в 10 раз чаще, чем в основной, где также реже отмечались случаи несвоевременного (дородового и раннего) излития околоплодных вод: 7,8+0,79% случаев по подгруппам против 28% в контрольной группе. Наркотические анальгетики вводились в подгруппах основной группы в среднем в 12,5+0,54% случаев, а в контрольной группе - в 41,3% случаев. Несвоевременное излитие вод в контрольной группе имело место в 28%, что практически в 3 раза превысило этот показатель среди рожениц основной группы, в которой и показатели материнского травматизма в основной группе были намного ниже. Эпизиотомия по показаниям со стороны плода не применялась в контрольной группе, в то время как в контрольной группе производилась в 10,8% случаев. Эпизиотомия по показаниям со стороны матери (угрожающий разрыв промежности) применялась в основной группе в 2 раза реже чем в контрольной группе.

Гипотонические дисфункции не отмечались среди рожениц основной группы. В контрольной группе слабость родовой деятельности отмечена в 6 случаях, дородовое излитие околоплодных вод с последующим родовозбуждением утеротоническими средствами - ещё в 4 случаях; трижды неудавшаяся попытка фармакологической коррекции указанных состояний стала причиной выполнения кесарева сечения. Процент оперативного родоразрешения операцией кесарева сечения по подгруппам основной группы составил 8,3+0,24%, в контрольной группе - 16.4+0,37% случаев. Показания к проведению операции кесарева сечения приведены в таблице 27.

В контрольной группе в 3 случаях отмечалось плотное прикрепление плаценты (без кровотечения), по этому поводу выполнялись операции ручного отделения плаценты и выделения последа. В обеих подгруппах опытной группы последовый период протекал без особенностей. В послеродовом периоде среди родильниц контрольной группы (после самостоятельных родов) 4 раза осуществлялось аспирационно-промывное дренирование полости матки по поводу установленной при УЗИ лохиометры; в соскобах в 1 случае обнаружена плацентарная ткань, в 3 случаях - признаки некротического децидуита.



Таблица 27

Показания к операции кесарева сечения .

Показатель

Контрольная группа

Подгруппы основной группы наблюдения

I

II

III

IV

Всего

45 (100%)

8 (100%)

6 (100%)

12 (100%)

5 (100%)

Плановых (О82)

19 (42,2%)

3 (37,5%)

5 (83,3%)

4 (33,3%)

2 (40%)

Экстренных (О82.1)

26 (57,8%)

5 (62,5%)

1 (16,7%)

8 (66,7%)

3 (60%)

Период угасания репродуктивной функции («возрастная первородящая»)

2 (4,4%)

1 (12,5%)


2 (16,7%)

1 (20%)

Множественная миома матки (О34.1)



1 (16,7%)



Рубец на матке в сочетании с акушерской патологией (О34.2)

8 (17,8%)

1 (12,5%)

2 (33,3%)

2 (16,7%)

1 (20%)

Неправильное положение плода (О32)

8 (17,8%)

1 (12,5%)

1 (16,7%)

2 (16,7%)


Аномалия строения ЖПО (О34.0)

2 (4,4%)


1 (16,7%)

1 (8,3%)


Дискоординация родовой деятельности

2 (4,4%)



1 (8,3%)

1 (20%)

I слабость родовой деятельности, неудавшаяся попытка фармакологической коррекции (О62.0)

9 (20%)

3 (37,5%)



2 (40%)

Отсутствие эффекта от родовозбуждения (О61)

5 (11,1%)

1 (12,5%)


1 (8,3%)


Частичная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение (О45)

1 (2,2%)





Прогрессирующая гипоксия плода (О36.3)

5 (11,1%)

1 (12,5%)


1 (8,3%)





Среди родильниц основной группы этих осложнений не отмечено. Более физиологичное течение беременности у женщин из состава основной группы обеспечило существенное улучшение ростово-весовых показателей, выразившееся в первую очередь в снижении частоты гипотрофии плода (таблица 28).


Таблица 28


Ростово-весовые показатели новорожденных.


Показатель

Контрольная группа

Основная группа

подгруппа

I

подгруппа II

подгруппа

III

подгруппа IV

Рост, см

53,4

53,2

52,9

51,9

52,3

Росто-весовой показатель (масса/рост)

61,9

63,3

62,5

62,4

64,7

Фетомегалия

28 (10%)

5 (8,3%)

4 (4,8%)

3 (4%)

3 (4,8%)

Гипотрофия плода

43 (15,4%)

4 (6,6%)

8 (9,6%)

5 (6,6%)

7 (9,3%)

масса последа, г

614,1

638

628,3

609,3

597

Среди рожениц основной группы, получавших физиопсихопрофилактику с применением морских купаний, достоверно более низкими были показатели перинатальной заболеваемости.

Таблица 29

Показатели перинатальной заболеваемости

Показатель

Контроль-ная группа

Основная группа

подгруппа

I

подгруппа II

подгруппа

III

подгруппа IV

Всего

83

11

6

6

4

Асфиксия в родах (Р21) легкой степени

8 (9,6%)

2 (18,2%)

1 (16,7%)

2 (33,3%)

1 (25%)

средней степени

2 (2,4%)


-

-


Церебральная ишемия (P91)

22 (26,5%)

1 (9,1%)

2 (33,3%)

1 (16,7%)

1 (25%)

Кефалогематомы (Р12)

9 (10,8%)

1 (9,1%)

-

1 (16,7%)


Неонатальные желтухи, обусловленные другими (помимо ГБН) и неуточнёнными причинами (Р59)

41 (49,4%)

7 (63,7%)

3 (50%)

2 (33,3%)

2 (50%)

Гемолитическая болезнь новорожденного (Р55)

1 (1,2%)


-

-


Перинатальная заболеваемость

298 ‰

183 ‰

72 ‰

80 ‰

64 ‰

Переведено в ДГБ

33 (11,8%)

4 (6,6%)

3 (3,6%)

2 (2,6%)

1 (1,6%)


В особенности обращает на себя внимание разница в частоте встречаемости кефалогематом и перинатальных желтух. В основной группе существенно ниже была потребность в мероприятиях II этапа выхаживания (для чего требовался перевод в Детскую городскую больницу, отделения реанимации и реабилитации). В течении последового и послеродового периода у женщин основной и контрольной групп также были выявлены существенные отличия. У женщин основной группы не отмечено случаев плотного прикрепления плаценты, а также лохиометры в послеродовом периоде, в то время как в контрольной группе эта патология выявлялась соответственно в 3% и 4% случаев. Существенно ниже частота возникновения патологического лактостаза: в контрольной группе у 7% беременных, пациенток, получавших морские процедуры в 2,1% случаев, а у беременных, посещавших бассейн с морской водой в 5% случаев.


5.3. Экономическая эффективность внедрения авторской системы комплексной физиопсихопрофилактики акушерской и перинатальной патологии.

Своего рода интегральным показателем здоровья матери и ребёнка, имеющим к тому же и немалое экономическое значение, являются показатели продолжительности госпитализации беременных и родильниц (таблица 28). В основной группе количество койко-дней, проведённых беременными и родильницами суммарно в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, отделении патологии беременности, физиологическом отделении ПЦ и детской больницы существенно (в среднем более чем на 4 к/д) меньше, чем в контрольной группе. Причина такой разницы состоит в меньшей потребности в стационарном лечении гестоза, меньшей средней продолжительности дородовой и послеродовой госпитализации (за счёт меньшей доли оперативного родоразрешения), а также меньшей потребности в длительных мероприятиях по выхаживанию новорожденных.

Таблица 30

Соотношение произведенных финансовых затрат в группах обследованных, проходивших лечение в стационаре.

Показатель финансовых затрат

Контрольная группа

Основная группа

подгруппа

I

подгруппа II

подгруппа

III

подгруппа IV

Подготовка к родам

Количество случаев

14


3


1


1


0

Суммарное количество койко-дней

106

17

4

5

-

Общие затраты

50.880 р.

8.160р.

1.920 р.

2.400 р.

-

Средние затраты на одну беременную

3.634,2 р.

2.720 р.

1.920 р..

2.400 р.


Подготовка к плановым к/с

19


3


5


4


2


Суммарное количество койко-дней

90

14

32

17

9

Общие затраты

43.200 р.

6.720 р.

15.360 р.

8.160 р.

4.320 р.

Средние затраты на одну беременную

2.273,7 р.

2.240 р.

3.072 р

2.040 р.

2.160 р.

Лечение патологического предвестнико-вого периода

13

1

3

1

1

Суммарное количество койко-дней

32

3

6

2

2

Общие затраты

15.360 р.

1.440 р.

2.880 р

960 р.

960 р.

Средние затраты на одну беременную

1.181,5 р.

1.440 р.

960 р.

960 р.

960 р.

Лечение гестоза, в т.ч. с явлениями ФПН

44 (из них 8 - повторно)


1


2


-

0

Суммарное количество койко-дней

113

12

25

-

-

Общие затраты

54.2880р.

5.760р.

12.000р.

-

-

Средние затраты на одну беременную

12.338,2 р.

5.760 р.

6.000 р

-

-

Всего затрат на дородовую госпитализацию (на 1 беременную)

3187,3 р.

672р.

773р.

422р.

263р.

В ДГБ

33

4

3

2

1

Суммарное количество койко-дней

402

39

29

15


12

Общие затраты

168.840р.

16.380р.

12.180р.

6.300р.

5.040р.

На 1 ребенка

607,3р.

273р.

146,7р.

84р.

81,2р.

Послеродовая акушерская госпитализация, в среднем дней

5,72


5,5


5,3


5,8


4,8

Суммарное количество койко-дней

1590

330

440

435

298

Общие затраты

1.081.200 р.

224.400 р.

299.200 р.

295.800 р.

202.640 р.

Средние затраты на одну родильницу

3.890 р.

3740 р.

3604 р.

3994 р.

3264 р.

Итого затрат на 1 женщину и новорожденного

7.684,6р.

4.685р.

4.643,7р.

4.500р.

3.605р.



Применение методов физиопсихопрофилактики, включающих в себя морские купания как в море, так и в бассейне с подогретой морской водой, позволяет достоверно снизить частоту некоторых видов акушерской и перинатальной патологии. Особенно ярко целебные свойства морских купаний проявились в отношении профилактики гестоза и осложнений беременности и родового акта, ассоциированных с гестозом - явлений ХФПН, плодового родового травматизма.

Полученные данные позволяют положительно ответить на вопрос о благотворном влиянии морских купаний на сократительную способность матки, что проявляется большей частотой своевременного начала спонтанных родов, преодоления тенденции к перенашиванию. Необходимо заметить, что морские купания увеличивают частоту преждевременных родов, что составляет определённую проблему и обязывает практического врача к осторожному назначению морских купаний и тщательному отбору беременных, которым может быть рекомендован этот вид физиопсихопрофилактики.





Заключение.


Анализ данных специальной литературы и собственные результаты выполненной работы вызывают необходимость обсуждения некоторых принципиальных вопросов.

Среди прочих видов патологии гестационного периода ОПГ-гестоз является наиболее частой и достаточно рано манифестирующей формой патологии беременности, играющей зачастую роль патогенетического фактора, обусловливающего развитие сопутствующей акушерской патологии, негативно сказывающемся на течении и исходах родов, частоте перинатальной патологии. Сохраняющаяся частота ОПГ-гестоза в пределах 17-18% от общего числа беременных, недостаточная клиническая эффективность имеющихся методов лечения данного осложнения беременности приводит к значительным репродуктивным потерям и обусловливает необходимость акцентировать внимание исследователей на профилактику его возникновения и прогрессирования. При анализе данной проблемы необходимо учитывать исходное состояние адаптационно-приспособительных механизмов гомеостаза, которые не способны к адекватной перестройке своего функционального состояния при беременности, протекающей на фоне экстрагенитальной или генитальной патологии. Разработанные методы лечения гестоза направлены на основные звенья его патогенеза: гипертензию, хроническую гипоксию, нарушение водно-солевого обмена, иммунологическую реактивность, хронический ДВС-синдром и т.д. Однако практическое применение вышеназванного спектра лечебных мероприятий на ранних стадиях развития акушерской патологии не снижают частоту акушерских осложнений, материнской и перинатальной заболеваемости и перехода ОПГ-гестоза в тяжелые формы в 24-25% случаев.

В связи с этим, в задачи нашего исследования входило научное обоснование, разработка и оценка эффективности спектра медицинских мероприятий, направленных на профилактику акушерской и перинатальной патологии.

В ходе настоящего исследования было обследовано 559 женщин, из которых 280 женщин (основная группа) на прегравидарном этапе и в течение II-III триместра беременности проходили модифицированный курс психо-физиопрофилактики акушерской и перинатальной патологии, включавшей наряду со низкодозовой стандартной фармакотерапией, рекомендованной Приказом № 50 МЗ и СР, диетотерапию, дифференцированные режимы ЛФК и талассотерапию, в виде купания в море или бассейне с морской водой. Всем обследованным из состава основной группы за 2 месяца до планируемой беременности рекомендовался прием йодсодержащих препаратов и поливитаминных комплексов обязательно включающих фолиевую кислоту. Данные пациентки обучались методикам ЛФК, в соответствии со сроком беременности. Беременным рекомендовалась индивидуально подобранная диета, богатая животными белками, витаминами, микроэлементами, ненасыщенными жирными кислотами. В зависимости от варианта и периода проведения (относительно гестационного срока) процедур талассотерапии основная группа была разделена на 4 подгруппы. В контрольную группу были отобраны 279 женщин, которые талассопроцедуры не получали. В исследование не включа­лись женщины, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, а также разрешившиеся от многоплодной беременности и юные бе­ременные (моложе 18 лет). Группы сопоставимы по возрасту, паритету беременности, трудовому анамнезу и социальному положению.

Все беременные проходили стандартное акушерско-гинекологическое обследование согласно рекомендациям приказа № 50 МЗ и СР РФ, включавшее в том числе обследование на инфекции TORCH-комплекса, ИППП, гельминтозы. Дополнительно проводилось определение динамики показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента беременных по методике САН и изучение функциональной активности ВНС с помощью ряда вегетативных проб. Оценку состояния гемодинамических изменений в системе мать— плацента—плод анализировали с помощью ультразвукового сканирования, допплерометрии кровотока на аппарате «Алока SSD-3500». С целью изучения особенностей динамики основных гомеостатических показателей была предпринята попытка оценить изменения таких важнейших биохимических показателей, как белковый спектр сыворотки крови, уровни печеночных и панкреатических ферментов, концентрации натрия, калия, магния, железа. Для оценки гормонального статуса определяли концентрацию хорионгонадотропина - ХГ и а-фетопротеина. Иммунологическое обследование обеих групп изучаемых пациенток проводилось методом проточной цитофлюориметрии по методике П.Д. Новикова и соавт. (2000). Пристальное внимание уделялось изучению реологических свойств крови, характеру микроциркуляции, показателям центральной гемодинамики.

Учитывая многообразие физиологических гомеостатических сдвигов при гестации и спектр взаимосвязанных психо-вегетативных и обменно-метаболических нарушений при акушерской патологии, свидетельствующих о снижении адаптационных механизмов и дисбалансе компенсирующих систем, был разработан комплексный метод профилактики акушерской и перинатальной патологии, направленный на активизацию механизмов адаптационной саморегуляции организма.

Принимая во внимание немаловажное значения диетотерапии, беременным назначалась диета, включающая ограничение соли, достаточное количество продуктов молочно-растительного происхождения, предлагалось исключение острых, жареных блюд, вызывающих чувство жажды, но количество жидкости не ограничивалось. Пищевой рацион дополнялся продуктами, обогащенными калием, кальцием и магнием. Фитотерапия в сочетании с диетотерапией использовалась для нормального обеспечения обмена веществ и усиления действия основных компонентов комплекса. В зависимости от клинических проявлений гестоза беременным назначались седативные, улучшающие обмен веществ, гипотензивные и мочегонные фитосборы.

С целью коррекции психо-эмоциональных нарушений в комплекс лечения была включена психофизическая программа. Психокорегирующая методика, входящая в программу, включала сведения об основах физиологии беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности; формировании психологической связи матери и нерожденного ребенка.

Физический компонент психофизической подготовки носил выраженный релаксирующий характер. Для его достижения беременные обучались релаксирующей гимнастике в сочетании с дыхательными упражнениями. С целью профилактики и восстановительной коррекции выявленных изменений центральной гемодинамики и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, связанного с нарушением микроциркуляции, в дифференцированном режиме с учетом индивидуальных клинических особенностей проводились процедуры талассотерапии. Женщинам рекомендовались модифицированные режимы аэро- и гелиотерапии, в теплое время года обследованные получали морские купания, а в прохладное - посещали бассейн с подогретой морской водой.

В целом применение взаимосочетающихся компонентов авторской системы профилактики акушерской и перинатальной патологии базировалось на преимущественном использовании немедикаментозных способов восстановительной коррекции показателей репродуктивной системы, психо-эмоционального состояния, микроциркуляции, иммунологического и биохимического статусов.

Проведенное обследование анамнестических факторов (возраст, социально-бытовые факторы, соматический и гинекологический статус, катамнез предшествующих беременностей и пр.) указывало на достаточно высокие степени риска развития акушерской патологии у обследованных беременных.

Психологическое тестрование выявило ряд особенностей психо-эмоционального статуса обследованных женщин. В контрольной группе количество беременных, имеющих устойчивый и астено-невротический фон было практически одинаковым: 50% и 46,7%, соответственно. Среди беременных имеющих астено-невротический фон, преобладала легкая его степень - 40%, средняя степень выявлена в 6,7%случаев, тяжелая степень не выявлена ни в одном случае. Ипохондрический фон имелся у 3,3% обследованных.

В основной группе сравнения количество беременных имеющих устойчивое психо-эмоциональное состояние до лечения по сравнению с контрольной группой было меньше - 20% пациенток. Количество беременных с астено-невротическим фоном оказалось значительно больше и составило 68% пациенток. Причем, в данной группе преобладала средняя степень выраженности, выявленная у 50% пациенток, а легкая степень лишь у 34,3% беременных, тяжелая степень наблюдалась в 14,7% случаев.


Анализ состояния функциональной активности ВНС в обследованных группах до лечения указывал на преобладание симпатической активации у пациенток основной группы. Полученные в ходе обследования данные указывали на наличие синдрома вегетативной дисфункции у подавляющего числа обследованных беременных, ассоциированного с лабильностью психо-эмоционального состояния. Характер особенностей вегетативной регуляции у обследованных беременных подтверждался в ходе изучения показателей центральной гемодинамики. Среди обследованных преобладали пациентки, имевшие эукинетический тип кровообращения - 67,8% случаев. Гипокинетический тип кровообращения был диагностирован до начала мероприятий восстановительной коррекции в 23,7% случаев, гиперкинетический - у 8,5% обследованных женщин. Это связано с тем, что физиологическая беременность не приводит к изменению типа кровообращения, который является устойчивой характеристикой и обусловлен генетически детерминированной формой гомеостатической деятельности организма.

Существенных особенностей между беременными основной и контрольной групп в показателях, характеризующих биохимический и иммунологический статус, микроциркуляцию, основные гематологические показатели выявлено до начала лечения не было - среди обследованных в начале настоящего исследования женщин полученные значения показателей лежали в пределах нормальных границ. Специальные лабораторные исследования позволили выявить хронические ТORCH-инфекции и ИППП, не нуждающиеся в лечении на фоне беременности, в 67,4% случаев. Однако у 8,3% беременных в сроке после 20 недель беременности возникла необходимость в проведении короткого курса селективной антибиотикотерапии.

Таким образом, полученные до начала восстановительной коррекции данные обследования беременных основной и контрольной групп не имели существенных различий и по основных показателям, стандартно анализируемыми участковыми акушерами-гинекологами при постановке на диспансерный учет, не выходили за рамки границ нормальных значений. Анамнестический анализ спектра факторов риска по развитию гестоза и других осложнений беременности показал достаточно высокий уровень риска развития акушерской патологии, который в прочем незначительно отличался от типично выявляемого у беременных в настоящее время. Однако применение методов углубленного изучения психо-эмоционального состояния и функциональной активности вегетативной нервной системы указывали на начальные симптомы вегетативной дисфункции, безусловно играющие негативную роль в генезе спектра акушерской патологии, в первую очередь различных форм гестоза. Проспективный анализ клинического течения беременности в контрольной группе подтвердил данный вывод. Вышеуказанное явилось базисом обоснования необходимости проведения мероприятий по восстановительной коррекции показателей гомеостаза в ходе гестации с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Дизайн настоящего исследования предполагал сравнение эффективности традиционно применяющейся схемы профилактики и лечения патологии беременности, основанной преимущественно на широком спектре медикаментозной терапии, которая использовалась у беременных контрольной группы, и авторской системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений с помощью преимущественно немедикаментозных методов, основными из которых являлись комбинированные методики использования природных лечебных факторов курорта Сочи, главным образом дифференцированных вариантов талассотерапии, и хорошо себя зарекомендовавших лечебно-профилактических технологий диетотерапии и лечебной физкультуры.

Примененный комплекс оздоровительных мероприятий, основанный на широком использовании немедикаментозных методов воздействия (ЛФК, диетотерапия, аэро-, гелио- и талассотерапия) в сочетании с традиционной фармакотерапией, но в при сокращении частоты и сроков приема препаратов, а также в с существенно более низких дозах, не привел к повышению частоты патологии беременности, оказал позитивное воздействие психо-вегетативный фон и на основные гомеостатические показатели, способствовал оптимизации характера течения родов и послеродового периода.

На фоне проводимого лечения была выявлена тенденция к увеличению числа беременных основной группы, имеющих устойчивый фон и, несмотря на сохраняющееся преобладание, снижение числа беременных с астено-невротическим фоном. В конце курса лечения процентное отношение беременных с устойчивым психо-эмоциональным состоянием возросло на 4,3%, с астено-невротическим - уменьшилось на 5,8% (р0,05). Среди беременных основной группы, имевших астено-невротический синдром к концу лечения число легких форм увеличилось на 28,2% за счет того, что процент беременных с астено-невротическим фоном средней степени снизился на 18,1% и тяжелой степени - на 10,1% по сравнению с исходными данными (р0,01). Достоверное снижение оценок по шкалам фобии, раздражительная слабость, тревожность, интрапсихическая неупорядоченность, астения, и возрастание оценок по фактора общительность, общая активность, эстетическая впечатлительность, женственность и совестливость у беременных в этой группе отмечалась уже в середине курса лечения. Беременные стали более уравновешены, стали трезво оценивать обстановку, освободились от страха перед предстоящими родами. Они проявляли больше спокойствия, естественности и непринужденности в общении с окружающими и в поведении. Снижение числа беременных, имевших ипохондрический синдром, было недостоверно, что свидетельствует о его устойчивости. Полученные результаты свидетельствуют о выраженном позитивном влиянии разработанного нами методологии восстановительной коррекции на психо-эмоциональную сферу беременных.

У беременных контрольной группы по мере приближения срока родов соотношение пациенток имевших устойчивый и астено-невротический фон осталось прежним - 50% и 46,7%, соответственно, но выявлялось увеличение количества пациенток со средней степенью тяжести, что свидетельствовало о снижении психологической защиты организма, по всей видимости, связанной с недостаточной эффективностью существующего комплекса психопрофилактической подготовки беременных к родам.

В результате проведенного лечения у 20% беременных основной группы АД находилось в пределах верхней границы нормы (135/85 мм. рт.ст.). При этом асимметрии диастолического АД у них не выявлялось. На фоне лечения существенно снизилось число беременных с гипотензией на 8,6% и составило 21,4%, а с нормотензией увеличилось на 24,3% и составило 45,7%, что на 24,3% больше по сравнению с исходными данными (р0,05). Во время плавания у беременных с гипотензией и нормотензией АД достоверно повышалось в среднем на 5,6±0,3 мм. рт. ст., у пациенток с гипертензией АД повышалось на 6,4±0,4 мм рт ст по сравнению со значениями до занятия. Однако через 10 минут после окончания занятия АД снижалось по сравнению со значениями до занятия у беременных с нормотензией на 1,6±0,4 мм. рт. ст., с гипертензией - на 2,3±0,7 мм рт ст. У беременных с гипотензией достоверного снижения АД после занятия по сравнению с исходными значениями не обнаружено. Несмотря на возрастание ЧСС в процессе занятия на 4,4±1,5 уд/мин по сравнению с исходной (83,4±6,4 уд/мин), через 10 минут после занятия она достоверно снижалась на 9,4±1,1 уд/мин и составляла 78,3±5,3 уд/мин. Полученные результаты свидетельствуют о реакции тренировки и указывают на компенсаторно-приспособительные изменения, способствующие восстановлению физиологических регуляторных соотношений.

Проведение вегетативных проб в процессе талассотерапии показало, что у женщин, приступавших к морским процедурам в состоянии нормотонии, в начале курса после них систолическое артериальное давление повышалось в среднем на 13±4 mmHg и снижалось до исходного уровня в течение 10 минут - у 15,6%, в течение 15 мин - у 40,0%, в течение 20 мин - у 44,4% исследуемых, то по его оконча­нии артериальное давление возвращалось к исходному уровню за 10 минут у всех беременных. Пройденный курс талассопроцедур изменил характер функциональных проб. Количество пациенток с положительными результатами пробы с поднятием рук для выявления нарушений микроциркуляции после окончания курса талассопроцедур уменьшилось в 6 раз, с положительными результатами пробы с 20-ю приседаниями для определения лабильности артериального давления - в 2 раза, что в целом указывает на то, что применение авторской методологии проведения талассопроцедур способствует стабилизации функциональной активности ВНС и снижает уровень лабильности АД практически в 3 раза.

После проведенного лечения у 8% беременных контрольной группы АД оставалось в пределах верхней границы нормы (135/85 мм рт.ст), имела место умеренная асимметрия диастолического АД, равная 42,5 мм. рт.ст. Число беременных возросло до 34% (р0,05). Несмотря на проведенное лечение у 10% было выявлено увеличение среднего АД до 1132,3 мм. рт. ст. и нарастание ассиметрии диастолического АД до 71,5 мм. рт.ст, что свидетельствует о неэффективности проведенной терапии и развитии гестоза.

Среди беременных основной группы после проведенного комплекса лечения количество пациенток имевших гиперкинетический тип кровообращения возросло на 18,6%, а эукинетический тип - снизилось на 5,7% в сравнении с исходными данными (р0,05). Гипокинетический тип у беременных данной группы не выявлялся. Полученные показатели центральной гемодинамики приближались к значениям при физиологически протекающей беременности. Водные процедуры также оказывали более выраженное влияние на показатели центральной гемодинамики: ИУ на 76,9%, СИ на 44,2%, ФИ на 14%, РЛЖ на 35,8%, ИКД на 73,4%, УИ на 72,3% (р<0,01). ОПСС достоверно снижалось на 20,3% по сравнению с исходными данными. У этих пациенток имело место достоверное увеличение объемных показателей работы сердца после гимнастики: ИУ на 20%, СИ на 33,3%, ФИ на 6,7%, РЛЖ на 18,2%, ИКД на 16,5%, УИ на 4,3% (р<0,01). Данные показатели после водных процедур также были достоверно выше не только исходных, но и полученных при проведении гимнастики. ИУ возрос на 30%, СИ - на 70,8%, ФИ - на 13,3%, РЛЖ - на 54,5%, ИКД - на 20,3%, УИ - на 18,8% по сравнению с исходными данными (р<0,01). ОПСС также снижалось как после проведения гимнастики, так и после водных процедур на 11,3% и на 27,9%, соответственно. Таким образом, у всех беременных основной групп, не зависимо от типа кровообращения, выявлено улучшение центральной гемодинамики. У 22% беременных контрольной группы, не смотря на проведенное медикаментозное лечение, отмечалось усугубление нарушений центральной гемодинамики выражающееся в тенденции к гипокинетическому типу кровообращения.

Анализ катамнестических данных показал, что если в контрольной группе частота гестоза достигла 25%, то в основной группе этот показатель составил только 6,25%, Ультразвуковые и клинические признаки хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) в основной группе также были существенно ниже.

Существенного изменения содержания солей натрия, калия и кальция не произошло, однако у женщин, получавших талассопроцедуры, отмечено существенное снижение содержания в плазме крови магния (на 16,4% и 18,2%, р<0,01). В коагулограмме отмечалось снижение содержания концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови на 33,7 и 35,2% (р<0,01).

Средний срок гестации составил в контрольной группе - 40,38+0,74 недели, в основной - 38,42+0,41 недели. В основной группе ни в одном случае не пришлось прибегать к родовозбуждению с целью профилактики перенашивания, а в контрольной - к родовозбуждению пришлось прибегнуть в 16,4% случаев. В основной группе существенно ниже была и доля гипотонических маточных дисфункций, потребовавших применения утеротонических средств и, напротив, достоверно выше доля быстрых и стремительных родов. Продолжительность I родов составила в контрольной группе в среднем 546,3+47,2 мин., в I-IV подгруппах основной группы наблюдения соответственно: 513,6+12,4, 457,3+24,1, 446,2+17,4 и 428,0+14,8 мин. При этом длительность потужного периода составила в контрольной группе 33,0+4,2, а в основной 22,1+1,5 мин. Таким образом, этот показатель в контрольной группе был более чем на 30% выше, чем у обследованных основной группы наблюдения. Продолжительность повторных родов в контрольной группе была больше на 18,6%, а длительность потужного периода на 25%. Утеротонические средства с целью родостимуляции в родах применялись у рожениц контрольной группы в 10 раз чаще, чем в основной, где также реже отмечались случаи несвоевременного (дородового и раннего) излития околоплодных вод: 7,8+0,79% случаев по подгруппам против 28% в контрольной группе. Наркотические анальгетики вводились в подгруппах основной группы в среднем в 12,5+0,54% случаев, а в контрольной группе - в 41,3% случаев. Несвоевременное излитие вод в контрольной группе имело место в 28%, что практически в 3 раза превысило этот показатель среди рожениц основной группы, в которой и показатели материнского травматизма в основной группе были намного ниже. Эпизиотомия по показаниям со стороны плода не применялась в контрольной группе, в то время как в контрольной группе производилась в 10,8% случаев. Эпизиотомия по показаниям со стороны матери (угрожающий разрыв промежности) применялась в основной группе в 2 раза реже чем в контрольной группе.

Гипотонические дисфункции не отмечались среди рожениц основной группы. В контрольной группе слабость родовой деятельности отмечена в 6 случаях, дородовое излитие околоплодных вод с последующим родовозбуждением утеротоническими средствами - ещё в 4 случаях; трижды неудавшаяся попытка фармакологической коррекции указанных состояний стала причиной выполнения кесарева сечения. Процент оперативного родоразрешения операцией кесарева сечения по подгруппам основной группы составил 8,3+0,24%, в контрольной группе -16.4+0,37%.

В контрольной группе в 3 случаях отмечалось плотное прикрепление плаценты (без кровотечения), по этому поводу выполнялись операции ручного отделения плаценты и выделения последа. В обеих подгруппах опытной группы последовый период протекал без особенностей. В послеродовом периоде среди родильниц контрольной группы (после самостоятельных родов) 4 раза осуществлялось аспирационно-промывное дренирование полости матки по поводу установленной при УЗИ лохиометры; в соскобах в 1 случае обнаружена плацентарная ткань, в 3 случаях - признаки некротического децидуита. Среди родильниц основной группы этих осложнений не отмечено. Более физиологичное течение беременности у женщин из состава основной группы обеспечило существенное улучшение ростово-весовых показателей, выразившееся в первую очередь в снижении частоты гипотрофии плода. Частота перинатальной заболеваемости в основной группе была существенно ниже чем в контрольной. Существенно более низкими у беременных, составлявших основную группу исследования, явились и материальные затраты на лечение матери и ребенка. В контрольной и I-IV подгруппах основной группы затраты на госпитализацию женщины в отделении патологии беременности соответственно составили 3147, 672, 773, 442 и 263 рублей; затраты на госпитализацию женщины и ребенка в отделении новорожденных в деткой городской больнице соответственно составили 563, 273, 146,7, 84,0 и 81.2 рубля; общие затраты - 7098,6, 4685,0, 4523,7, 4500,0 и 3605,0 рублей, соответственно. При этом на ведение одной беременной, с физиологическим течением гестационного процесса, в родильном доме существующими стандартами определено финансирование в 2720 рублей. Таким образом, затраты на госпитализацию беременных, получавших восстановительную коррекцию в соответствии с авторскими методиками, были на 36,7% ниже по сравнению с расходованием материальных средств при стандартном ведении беременности.

В целом, применение методов физиопсихопрофилактики, включающих в себя диетотерапию, дифференцированные режимы ЛФК, а также морские купания как в море, так и в бассейне с подогретой морской водой, позволяет достоверно снизить частоту основных видов акушерской и перинатальной патологии. Особенно ярко благотворное воздействие талассотерапии и сеансов лечебной физкультуры проявилось в отношении профилактики позднего гестоза и осложнений беременности и родового акта, ассоциированных с гестозом - явлений хронической ФПН, материнского и плодового родового травматизма.

Таким образом, включение комплексного немедикаментозного воздействия, включающего диетотерапию, лечебную физкультуру, климато- и талассотерапию, в комплексную психофизиопрофилактику акушерской и перинатальной патологии обеспечивает достоверную оптимизацию клинического течения гестационного процесса, родов, послеродового периода и позитивно отражается на показателях здоровья новорожденных.






СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


  1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: СпецЛит. 2003. - 666с.

  2. Абрамченко В.В. Перинатальная фармакология. - СПб.: Изд-во «Логос». 1994. - 464с.

  3. Абрамченко В.В. Родовая деятельность и ее регуляция. - СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2006. - 387 с.

  4. Абрамченко В.В. Фармакотерапия гестоза. - СПб.: СпецЛит. 2005. - 477 с.

  5. АбрамченкоВ.В. Беременность и роды высокого риска: Руководство. - М.: Изд-во «МИА», 2004. - 400 с.

  6. Абрамченко В.В., Шамхалова И.А., Ланцев Е.А. Кесарево сечение в перинатальной медицине. СПб.: ЭЛБИ СПб., 2005. - 226 с.

  7. Абрамченко В.В., Шамхалова И.А. Подготовка к безпасному материнству - СПб.: ЭЛБИ СПб.,2005. - 204 с.

  8. Актуальные проблемы невынашивания беременности. Под ред. В.М. Сидельниковой. - М.: Изд-во «Академия», 1999.-140 с.

  9. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации /Под ред. В.И. Кулакова. - М.: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2006. - 512 с.

  10. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К Нисвандера и А. Эванса; пер. с англ. - М.: Практика. 1999. - 704 с.

  11. Акушерство: Учебник / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др.; Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000. - 816 с.

  12. Анастасьева В.Г. Задержка внутриутробного развития плода.- Новосибирск: 1997.-506 с.

  13. Анашкина Л.Н. Влияние купаний в открытом бассейне с морской водой на больных хроническим пиелонефритом с изолированным мочевым синдромом. // Курортное лечение больных с заболеваниями почек. - Трускавец. - 1974. - С.43-46.

  14. Анашкина Л.Н. Применение морских купаний в комплексе санаторного лечения хронического пиелонефрита у детей. // Труды научно-практич. конференций. - М. - 1978. - С. 166-169.

  15. Андрианов В.В., Бадиков В.И., Вагин Ю.Е. и др. Физиология функциональных систем. Учебное пособие. / Под ред. К.В. Судакова. - Иркутск: Изд-во Иркутского ун-та, 1997. - 516 с.

  16. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989. - 656с.

  17. Афонина Л.Г., Стратулат П.М Иммунологические взаимоотношения матери и ребенка в норме и патологии // Иммунитет новорожденных детей. Кишинев: Штиинца, 1986. - С. 52-98.

  18. Ахмина Н.И. Антенатальное формирование здоровья детей. / Н.И Ахмина. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 208 с.

  19. Бакшеев Н.С., Орлов Р.С. Сократительная функция матки. - Киев: Здоровье, 1976. - 156 с.

  20. Барашнев Ю.И. Беременность высокого риска: факты, гипотезы, домыслы // Акушерство и гинекология.- 1991.-№ 11. - С. 13-21.

  21. Башмакова Н.В., Медвинский И.Д., Юрченко Л.Н. Севостьянова О.Ю. Методологические подходы к оценке тяжести гестоза // Акушерство и гинекология. - 1998. - №5. - С.32-34.

  22. Безруков Ю.Ф. Океанологические основы талассотерапии в Крыму. //Вестн.физиотерапии и курортологии., 2002. - Т.8. №1. C. 91-97.

  23. Бецкая Э.П. Морские купания с дозированным плаваньем в комплексном лечении больных ожирением. // Диссертация кандидата мед. наук. - Сочи. - 1980.

  24. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.- М., 2001. - С.35

  25. Боголюбов В.М., Кулиева А.К. Влияние минерализации и температуры влоды на кровоток, агрегацию тромбоцитов и проникновение йода и брома через кожу человека. // Лечение и реабилитация больных с различными формами ишемической болезни сердца в условиях приморского климата. - Баку. - 1979. - С.79-82.

  26. Бокша В.Г., Чибирева Е.М. Использование купаний в открытом плавательном бассейне с морской водой при хронической пневмонии. // Советская медицина. - 1977. - №4. - С.137-139.

  27. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шамарин С.В. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности.//Акушерство и гинекология.-1999.-№6-С.3-6

  28. Валленберг Х.С.С. Профилактика преэклампсии - возможно ли это? // Акушерство и гинекология. - 1998. - №5. - С.52-54

  29. Васильева-Липецкая Л.Я. Применение лечебных физических факторов при фетоплацентарной недостаточности. Обзор литературы. // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2001. - Т.7 - №4 - с. 66-69.

  30. Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я., Скачко Б.Г. Гестозы: руководство для врачей. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 312 с.

  31. Ветров В.В. Гестоз и эфферентная терапия. - СПб.: СПбМАПО, 2000. - 101 с.

  32. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации. - Сочи, Центр страховой мед., 1996. - 246 с.

  33. Воронин К.В., Потапов В.А., Правосудович А.Н. Акушерское обследование. - М.: МЕДпресс, 2001. - 128 с.

  34. Гавриков Н. А., Рябцев В.С. Приморская климатотерапия : (Аэро-гелио-талассотерапия) : Справ. для врачей / НК ЮКОС, Академ. курорт. центр "Русь". - Сочи, 2000. - 126 с

  35. Гавриков Н.А. Лечение на курортах краснодарского Черноморья. - Краснодар: Краснодарское книжное издательство, 1990. - 2008 с.

  36. Генералов С.И. Дозированные физические нагрузки как метод профилактики и лечения гипоксии матери и плода у беременных с сердечно-сосудистой патологией. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1989.- №2. - с. 22-23.

  37. Гиркин Ю.А., Суслопаров Л.А., Островская Е.А. Основы ювенильного акушерства. - СПб., Изд-во «Фолиант», 2001. - 352 с.

  38. Гоцеридзе М.Г. Научное обоснование методологии врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур, прерывистого плазмафереза и аппаратной физиотерапии в индивидуальных схемах восстановительной коррекции состояния здоровья женщин при фетоплацентарной недостаточности.// Актуальные вопросы курортной терапии: Материалы XII ежегодн. Научной сессии Соч. муницип. ин-та здоровья семьи.-Сочи, 2003.-С.29-30.

  39. Гоцеридзе М.Г. Талассолечение, физиопроцедуры и методы эфферентной терапии как ингриндиенты комплексной восстановительной коррекции показателей здоровья беременных женщин с фетоплацентпрной недостаточностью. - Сочи: Изд-во Соч. государств. университета, 2006. - 101 с. (моно).

  40. Грищенко В.И., Щербина Н.А. Совершенствование диагностики и терапии перинатальной патологии. // Акушерство и гинекология. - 1990. - №10. - С. 3-6.

  41. Демографическая ситуация в Российской Федерации - Википедия, 2006

  42. Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н. Патология беременности. Учебно-методическое пособие /Под ред. проф. О.В. Макарова/.- М.: РГМУ, 2002. - 350 с.

  43. Дорофеев Н. М., Севастьянов Ю.А., Смирнова В. И., Рязанцева Л. С., Румянцева А.А., Сальникова И. А.// Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: Тез. докл. к науч.-практ. конф., 19-20 окт. 1989 г., г. Одесса /Науч. ред. Л. Е. Михно. - Одесса., 1989. - C. 70-71.

  44. Е.М. Шифман. Преэклампсия, эклампсия, HELLP синдром. - Петрозаводск.: «ИнтелТек», 2002 - 428 с.

  45. Ефимов В.В. О проницаемости кожи человека для газов и солей (при бальнеопроцедурах, морских купаниях и грязевых аппликациях). // В кн. Вопросы изучения курортных ресурсов СССР. - М. - 1955. - с. 54-59.

  46. Жемайтите Д.И. Ритмограмма как отражение особенностей регуляции ритма сердца // Ритм сердца в норме и патологии. - Вильнюс, 1970. - С. 99-111.

  47. Журавлева А.И. Методические принципы лечебной физкультуры. - М.:ЦОЛИУВ, 1980. - 167 с.

  48. Зарубина Е.Н., Бермишева О.А., Смирнова А.А. Современные подходы к лечению хронической фетоплацентарной недостаточности. Методические рекомендации. - М.: ЦКБ УД Президента РФ., 2006. - 48 с.

  49. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Дебют гестоза: артериолоспазм или артериолодилатация? // Международные медицинские обзоры. - 1994. - №5. - С.342-345.

  50. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Куликова Л.Г., Гакуть Л.Н. Водно-иммерсионная компрессия - реальная альтернатива инфузионной терапии при лечении преэклампсии. // Вестн. итен. тер., 1996. - №2-3. - С. 22-27.

  51. Зубарев В.Л., Терешин В.В. Глюкокортикоидная активность коры надпочечников у детей, страдающих хроническим тонзиллитом, при сочетанном применении грязевых процедур и морских купаний. // Труды Крымского медицинского института. - 1976. - Т.68. - С.14-18

  52. Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Гордиловская А.П., Абузяров Р.Р. Современные аспекты патогенеза, клинических проявлений и диагностики гестоза. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1998. - №3. - С.104-109.

  53. Карпенко Т.Я., Терехова Л.Н. Цитохимические показатели периферической крови при морских купаниях у здоровых детей. // Труды Крымского медицинского института. - 1975. - Т.64. - С.93-93.

  54. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации: справочное руководство. СПб.: Изд-во «БХВ», 1998. - 352 с.

  55. Киншт Д.Н. Верещагин Е.И., Пасман Н.М., Верещагин И.П. Поздний гестоз как системная воспалительная реакция // Вестник интенсивной терапии. 1999. - №2. - С.23-28.

  56. Клиническая оценка лабораторных анализов у женщин: Учебное пособие /Под ред. А.М. Попковой и др. - М.: Изд-во «Веди», 2005. - 96 с.

  57. Клиническая патология беременности и новорожденного: Пер. с англ. / Под ред. М.Н.Кочи, Г.Л.Гилберт, Дж.Б.Брауна. - М.: Медицина, 1986.- 448с.

  58. Клиническая перинатология / В.В. Абрамченко, Н.П. Шабалов. - Петрозаводск, ИнтелТек, 2004. - 424 с.

  59. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 512 с.

  60. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / под ред. В.В.Митькова, М.В.Медведева. - М.: ВИДАР. - 1998. - Т.2. - 412 с.

  61. Козинова О.В. Влияние нейроциркуляторной дистонии на течение беременности и исход родов // Гинекология. - 2001ю - Том 3. - №2. - С.61-62.

  62. Коротун М.С. Курортное лечение больных сахарным диабетом с применением купаний в море и бассейне с морской водой. // Доклад на 8 конференции врачей здравниц Упр. делами ЦК КПСС.М.: 1969. - С. 323-325.

  63. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учётом этиопатогенеза. // Проблемы репродукции.-1997.-№3.-С45-50.

  64. Крстич Ю. А. Бальнеотерапия как превалирующий ингредиент современных схем восстановительного лечения на курорте Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (E 10 - E 11 по МКБ-X) :автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Каф. эндокринологии и диабетологии Рос. мед. акад. последиплом. образования, Клинико-эксперим. отд. Соч. фил. гос.учреждения "Краснодар. науч. центр Рос АМН". - Сочи, 2004. - 21 с.

  65. Кузьков И.Е., Смирнова С.А., Яковлева Н.И. Влияние морских купаний на артериальное давление больных гипертонической болезнью I и II стадии. // Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии. - Краснодар. - 1967. - с. 43-44.

  66. Кулаков В.И. и соавт. Обезболивание родов. М.: Изд-во «Триада-Х», 1998. - 152 с.

  67. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России.// Акушерство и гинекология.-2002.-№2.-С.4-7.

  68. Кулаков В.И. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей. - М.: Изд-во «МИА», 2003. - 125 с.

  69. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. Руководство по безопасному материнству. - М.: «Триада-Х». - 1998. - 531 с.

  70. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. - М.: Медицина, 2002. - 176 с.

  71. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Бурлев В.А. Клинико-биохимические аспекты патогенеза гестозов // Аушерство и гинекология. - 1995. - №6. - С.3-5

  72. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Обезболивание родов. М.: Изд-во «Триада-Х», 1998. - 152 с.

  73. Лазарев С.Е. Влияние морских купаний на состояние сердечно-сосудистой системы здоровых детей. // Труды Крымского медицинского института. - 1979. - Т.79. - С.61-65.

  74. Латышев Г.Д. Некоторые итоги изучения теплоотдачи человека во время купаний. // Труды НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Киев. -1967. -Вып. 6. - с. 183-188.

  75. Лечебная физкультура и врачебный контроль / Под ред. В.А. Епифанова, Г.Л. Апанасенко. - М.: Медицина, 1990. - 139 с.

  76. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. - М.:РАВУЗДПГ, 1998.-208 с.

  77. Медведев М.В., Юдина Е.В. Лечение задержки внутриутробного развития плода. М.:РАВУЗДПГ, 2000. - 102 с.

  78. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. - Женева, ВОЗ. - Т. I-III. 1995-1998.

  79. Мельников В. Н., Соколов Б.А., Куницына Л. А., Безрученко С. В. Гелио- и талассотерапия при начальных проявлениях сосудистой мозговой недостаточности.//Вестн. физиотерапии и курортологии, 1996. -№1. C. 17-18.

  80. Метаболическийсиндром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии /А.Д. Макацария и др. - М.: Изд-во «МИА», 2006. - 480 с.

  81. Мидлил В., Войцел Й. Практическая неонатология: Пер. с чешск. - М.: Медицина, 1986. - 272 с.

  82. Милованов А.П. и соавт. Патология системы мать-плацента-плод.- М.: Медицина, 1999.-118 с.

  83. Митин Ю.С. Основные показатели заболеваемости населения России.// Вопросы деятельности муниципальных систем здравоохранения: Материалы докл. На региональном совещании руководителей органов здравоохранения Краснодарского края. - Краснодар, 2001. - С. 42-46.

  84. Мурашко Л.Е. Преждевременные роды (клиника, патогенез, тактика ведения): Дис. докт. Мед. наук: М.: 1992. - 286 с.

  85. Осипов В.Г. Динамика физической работоспособности женщин во всемя беременности. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1995.- №1. - с. 21-22.

  86. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии. - М.: 1999.,165 с.

  87. Перинатальное акушерство Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. / Под ред. проф. В.Б. Цхай - М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003. - 416 с.

  88. Пестрикова Т.Ю., Чижова Т.В., Петричко М.И. и др. Ведение беременности и родов высокого риска. - М.: Сувенир, 1994. - 287 с.

  89. Попова О. Ю. Эффективность применения санаторно-курортных факторов у лиц с артериальной гипертонией на Крайнем Севере. Автореф. дис. канд. мед. Наук. /НИИ мед. пробл. Крайн. Севера РАМН (г. Надым), АО Санатория им. М. В.Ломоносова (г. Геленджик). - Геленджик, 2000.

  90. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской федерации Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ-1). // РМЖ. - 2000. Т.8. - С.318-348.

  91. Радзинский В.Е., Милованов А.П., Ордиянц И.М. и др. Экстраэмбриональне и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности: Коллективная моногр. / Под редакцией проф. В.Е. Радзинского и проф. А.П. Милованова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 393 с.

  92. Разумов А.Н., Пономаренко В.И., Пискунов В.Н. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. // М.: Медицина, 1996. - 413 с.

  93. Руководство по акушерской аналгезии и анестезии./ Под ред. Г.Д. макМорланда, Г.Ф. Маркс. Пер. с англ. - М.: Медицина, 2004. - 356 с.

  94. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А, Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991. - 200 с.

  95. Савицкий Г.А. Биомеханика раскрытия шейки матки в родах. - СПб., Изд-во «ЭЛБИ», 1999. - 111 с.

  96. Серова О.Ф. Новые подходы к прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2001.-№1.- С. 69-74

  97. Серов В.Н. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности. - М.: Академия, 2006. - 212 с.

  98. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. - М.: Медицина, 1987. - 288 с.

  99. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. - М., Изд-во «Триада-Х», 2004 г. - 192 с.

  100. Сидельникова В.М., Бурлеев В.А., Бубнова Ю.Д., Сухих Г.Т., Демидова Е.М. Невынашивание беременности. // Акушерство и гинекология. - 1994. - С.14-20.

  101. Сидорова И.С. Гестоз: учебное пособие. - М.: Медицина, 2003. - 418 с.

  102. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. - М.: МЕДпресс, 2000. - 320 с.

  103. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. - М.: Знание, 2000. - 126 с.

  104. Сидорова И.С., Макаров И.О., Блудов А.А. Биофизический профиль плода при гестозе // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1998. - №1. - С.84-87.

  105. Словесной С. В., Лукач А. М., Бокша В. Г., Кубышкин А. В. Влияние закаливания зимними морскими купаниями на функциональное состояние организма// Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 1989. -№4. C. 11-14

  106. Современная терапия в неонатологии. Справочник / Под ред. Н.П. Шабалова. - М.: Мед-пресс, 2000. - 262 с.

  107. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко К.В. Физиология и патология плода. М.:Медицина, 2004. - 356 с.

  108. Строганов В.В. Усовершенствованный профилактический метод лечения эклампсии. - М., 1928. - 59 с.

  109. Стругацкий В.М. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога: клинические аспекты и рецептура. / В.М. Стругацкий, Т.Б. Маланова, К.Н. Арсланян. - М.: МЕДпресс-информ, 2005 - 208 с.

  110. Стругацкий В.М. Физические методы лечения в акушерстве и гинекологии. - Л.: «Медицина», 1978. - 186 с.

  111. Стрыгар А.ПМ. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа. Оболочки, пуповина, воды. // Ультразвуковая диагностика. - 1996. - №2. - С. 58-70.

  112. Талассотерапия больных аллергодерматозом. Метод. рекомендации / МЗ ГССР; Разраб. НИИ курортологии и физиотерапии им. И. Г. Кониашвили; Авт.-сост. Степанов П.С. - Тбилиси, 1987. - 10 с.

  113. Токова З.З., Фролова О.Г. Эпидемиология позднего гестоза в РФ // Международный симпозиум «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза». - Москва, 1998. - С.10-11.

  114. Трунова Л.А. Иммунология репродукции. - Новосибирск: Наука, 1984. - 157с.

  115. Трусов В.Ю. Функциональные состояния плода. - М., МЕДпресс-информ, 2003. - 120 с.

  116. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: практическое руководство / Под ред. А.Е. Волкова. - Изд. 2-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2007. - 477 с.

  117. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. - М.: Медицина, 1986. - 256.

  118. Федотов В.П. Изменения иммунного статуса в процессе гелиоталассотерапии в условиях побережья Азовского моря//Актуальные вопросы дерматологии и сифилидологии, венер. болезней, Санкт-Петербург, 16-17 нояб. 1994 г. - СПб., 1994.- C. 60-61.

  119. Фетисова Ю.Г. О применении морских купаний пациентам с различными нозологическими формами урологических заболеваний//Агрокурорт., 2000. -№2. C. 73-76.

  120. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 248 с.

  121. Цабиев С. М., Макарова Н.А., Ибадова Г. Д., Петренко, Г. Г. Состояние перекисного окисления липидов у больных остеоартрозом в процессе санаторно-курортного лечения//Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры., 1993.- №5. C. 46-49.

  122. Чаплинская С.Б., Войтенко В.А. К вопросу о влиянии морских купаний на организм. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1955.- №1. - с. 67-72.

  123. Черепанова В. Г. Влияние курортных факторов на артериальную гипертонию у лиц, занятых в газовой промышленности на Крайнем Севере. Автореф. дис. канд. мед. наук. / НИИ мед. пробл. Крайнего Севера Рос. АМН, АО санатория им. М. В. Ломоносова (г. Геленджик). - М, 1996.

  124. Черкашин И.Ф., Буюклян А.А. Некоторые показатели свертывающей системы крови и экстракардиальная регуляция сердечного ритма у больных облитерирующим атеросклерозом и эндартериитом под влиянием морских купаний. // Вопросы мед. климатологии и климатотерапии больных на курортах. - Пятигорск. - 1975. - С.125-127.

  125. Чернуха Е.А. Родовой блок. 2-е изд., перераб., испр. И доп. - М.: «Триада-Х», 2001. - 533 с.

  126. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовой период. - М.: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2006. - 272 с.

  127. Чкотуа М. Э. Сочетанное использование прерывистого лечебного плазмафереза, бальнеопроцедур и талассотерапии в реабилитации (с учетом фактора сезонности) на курорте Сочи больных ишемической болезнью сердца :дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук - Сочи, 2002.- 179 с. : ил.,

  128. Шестой доклад Объединенного национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого артериального давления (США). - JNC-6 [изложение основных положений] / Подгот. Н.А. Грацианским // Кардиология. - 1998. №3 - С.80-84.

  129. Шифман Е.М. Водно-иммерсионная компрессия в интенсивной терапии и профилактике преэклампсии-эклампсии (новые материалы). // В сб.: Актуальные проблемы медицины критических состояний. -Вып.3. - Петрозаводск. - 1996. - С.30-48.

  130. Шмагель К.В., Черешнев В.А. Иммунитет беременной женщины. - М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003. - 226 с.

  131. Яковлева Э.Б. Влияние дозированных физических нагрузок на адаптационно-компенсаторные возможности беременных женщин группы повышенного риска. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1990.- №5. - с. 31-33.

  132. Венцкiвский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я. Гестози вагiтних: навч. посiбник. - Київ: Аконiт, 2002. - 112 с.

  133. Паєнок В.О. Раннi гестози вагiтних: Автореферат дис. канд. мед. наук. - Київ: 1997. - 18 с.

  134. Angel J., Knuppel R., Lake M. Sinusoidal fetal heart rate patterns associated with venosus butorphanol administration // Am. J. Obstet. Gynec. - 1984. - N149. - Vol.4. - P.465.

  135. Aster R.H. Gestation thrombocytopenia: A plea for conservative management // N. Engl. J. Med. - 1990. - V.323. - P. 264-266.

  136. Bell W.R., Kickler T.S. Thrombocytopenia in pregnancy // Rheumatic Diseases Clinics of North America. - 1997. - V.23. - №1. - P.183-194.

  137. Bonde-Petersen F., Schultz-Petersen L., Dragsted N. Peripheral abd central blood flow in man during cold, thermoneutral, and hot water immersion // Aviat-Spase-Environ-Med. - 1992. - V.63. - P.346-350.

  138. Chwalisz K.,Garfield R.E., Editors. Basic Mechanisms Controlling Term and Preterm birth. - Spinger-Verlag, 1993.

  139. Creasy R.K., Resnik R. Maternal Fetal Medicine. Principles and Practice. Third Edition. W.B. Sauners Company, 1994. - P.1237.

  140. Cunninglam F.G., McDonald P.C., Gant N.F. et al. Williams Obstetrics, 20th Edition, 1997, Appleton-Lange. - P.1448.

  141. Danfort’s Obstetrics and Gynecology / J.R. Scott, P.G. DiSaia, C.P. Hammond. W.N. Spellacy. Eight Edition, Lippincott-Raven, 1999. - P.1121.

  142. Dawes G.S. Foetal and neonatal physiology. Chicago: New York Med. Publ., 1986

  143. Dawes G.S. The control of fetal heart rate and its variability in counts. In Kunzel W(ed): Fetal Heart Rate Monitoring - Berlin, Spinger-Verlag, 1985. - 188 p.

  144. Deuster P.A. Smith D.J., Smoar B.L. Prolonged cold water immersion fluid and ion shifts // J.Appl. Physiol. - 1989. - V.66. - P.34-41.

  145. Ferguson-Simon M. Prenatal diagnosis. Medicine Internat. - 1988. - V.58. - P.2376-2380.

  146. Granat M., Lavie P., Adar D. Short-term cycles in human fetal activity. In normal pregnancies. // Am. J. Obstet. Gynec. - 1979. - N134. - Vol.4. - P.696.

  147. Hartman K.,Thorp J.M., McDonald T.L. Cervical dimensions and risk of preterm birth: a prospective cohort study // Paediatr. Perinat. Epidemiol. - 1999. - N13. - Vol.2. - P. 205 - 217.

  148. Hawkins R.S.L. Drug treatment in obstetrics. Clapman and Hall, 1983. - P.262

  149. Khedun S.M., Moodley J., Naicker T., Maharaj B. Drag management of hypertensive disorders of pregnancy. Pharmacol. Thr., 1997. Vol. 74,2 - P.221-258.

  150. Kimberlin D.F., Hauth J.C., Owen J., Bottoms S.F. Indicated versus spontaneous pretern delivery // Am. J. Obstet. Gynec. - 1999. - N180. - Vol.3. - P.665 - 669.

  151. Majzoub J.B., McGregor J.A., Lockwood C.J. A central theory of preterm and term labour // Am. J. Obstet. Gynec. - 1999. - N180. - Vol.1. - P.226 - 231.

  152. Pearson J.F., Weaver J.B. Fetal activity and well-being. An elevation // B.M.J. - 1976. - Vol.1. - P.1305.

  153. Rodrigues T., Barroz H. Risk factor of preterm labor// Pediatr Rev. - 1999. - N20. - Vol.2. - P. 57-63.

  154. Simcheon M.J., Dulitsky M. Adjustment of magnesium sulfate infusion rate patient with preterm labor // Am. J. Obstet. Gynec. - 1998. - N179. - October. - Vol.4. - P.994 - 998.

  155. The Dead Sea : a source of life. Therapeutic a. econ. potential / Guest eds.: D. Efron, Y. Shoenfeld. - Jerusalem, 1996. - 39 p : ill. - (Israel Journal of Medical Sciences, 0021-2180; Vol. 32, suppl).

  156. United Nations Economic Commission for Europe and United Nations Population Fund (1997-1999), Fertility and Family Surveys in Countries of the ECE Region. Standard Country Reports.-New York; Geneva, 2000.

  157. Van Dyck E., Piot P., Meheus A. Bench level laboratory manual for sexually transmitted disease.- 1989.- WHO/VDT89.443, p.6-24.

  158. Washington A.E., Aral S.O., Wolner-Hansen P. Et al. Assessing risk for pelvic inflammatory disease and its sequelae // JAMA.-1991.-N226 - P.133-136.

  159. Yen S.C., Jaffe R.B. Reproductive endocrinology physiology pathophysiology and clinical managment - 2-nd. Ed.-Phyladelphia ets:Saunders, 1986.-Vol.15.-P.806.










ОГЛАВЛЕНИЕ




Глава 1. Научный анализ основ медико-социальной

потребности и современных методологических подходов

к профилактике акушерской и перинатальной

патологии. Обзор литературы. стр. 2 - 17

Глава 2. Организация исследования. Материал и

методы исследования. Методы лечения. стр. 17-27

2.1. Организация исследования. Предмет и объект

исследования, единицы наблюдения. стр. 17-20

2.2. Материал и методы исследования. стр. 20-23

2.3. Методы лечения. стр. 23-27

Глава 3. Научное обоснование применения элементов

талассотерапии в качестве ингредиентов комплексной

физиопсихопрофилактики акушерской и

перинатальной патологии. стр. 27-59

3.1. Анализ степени выраженности этиопатогенетических

факторов риска развития акушерской и перинатальной

патологии у обследованных беременных. стр. 27-39

3.2. Постоянные и переменные ингредиенты

системной немедикаментозной коррекции клинического

состояния женщин на предгравидарном этапе и

в ходе течения беременности. стр. 39-59

Глава 4. Позитивная динамика клинического состояния

и изучаемых показателей лабораторного и

инструментального обследования. стр. 61-78

4.1. Благоприятная динамика психовегетативного статуса,

показателей центральной гемодинамики и

микроциркуляции у беременных сравниваемых групп

на фоне курса талассотерапии. стр. 59-71

4.2. Особенности динамики основных гомеостатических

показателей у обследованных беременных. стр. 71-76

Глава 5. Лечебно-профилактическая и медико-экономическая

эффективность применения талассотерапии в

комплексной психо-физиопрофилактике акушерской и

перинатальной патологии. стр. 77-87

5.1. Особенности дальнейшего течения гестационного

процесса у обследованных беременных. стр. 77-78

5.2. Исходы родов и состояние новорожденных

у беременных групп сравнения. стр. 78-84

5.3. Экономическая эффективность внедрения

авторской системы комплексной физиопсихопрофилактики

акушерской и перинатальной патологии. стр. 85-87

Заключение. стр. 87-96

Список литературы. стр. 97-107














































Библиотечная серия:


«ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ»



Научное издание


ПОСПЕЛОВ

Игорь Игоревич



НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ АКУШЕРСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ НА КУРОРТЕ

Подписано в печать 25,04,2007 г. Формат 60х84 1/16

Бум. Офсетная. Усл. печ. л. 5,8. РТП «Стерх»

Заказ М-000. Тираж 1000 экз.

354000, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Советская, 26



скачать файл | источник
просмотреть