neosee.ru

16.09.19
[1]
переходы:86

скачать файл
Этапы обследования


Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Московская Медицинская Академия

имени И.М.Сеченова

На правах рукописи



Аксенова Ольга Александровна



СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.



14.00.11. - кожные и венерические болезни.

14.00.01. - акушерство и гинекология.



Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук







Научные руководители:

д.м.н., профессор Молочков В.А.

д.м.н., профессор Побединский Н.М.







Москва 2005

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………4 cтр.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………9 стр.

    1. Нормальная микрофлора влагалища в разные периоды жизни

женщины…………………………………………………..…………13 стр.

    1. Микрофлора влагалища при бактериальном вагинозе, а также при ассоциации бактериального вагиноза с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций……… 18 стр.

    2. Современные методы диагностики бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций………………………….30 стр.

    3. Характеристика основных методов терапии бактериального вагиноза и ассоциированных с ним урогенитальных инфекций ……………..33 стр.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………..41 стр.

2.1. Общая характеристика обследованных женщин………………41 стр.

    1. Анализ анамнестических данных………………………………...42 стр.

    2. Методы исследования……………………………………………...52 стр.

2.3.1. Методика изучения анамнестических данных……………………..52 стр.

2.3.2. Методы клинического обследования……………………………….52 стр.

      1. Лабораторные методы исследования: микроскопические, культуральные, серологические, молекулярно-биологические………………………………..………………………53 стр.

      2. Определение Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp. методом ПЦР…………………………………………………………………...56 стр.

      3. Определение Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia методом ПЦР…………………………………………………………58 стр.

      4. Определение Ureaplasma urealyticum методом ПЦР………………60 стр.

      5. Определение Mycoplasma hominis методом ПЦР…………………61 стр.

      6. Определение Chlamydia trachomatis методом ПЦР………………..63 стр.

      7. Статистические методы …………………………………………….64 стр.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ……65 стр.

    1. Особенности клиники и течения бактериального вагиноза у

обследованных женщин………………………………………….65 стр.

      1. Анализ жалоб и клинических симптомов ……………………….65 стр.

      2. Анализ результатов микроскопического исследования мазков вагинального отделяемого по Граму …………………………….75 стр.

      3. Сравнительный анализ результатов культурального исследования

и метода ПЦР для определения Gardnerella vaginalis, Lactobacillus

spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii и Prevotella bivia….82 стр.

      1. Ассоциации бактериального вагиноза с патогенными и/или условно-

патогенными возбудителями урогенитальных инфекций……….95стр.

      1. Результаты клинического обследования женщин с учетом

многоочаговости хламидийной инфекции……………………….97 стр.

    1. Алгоритм обследования пациенток с бактериальным вагинозом……………………………………………………….…98 стр.

    2. Принципы лечения бактериального вагиноза……………...100 стр.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………..124 стр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….136 стр.

ВЫВОДЫ………………………………………………………………….137 стр.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………140 стр.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Бактериальный вагиноз является одним из наиболее распространенных видов инфекционной патологии половых органов женщин преимущественно репродуктивного возраста /Прилепская В.Н., 2003/. Доля его среди всех вульвовагинальных инфекций нижнего отдела полового тракта женщин составляет от 12% до 80% / Кира Е.Ф., 1990; Hillier S.L., 1990; Mead P.B., 1993; Анкирская А.Е., 1995/.

К настоящему времени убедительно доказана ведущая роль в возникновении бактериального вагиноза облигатно-анаэробных бактерий, в связи с чем он рассматривается как полимикробный вагинальный синдром, характеризующийся не только вагинальными выделениями /Прилепская В.Н., 2003/, но и часто сопровождающийся поражением шейки матки, тела матки, ее придатков, причина патологии беременности и родов /Бодяжина В.И., 1990; Коршунов В.М., 1999/. Кроме того, в современных условиях неблагоприятной эпидобстановки бактериальный вагиноз очень часто ассоциируется с урогенитальными ИППП / Larsen B., 1993; Hawes S. E., 1996/. При этом мочеполовая инфекция обычно бывает хронической, торпидной, многоочаговой и осложненной, требующей соответствующего лечения обоих половых партнеров / De Schryver A., 1996; Молочков В.А., 2003; Кисина В.И., 2005 /.

Между тем, данные литературы о клинико-микробиологических особенностях бактериального вагиноза, ассоциирующегося с урогенитальными ИППП, немногочисленны и противоречивы, а тактика ведения таких больных остается во многом неопределенной /Прилепская В.Н., 2003, Тихомиров А.Л., 2003/.

Цель настоящего диссертационного исследования: обоснование и разработка алгоритма комплексного клинико-лабораторного обследования и ведения пациентов с бактериальным вагинозом.


Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

  1. Установить частоту встречаемости и определить особенности клинической картины бактериального вагиноза в зависимости от ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов с учетом различных локализаций инфекционного процесса.

  2. Оценить диагностическую эффективность тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм» и «МикгАм», основанных на применении молекулярно-генетического метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в исследовании состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста с нормофлорой и диагнозом бактериальный вагиноз.

  3. На основании полученных данных разработать алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования и терапии пациентов с бактериальным вагинозом, оценить его эффективность и возможность практического применения.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования установлена высокая частота бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, при этом выявлена экстрагенитальная локализация поражений, обусловленная C. trachomatis.

Впервые произведен сравнительный анализ оценки состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста с помощью метода ПЦР (разработанных в ООО НПФ «Гентех» мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм» и «МикгАм») и культурального метода, при этом продемонстрированы диагностические преимущества первого.

Разработан патогенетически обоснованный алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования и терапии пациентов с бактериальным вагинозом, продемонстрировавший высокую диагностическую и терапевтическую эффективность.


Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработан и апробирован алгоритм обследования и принцип комплексных лечебно-профилактических мероприятий по лечению бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.

Показана эффективность и рациональность применения разработанного комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.

Предложена схема лечения бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, с учетом выявленных экстрагенитальных очагов хламидийного процесса у женщин репродуктивного возраста.

В результате проведеной оценки диагностической эффективности, чувствительности, специфичности мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм» и «МикгАм» даны рекомендации о возможности использования данных тест-систем в исследованиях состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста.

Использование в практическом здравоохранении разработанного алгоритма клинико-лабораторного обследования и терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, позволяет достоверно выявлять возбудителей инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта, особенно в случае мало- и асимптомного течения заболевания. Своевременная этиологическая диагностика, в свою очередь, позволяет назначить адекватную терапию на ранних стадиях воспаления. Предложенный алгоритм клинико-лабораторных исследований позволяет выбрать оптимальный комплекс терапевтических мероприятий и добиться стойкого излечения.


Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Клиническое течение бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста на современном этапе характеризуется преобладанием форм заболевания, ассоциированных с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций; отсутствием при этих инфекциях клинических патогномоничных симптомов; превалированием в их общей структуре хронических, мало- и асимптомных, торпидных, осложненных форм нередко с экстрагенитальной локализацией инфекционного процесса.

  2. Установлена эффективность различных методов лабораторной диагностики бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций, при этом продемонстрированы диагностические преимущества метода ПЦР (разработанных в ООО НПФ «Гентех» мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм» и «МикгАм») по сравнению с культуральным и даны рекомендации о возможности использования данных тест-систем в исследованиях состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста.

  3. Применение разработанного алгоритма обследования женщин позволяет существенно повысить точность этиологической и топической диагностики бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций и практически исключает вероятность получения ложноотрицательных результатов.

  4. Разработанный комплексный двухэтапный метод лечения бактериального вагиноза в ассоциации с урогенитальным хламидиозом позволяет достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения заболеваний с учетом выявленных экстрагенитальных очагов хламидийного процесса.

Внедрение в практику

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе и внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и кафедры акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместном заседании научно-методической конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова, кафедры акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и сотрудников отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 23 сентября 2005 года.

Основные положения и фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на: IV и V научно-практических конференциях “Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии” (Москва, 2004, 2005); Всероссийской конференции дерматовенерологов “Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов” (Нижний новгород, 2004); конференции посвященной памяти профессора Машкиллейсона Асафа Львовича (Москва, 2004).

Публикация материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, содержащего 81 отечественных и 99 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 18 таблицами, 2 рисунками, 2 гистограммами.


Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В последнее десятилетие проблема генитальной инфекции находится в центре внимания многих исследователей. Возрастающее клиническое значение приобретают условно-патогенные микроорганизмы микробиоты урогенитального тракта. /2, 28, 32, 120, 130/. Следует отметить, что на долю таких форм инфекции, как бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит приходится более 90% всех случаев вульвовагинитов / 2, 3 /. Из 200 пациенток, обратившихся с жалобами только на длительные и обильные выделения из влагалища, бактериальный вагиноз был диагностирован у 95%. В США ежегодно регистрируется до 10 млн. случаев данного заболевания. В России и странах Западной Европы частота кандидозного вульвовагинита - по данным разных авторов составляет 28-37% /74, 124, 129, 136/.

В настоящее время в большинстве развитых стран мира среди ИППП одно из первых мест занимает хламидийная инфекция. Так, в США ежегодно выявляется 4 млн., а в Европе - 3 млн. инфицированных. По данным ряда эпидемиологических исследований, распространенность урогенитального хламидиоза в популяции женщин составляет 2-12%, увеличиваясь в возрастной группе до 25 лет, а также среди пациенток, страдающих воспалительными гинекологическими заболеваниями и бесплодием - 17-36% /34, 99, 100, 133/.

Уретрогенные ИППП в настоящее время характеризуются преобладанием хронических, торпидных, осложненных, многоочаговых форм, при которых воспалительный процесс, как правило, бывает обусловлен ассоциацией различных возбудителей, причем это имеет место, как у мужчин, так и у женщин /40, 51, 67/.

При обследовании женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов хламидийно-гонококковая инфекция была выявлена у 30% больных, хламидийно-уреаплазменная - у 19%, хламидийно-гарднереллезная - у 10%, хламидийно-кандидозная - у 9%; у 11% наблюдалось сочетание трех инфекций, а у 6% - четырех-пяти инфекций /60/. Нередки также ассоциации C.trachomatis с генитальными микоплазмами, вирусом простого герпеса, кишечной палочкой, эн­терококками /134/. Хламидийная моноинфекция чрезвычайно редка и имеет место менее чем в 2% случаев /24, 76/.

Смешанная инфекция, которая часто бывает многоочаговой, сложна не только в диагностике, но и в лечении. Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, усиливают патогенность каждого возбудителя и повышают его устойчивость к действию антибиотиков, что существенно усложняет лечение /17, 19, 26, 133/.

Причинами формирования микстинфекций является не только общность путей передачи ИППП, обусловенных различными возбудителями, но и неэффективность предшествовавшей антибактериальной терапии, что особенно важно в условиях чрезвычайно высокой распространенности ИППП в России.

Важнейшими факторами, способствующими формированию смешанной и сочетанной инфекции являются: неправильно подобранный препарат, назначаемый в неадекватной дозе, неправильный режим его приема, несоблюдение пациентом в процессе лечения рекомендаций врача в отношении половой жизни и, как следствие этого, - реинфекция. При этом нерациональная терапия приводит лишь к стиханию острых симптомов воспаления и развитию хронического вялотекущего или бессимптомного процесса с большим количеством осложнений. Что касается урогенитального хламидиоза, как наиболее частой среди ИППП, то нерациональная терапия препаратами пенициллина, цефалоспоринами, левомицетином или неправильно выбранный режим назначения противохламидийных антибиотиков, приводит к формированию L-форм и, так называемых, персистентных форм C.trachomatis. В дальнейшем последующие заражения другими возбудителями формируют ассоциацию патогенных микробов, которая в свою очередь целиком передается половому партнеру, в том числе и при оро- и ано- генитальных контактах /15,18,35,51/.

Очевидно, что лишь раннее, адекватное выявление и лечение воспалительных заболеваний способно предотвратить развитие множества не только тяжелых осложнений (сальпингоофорит, эндометрит и др.), но и неблагоприятных последствий для организма человека, в том числе для его репродуктивной функции (бесплодие, внематочная беременность и др.) / 35, 52, 60, 76, 100, 120/.

Возбудители ИППП первоначально поражают нижние отделы женского полового тракта. В норме, во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей. Важная роль при этом отводится микробиоценозу влагалища, который посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренции на уровне пищевых субстанций и др., предотвращает возможность размножения патогенов. Физиологическая десквамация эпителия влагалища, синтез им антимикробных веществ, обеспечение локальной иммунной защиты, как клеточной, так и гуморальной, - также вносит большой вклад в защиту от проникновения инфекционных агентов. Предотвращение проникновения возбудителей в верхние отделы половых органов обеспечивает цервикальная слизь, богатая антимикробными субстанциями и антителами, а также способная создавать механическое препятствие для их проникновения. Важную защитную роль от инфекции играет такой фактор как менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в ряде случаев препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в полости матки, тем самым, препятствуя созданию условий для длительной персистенции, этот механизм значительно усиливает лейкоцитарная инфильтрация базального слоя эндометрия /1, 55, 76/.

Факторы, способствующие развитию воспалительных заболеваний половой сферы делят на экзо- и эндогенные. К эндогенным факторам относят гормональные влияния, иммунодефициты различного происхождения, хронические соматические заболевания, например, сахарный диабет. Частые, необоснованные спринцевания, введение во влагалище инородных предметов, некоторые виды местной контрацепции, не соблюдение личной гигиены - являются экзогенными факторами, способными нарушить тонкие механизмы защиты от инфекции /38, 43, 66/.

Исходя из топографии женских половых органов, выделяют поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта можно относятся: уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит. Следует отметить, что в настоящее время в условиях возрастания частоты гомосексуальных, орогенитальных, аногенитальных контактов, резко увеличивается частота экстрагенитальной локализации урогенитальных ИППП. При орогенитальных контактах возможно развитие специфических фарингитов и тонзиллитов, а при аногенитальных - проктитов и парапроктитов /24, 27,37,51/.

Микстинфекция является серьезной проблемой, в таких случаях воспаление вызывает выраженную реакцию тканей (слизистой оболочки влагалища, эктоцервикса, выводных протоков больших вестибулярных желез, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки, матки, маточных труб, яичников), сопровождающуюся повреждением эпителия, его деструкцией и дисплазией /32, 76, 77/. Выраженность воспалительного процесса в условиях снижения иммунитета и микстинфекции, характеризуется кровоизлияниями, повреждением гладкомышечных волокон, прилежащих к пораженной слизистой оболочке, формированием грануляционной ткани. Это приводит не только к развитию кольпита, эндоцервицита, цистита и проктита, но может играть существенную роль в формировании эктопий шейки матки, тубоовариальных гнойных образований, эндометриоза, миомы матки, грозящих женщинам радикальными операциями с возможной потерей ряда специфических функций женского организма /7, 47, 52/.

Хронизация воспалительного процесса, возникающая через 2 месяца после начала заболевания, происходит в условиях функциональной неполноценности мононуклеарных фагоцитов, которые проникают в очаг повреждения вслед за полиморфно-ядерными лейкоцитами. Важнейшим фактором в этом процессе является включение иммунокомплексных механизмов, то есть фиксация иммуноглобулинов G и M и комплемента в стенках мелких сосудов и гладкомышечных клетках, при снижении Т-хелперов и повышении активности Т-супрессоров, с развитием вторичного иммунодефицита. Помимо этого у ряда микроорганизмов имеются антигены, родственные тканям гениталий, что в определенных условиях может создать условия для развития аутоиммунных процессов. Важная роль в развитии воспалительных процессов мочеполовых органов отводится полимикробной флоре /19, 21, 51, 76, 178 /.

Таким образом, выступающая на первый план микстинфекция вносит значительные коррективы в понимание патогенетических механизмов воспалительных заболеваний, что требует не только более тщательной их диагностики, но подбора терапии, а также методов профилактики урогенитальных ИППП.

    1. Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста

Важным фактором резистентности женских половых органов к урогенитальным ИППП является нормальная микрофлора влагалища. У здоровых женщин репродуктивного возраста она характеризуется большим разнообразием видов бактерий, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии на клетки вагинального эпителия и возможности конкуренции между собой за места обитания и продукты питания /130, 137/. Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает широкий спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов.

Чаще всего выделяют микроаэрофильные, продуцирующие H2O2 (71-100%), реже анаэробные (5-30%) грамположительные палочки - представители рода Lactobacillus /38, 74/. Среди представителей облигатных анаэробов с высокой частотой (30-90%) обнаруживают группу Peptostreptococcus, включающую в себя всех членов рода, ранее известных как Peptococcus (за исключением P.niger) и все грамположительные анаэробные кокки, ранее идентифицированные как Gaffkya anaerobia. Грамположительные палочки, строгие анаэробы - Bifidobacterium spp. выявляются у здоровых женщин с частотой равной 12%, Clostridium spp. - в 10-25% случаев соответственно. В редких случаях (0-5%) в вагинальном отделяемом обнаруживают виды Mobiluncus /21, 90, 139/. Типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта у женщин являются Propionibacterium spp. (P. acnes), которые могут быть выделены с частотой до 25%. Грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии, такие как Bacteroidides spp. (B. urealyticum, B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. coccae, B. multiacidus), выявляются у 9-13% женщин, Fusobacterium spp. у 14-40%, Porphyromonas spp. у 31%, Prevotella spp. присутствуют во влагалище у женщин в 60% случаев. Значительное место отводится Pr. bivia и Pr. disiens - уникальным микроорганизмам женского полового тракта, роль которых приравнивается к роли B. fragilis в кишечнике B. fragilis выделяют из половых путей здоровых женщин, по разным данным, в 5-12% случаев /94, 130, 142/.

Микроаэрофилы во влагалище здоровых женщин помимо лактобактерий представлены G. vaginalis. По данным различных авторов G. vaginalis встречается в 6-60% случаев у сексуально активных женщин, причем их количество нередко достигает 106 КОЕ/мл исследуемого материала. G. vaginalis обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов и могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся также лейкотоксическим фактором / 2, 28, 38, 41, 74, 130 /.

Среди факультативно-анаэробных микроорганизмов часто выделяют каталазопозитивные, коагулазонегативные S.epidermidis, и новобиоцинрезистентные S.saprophyticus (62%), Streptococcus spp. (стрептококки группы viridans - "зеленящие", альфа (или гамма), гемолитические, стрептококки серологической группы В (Str. agalactie) и стрептококки серологической группы D (энтерококки)), непатогенные коринебактерии (C. minutissium, C. equi (новое название Rhodococcus equi), C.aquaticum, C. xerosis) присутствуют у 30-40%. E. coli, по разным данным, выделяют у 5-30% женщин /38, 88, 142/. Прочие энтеробактерии (Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp.) встречаются менее чем у 10% здоровых женщин. Для нормоценоза характерно присутствие генитальных микоплазм - M.hominis и U. urealyticum в количестве, не превышающем 104 КОЕ/мл (встречаются у 2-15% сексуально активных женщин) /13, 68, 87, 127/.

Дрожжеподобные грибы рода Candida: C. albicans, C. tropicalis и Torulopsis glabrata (ранее Candida glabrata) выявляются во влагалище здоровых женщин в 15-20% случаев. Candida albicans - наиболее характерный вид, определяемый у 80-90% женщин, влагалище которых колонизировано грибами рода Candida. Эти микроорганизмы могут высеиваться в количествах, достигающих 104 КОЕ/мл исследуемого материала, при этом не вызывая развитие патологических процессов /74, 106, 148/.

Отделяемое влагалища в норме содержит 108-1012 КОЕ/мл микроорганизмов, при этом факультативно-анаэробные бактерии составляют 103-105 КОЕ/мл, анаэробные - 105-109 КОЕ/мл / 87 /.

На фоне всего видового многообразия микроорганизмов ведущее место в вагинальном микроценозе занимают микроаэрофильные лактобактерии число которых может достигать 109 КОЕ/мл / 98, 105/. Защитные свойства лактобактерий реализуются за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода и адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является способность лактобактерий к кислотообразованию. Молочная кислота - продукт метаболизма лактобактерий, образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия лактобактериями и определяет кислую реакцию рН вагинального содержимого, которое в норме составляет 3,8-4,5. Лактобактерии продуцируют молочную кислоту в количествах, достаточных для создания выраженной кислой среды вагинального отделяемого и, тем самым, препятствуют размножению ацидофобных бактерий. Таким образом, определяющим фактором состояния вагинального микроценоза является лактофлора, ее концентрация и совокупность свойств / 74, 93, 160 /.

Бифидобактерии, входя в состав микроценоза влагалища, как и бактерии рода Lactobacillus, относятся к флоре Додерлейна и у здоровых женщин репродуктивного возраста выявляются с меньшей частотой, в концентрациях 103-107 КОЕ/мл. Как и лактобактерии, они относятся к кислотопродуцирующим микроорганизмам и участвуют в поддержании во влагалище низких значений рН. Бифидобактерии адгезируются на поверхности эпителиальных клеток влагалища, способны продуцировать бактериоцины, лизоцим, спирты, что также обеспечивает им участие в создании и поддержании колонизационной резистентности во влагалище по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам. Бифидобактерии синтезируют аминокислоты и витамины, которые активно используются организмом хозяина в его метаболизме / 117, 125 /.

Пептострептококки являются третьей составляющей частью флоры Додерлейна. Количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет 103-104 КОЕ/мл. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной флоры женского полового тракта, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом количестве случаев выделяют при бактериальном вагинозе /87, 123/.

Пропионобактерии - комменсалы человеческого организма. За счет вырабатываемых ими органических кислот эти бактерии могут участвовать в поддержании колонизационной резистентности влагалища, обладают иммуностимулирующими свойствами, выделяются в количествах, не превышающих в норме 104 КОЕ/мл /38, 137 /.

Патогенные свойства строго анаэробных грамотрицательных бактерий связаны с их ферментативными системами. Так у B. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулин-протеазы, гепариназа и сиалидаза. B. fragilis обладают и другими факторами патогенности, например, капсульным полисахаридом. Кроме того, бактероиды группы "fragilis" способны к продуцированию каталазы, что позволяет им противостоять действию перекиси водорода, вырабатываемой лактобактериями. Различные протеазы и коллагеназы были найдены у бактерий рода Porphyromonas. Протеазы и фибринолизин выявлены также у различных видов рода Prevotella. Fusobacterium necrophorum обладают способностью синтезировать гемолизин и факторы агрегации тромбоцитов. У бактероидов, фузобактерий, а также у анаэробных стрептококков и гарднерелл была выявлена высокая способность к продукции фосфолипазы А2. Последняя в свою очередь активирует продукцию простогландинов путем освобождения арахидоновой кислоты из ее эфирной формы /38, 103/.

Органические кислоты, продуцируемые грамотрицательными анаэробами, а также бактериями рода Mobiluncus, в частности янтарная кислота, ингибируют функциональную активность полинуклеарных нейтрофилов, с чем связывают малое количество последних или их полное отсутствие в выделениях из влагалища при бактериальном вагинозе.

Во влагалище здоровых женщин коринебактерии обнаруживаются в количестве 104-105 КОЕ/мл. Генитальные микоплазмы, стафилококки выстречаются в количестве не более 104 КОЕ/мл / 111, 135 /.

Количество стрептококков в вагинальном отделяемом значительно варьирует и по разным данным составляет 104-105 КОЕ/мл / 120, 123, 139 /.

Энтеробактерии - E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., а также P. aerugenosa встречаются в количестве 103-104 КОЕ/мл и могут быть этиологическим агентом урогенитальных инфекционных заболеваний / 115 /.

Таким образом, бактерии - представители нормальной микрофлоры влагалища, тесно взаимодействуя между собой и с клетками вагинального эпителия, создают и поддерживают высокую колонизационную резистентность влагалищного биотопа, но иногда могут стать причиной воспалительных процессов урогенитального тракта. Ввиду того, что вагинальная микрофлора помимо защитной функции выполняет и ряд других важных функций - ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую и др., ее обычно рассматривают как индикатор состояния влагалища /41, 135, 150 /.

    1. Микрофлора влагалища при бактериальном вагинозе, а также при ассоциации бактериального вагиноза с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций.

Патологические состояния во влагалище, сопровождающиеся нарушениями качественного и количественного состава нормальной микрофлоры и не связанные с бактериальными ИППП, с инфекциями, вызываемыми грибами или простейшими, выделены из категории так называемых, «неспецифических вагинитов» в особую нозологическую форму - бактериальный вагиноз /2, 29, 54, 104, 153/.

Научный и практический интерес к бактериальному вагинозу обусловлен не только его широким распространением, но и тем, что он, в ряде случаев, является причиной развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного / 7, 29, 38 /.

Клиническое значение бактериального вагиноза определяется и тем, что он увеличивает риск развития таких неблагоприятных последствий, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода. В послеродовом периоде нарушения в балансе микрофлоры влагалища могут стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц, таких, как эндометрит, перитонит, сепсис / 2 /. По данным А.С. Анкирской (1995) бактериальный вагиноз эпидемиологически связан с неопластическими процессами шейки матки.

Учитывая высокую и не имеющую отчетливой тенденции к снижению, частоту этой патологии, а также то, что число факторов, способствующих нарушению нормальной микрофлоры влагалища, велико и спектр их постоянно возрастает, разработка и внедрение эффективных методов диагностики, профилактики и лечения дисбактериозов влагалища является одной из важных проблем современной медицины / 3, 21 /.

К факторам, предрасполагающим к развитию бактериального вагиноза, относят: применение антибактериальных препаратов; длительное использование внутриматочных и пероральных контрацептивов; перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта; нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи; изменение состояния общего и местного иммунитета; стрессовые воздействия на организм.

К факторам, ассоциированным с бактериальным вагинозом, относят: наследственный (расовый) фактор; использование внутриматочных противозачаточных средств; большое число половых партнеров (более 10 в течение жизни); практику конилингуса / 12, 30, 102, 136, 180 /.

Эпидемиология бактериального вагиноза во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения G.vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. Однако в пользу эндогенного происхождения бактериального вагиноза свидетельствуют: высокая частота обнаружения G.vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали или пероральные контрацептивы; высокая частота обнаружения G.vaginalis и развитие клинических симптомов заболевания у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма / 165 /. С другой стороны, в пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют: одновременное выделение G.vaginalis из половых путей женщин, страдающих бактериальным вагинозом, и от их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно; случаи заболевания бактериальным вагинозом женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены G.vaginalis / 80, 85, 96 /.

По данным ряда исследователей в настоящее время у женщин отмечается одновременное вовлечение в воспалительный процесс нескольких отделов мочеполовой системы при бактериальном вагинозе (уретра, ампула прямой кишки) / 44 /.

Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи бактериального вагиноза, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микробов не достаточно для того, чтобы вызвать данное заболевание. Скорее всего, для его развития необходимо и наличие упомянутых выше предрасполагающих факторов.

Бактериальный вагиноз представляет собой комплекс изменений, как в качественном, так и в количественном соотношении, в вагинальной микрофлоре, которые характеризуются: резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих Н2 О2 / 74, 119/; увеличением количества G.vaginalis / 157 /, грамотрицательных анаэробных бактерий - Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. / 127 /, а также M.hominis и несколько реже U.urealyticum; небольшим количеством грибов рода Candida / 123, 128 /.

Резкое снижение уровня Н2О2-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. На этом фоне происходит колонизация влагалища G.vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах достигающих 107-109 (КОЕ/мл) исследуемого материала. Среди бактерий рода Bacteroides, которые обнаруживаются у 53-97% больных бактериальным вагинозом, чаще всего выделяют B.bivies, B.disiens и группу B.melaninigenius. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые выделяются в 29-95% случаев, чаще других выделяют P.anaerobius, P.prevotii, P.tetradius и P.asacharalyticus / 117, 127 /. Бактерии рода Mobiluncus, которые, как и G.vaginalis, одно время считались единственными возбудителями бактериального вагиноза, обнаруживают у 8-35% больных с бактериальным вагинозом и всегда в очень высоких количествах - 1010 и более /154, 164, 173/. Факультативно-анаэробные микроорганизмы (E.coli, E.fecalis, S.epidermidis и др.) выделяются в 23,4% случаев / 30 /.

Уровень облигатных анаэробов при бактериальном вагинозе может увеличиваться в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов / 119 /. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны G.vaginalis, а с другой - облигатно-анаэробными бактериями. Результаты исследований, показавшие возникновение нарушений функциональной активности лейкоцитов в присутствии G.vaginalis, объясняют отсутствие существенной лейкоцитарной реакции у пациенток с бактериальным вагинозом. Однако, это не единственная причина супрессии лейкоцитов. Сукцинат, являющийся продуктом метаболизма бактерий рода Bacteroides, также присутствующих в больших количествах в вагинальных образцах, полученных от женщин с бактериальным вагинозом, ингибирует хемотаксическую способность лейкоцитов и их фагоцитирующую способность. Таким образом, функции лейкоцитов подавляются синергестическим эффектом как гемолизина гарднерелл, так и сукцинатом бактероидов / 117 /. Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины, в свою очередь, преобразуются в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический запах "тухлой рыбы" вагинальному отделяемому при бактериальном вагинозе / 137 /. Обнаружение небольшого количества грибов рода Candida обусловлено, по-видимому, преобладанием в количественном отношении при бактериальном вагинозе бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антагонистом для мицетов ввиду продукции самых разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях исключительно мощной конкуренции стало бы невозможным / 57 /.

Еще одним микроорганизмом, которому уделяют внимание, изучая патогенез бактериального вагиноза, является Mycoplasma hominis. M. hominis относятся к классу Mollicutes. Mollicutes - прокариоты без клеточной стенки, чрезвычайно полиморфны, форма и размеры их изменяются в зависимости от возраста культуры, условий и средств культивирования. Плеоморфизм микоплазм подтверждается данными электронной микроскопии: диаметр сферических клеток варьирует от 0,1 до 0,25 Мкм, некоторые виды представлены клетками грушевидной или гантелевидной формы. Человек является хозяином, по крайней мере, 11 видов микоплазм, большинство которых являются условно-патогенными микроорганизмами. Некоторые виды способны вызывать различные по локализации воспалительные процессы. Инфицированность M. hominis среди разных групп населения варьирует от 10 до 50 %, а U.urealyticum (также относящийся к классу Mollicutes) - от 11 до 80%. Выделение микоплазм из канала шейки матки у женщин репродуктивного возраста вне беременности не превышает 13,3%, при кольпитах она увеличивается до 23,6% и достигает 37,9% при эктопиях шейки матки. Такое широкое распространение генитальных микоплазм среди клинически здоровых женщин разного возраста позволяет рассматривать эти микроорганизмы как комменсалы, которые способны приобретать патогенные свойства при определенных условиях: присоединение других инфекционных агентов, изменение физиологического и иммунного статуса и др. /113, 135, 149 /.

Поэтому бактериальный вагиноз сопровождается выраженными нарушениями в системе местного иммунитета, что проявляется уменьшением концентрации IgA, IgG и увеличением концентрации IgM в содержимом влагалища, а развитие бактериального вагиноза происходит на фоне угнетения локальной противомикробной защиты / 30 /.

Инкубационный период при бактериальном вагинозе составляет в среднем 10 дней. Основной симптом заболевания - жалобы на выделения с неприятным «рыбным» запахом, которые отмечают лишь 50% больных / 163 /. Выделения чаще умеренные, реже - обильные, серовато-белого цвета, гомогенные, без комков, имеют специфический «рыбный» запах, который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового акта. Продолжительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Жалобы на зуд и дизурические расстройства, встречаются редко - у 15,9 - 22,9% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища / 2, 177 /.

Женщины с бактериальным вагинозом могут предъявлять жалобы на обильное менструальное кровотечение, боли в области низа живота / 39 /. В то же время, в ряде случаев у части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов / 173 /.

Симптомы воспаления: гиперемия слизистой оболочки шейки матки, влагалища, вульвы наблюдаются чаще при сочетании бактериального вагиноза с хламидийной, трихомонадной или кандидозной инфекциями. В свою очередь бактериальный вагиноз создает благоприятные условия для колонизации мочеполового тракта возбудителями ИППП и активации скрыто протекающих вирусных инфекций гениталий. А.С. Анкирская (1995) полагает, что это происходит вследствие низкого окислительно-восстановительного (редокс) потенциала и гипоксии тканей влагалища при высоком значении pH / 2 /.

Рассматривая микрофлору влагалища при бактериальном вагинозе и вульвовагинальной микстинфекции, нельзя не учитывать кандидозный вульвовагинит, частота встречаемости которого составляет 28-37% / 87, 94 /. Наибольшее значение в развитии кандидозного вульвовагинита имеет вид Candida albicans, выделяемый в 78-90% случаев / 11, 98, 105, 116 /. Переход от комменсализма Candida albicans к паразитизму связан с нарушениями равновесия в иммунной системе. В определенных условиях нарушающих гомеостаз организма (гормональные изменения, воздействие антибиотиков, сдвиг рН влагалищной среды, снижение клеточного иммунитета и др.), происходит подавление роста лактобацилл, что способствует размножению дрожжеподобных грибов / 22, 30, 63 /.

Для кандидозного вульвовагинта наиболее характерны жалобы на интенсивный зуд и раздражительность, чаще всего ассоциированную с дизурией и диспареунией. Влагалищные выделения обильные или умеренные, имеют творожистую или сливкообразную консистенцию, неприятный запах. Пик проявления симптомов чаще всего наблюдается перед менструацией, а также после сна, водных процедур, половых контактов. Появление и/или обострение кандидозного вульвовагинита наблюдается после иммуносупрессивной или кортикостероидной терапии, при сахарном диабете, беременности, гормонально-заместительной терапии, приема оральных контрацептивов и лечения системными антибиотиками. При осмотре обычно наблюдается эритематозность и отечность вульвы и влагалищной порции шейки матки / 49, 161 /.

Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн. новых случаев хламидийной инфекции / 34, 133 /. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в 35-50% случаев хламидийная инфекция протекает под «маской» других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции / 21, 52 /. Восприимчивость к урогенитальному хламидиозу приближается к 100%, особенно высока она у лиц, страдающих иммунодефицитом любого генеза. Chlamydia trachomatis - возбудитель урогенитального хламидиоза, часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями, клинические проявления которых мимикрируют слабовыраженные симптомы, присущие хламидиозу. Хламидиоз также является кофакторам передачи ВИЧ-инфекции / 97 /.

Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек, болеющий острой или хронической формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением.

C. trachomatis - это патогенные для человека микроорганизмы, являющиеся облигатными внутриклеточными паразитами, обладающие тропизмом к клеткам цилиндрического, а возможно, и переходного эпителия. Хламидии - это неподвижные, коккоподобные, грамотрицательные облигатные внутриклеточные паразиты / 9, 33, 65, 101, 110 /.

Уникальность хламидий определяется своеобразным циклом развития в виде последовательного образования элементарных телец (ЭТ) - инфекционная форма, и ретикулярных телец (РТ) - вегетативная форма. ЭТ адаптированы к внеклеточному выживанию, обладают слабой метаболической активностью. РТ разрушаются во внеклеточной среде, однако в клетке метаболически высокоактивны. Фагоцитированные ЭТ, проникая в клетку, через переходную форму превращаются в РТ, или тельца Хальберштедтера-Провацека. Цикл развития хламидий протекает в цитоплазматических включениях в течение 48-72 ч и, как правило, завершается разрывом мембраны включения. Содержимое включения с ЭТ поступает в межклеточное пространство, и далее ЭТ инвазируют новые клетки / 10, 17, 21 /.

Иммунный ответ C. trachomatis характеризуется клеточными и гуморальными иммунными реакциями на различные антигенные структуры бактерий, однако постинфекционный иммунитет нестойкий и кратковременный / 6, 61, 71 /.

В контроле за хламидийной инфекцией основная роль принадлежит Т-хелперам, причем тип иммунного ответа Th-1 (обусловленный продукцией цитокинов Т-хелперами 1-го типа, секретирующими интерлейкин (ИЛ)-2, ИЛ-3, интерферон - и фактор некроза опухолей - ), способствующий реализации клеточного иммунного ответа, направленного на элиминацию хламидий, а тип Th-2 (обусловленный продукцией цитокинов Т-хелперами 2-го типа, секретирующими ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10) - влияют на гуморальный ответ и продукцию секреторных IgA / 51, 67 /.

Согласно МКБ-10 выделяют следующие варианты урогенитального хламидиоза / 14, 21, 34, 56 /:

А 56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.

А 56.1. Хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта.

А 56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области.

А 56.4. Хламидийный фарингит.

А 56.8. Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации.

Поскольку у одного и того же пациента возможно одновременное поражение нескольких органов в различных комбинациях: уретрит и проктит, цервицит, сальпингит, фарингит и т.д., в подобных случаях необходимо использовать несколько шифров МКБ-10 (например: А 56.0 и А 56.4).

По длительности заболевания различают свежий урогенитальный хламидиоз (с давностью заболевания до 2 мес), который по течению делится на стадии: острую, подострую и торпидную (малосимптомную) стадии; хронический (с давностью заболевания свыше 2 мес), который обычно протекает торпидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов и, как правило, сопровождающийся осложнениями; и асимптомный, при котором обнаружение возбудителя не сопровождается какими-либо признаками воспаления / 16, 48, 51, 118 /.

Инкубационный период при урогенитальном хламидиозе составляет в среднем 10-15 дней с колебаниями от 7 до 21 дня. В этот период больных может беспокоить легкое покалывание при мочеиспускании, умеренные боли внизу живота и паховой области.

Урогенитальный хламидиоз не имеет характерных клинических проявлений, отличающих его от гонореи, микоуреаплазмоза, трихомониаза и т. д., острота их зависит от состояния защитных сил организма. При свежем остром (обычно ассоциирующемся с гонококками) уретрите женщины жалуются на болезненность и жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания (уретроцистит); губки уретры гиперемированы, отечны, стенки уретры тестоватой консистенции, после массажа уретры из нее выделяется капля гноя. Как правило, моча у таких женщин содержит лейкоциты и не содержит бактерии, в научной литературе определяется как «острый уретральный синдром». Симптоматика острого уретрального синдрома, обусловленного хламидиями, сохраняется в течение 14 дней. При свежем торпидном и хроническом уретритах субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, признаков воспаления губок уретры нет. В уретре могут прощупываться инфильтраты, появляться скудные слизисто-гнойные выделения из наружного отверстия уретры. При уретроскопии выявляются грубые складки слизистой оболочки, мягкий инфильтрат, литтреит и т.д. / 26, 52 /.

Клинические проявления хламидийного вульвовагинита также неспецифичны (развивается у беременных, женщин во время менопаузы и у девочек). В острой стадии беспокоят обильные выделения, зуд, жжение, покровы влагалища отечны, гиперемированы, особенно в сводах. При торпидном свежем и хроническом процессах клинические проявления выражены слабо или отсутствуют. Наличие клинических проявлений при вульвовагините чаще всего обусловлено сопутствующей бактериальной инфекцией. Нередко отмечается болезненность преддверия влагалища, инъецированность слизистых оболочек, их легкая ранимость при заборе материала / 61, 70 /.

Бартолинит - воспаление больших желез преддверия - чаще носит катаральный характер. Хламидии локализуются в цилиндрическом эпителии выводных протоков бартолиниевой железы, обуславливая воспаление лишь устьев выводного протока железы.

Эндоцервицит - наиболее частое и типичное проявление хламидийной инфекции, часто протекает бессимптомно и, лишь иногда, больные указывают на выделения из влагалища, тянущую боль внизу живота. При осмотре вокруг наружного отверстия шеечного канала образуются эрозии, а из канала вытекают слизисто-гнойные выделения. Нередко в области зева видны лимфоидные фолликулы (фолликулярный цервицит), не встречающейся при других урогенитальных инфекциях / 52 /.

Нередко урогенитальный хламидиоз сопровождается развитием осложнений: эндометрит иногда развивается в послеродовом или послеабортном периоде, когда хламидии внедряются в эпителиальные клетки слизистой оболочки тела матки /62, 95, 144/. В острых случаях появляются боли внизу живота, повышается температура тела до 39оС, нарушается менструальный цикл, возникают маточные кровотечения, обильные слизисто-гнойные выделения из шеечного канала. Однако чаще эндометрит протекает хронически, может существовать годами в связи с пребыванием хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах. Шейка матки зияет, выделения менее выражены. При пальпации матка увеличена, болезненна. При хроническом процессе нарушается менструальный цикл, выделения из шеечного канала скудные, чаще жидкие или слизисто-гнойные.

Сальпингит - самое частое проявление восходящей хламидийной инфекции, также характеризуется длительным стертым течением. Пациенты могут жаловаться на боли в животе, крестцово-поясничной области. В первую очередь поражается слизистая оболочка маточных труб. Острый сальпингит и сальпингоофорит сопровождаются усилением болей (особенно при движении, физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации), температурой до 38о-39о С, тошнотой, учащением мочеиспускания, задержкой стула, слизисто-гнойными выделениями из шеечного канала, нарушением менструального цикла. Частота трубного бесплодия при хламидийном сальпингите составляет 34-49%. Кроме того, C. trachomatis может привести к появлениюу женщин антиспермальных антител, что является еще одной причиной бесплодия / 58, 99, 169 /.

Пельвиоперитонит - воспаление тазовой брюшины области малого таза, может протекать субклинически и остро. В последнем случае появляются резкие схваткообразные боли внизу живота, метеоризм, запоры, температура тела 38о-39оС, резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга, значительно увеличена СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов в крови.

Восходящая хламидийная инфекция нередко сопровождается формированием перигепатит-синдрома Fitz-Hugh-Curtis. При этом образуются спайки между передней поверхностью печени и париетальной брюшиной. Также могут наблюдаться периспленит, периколит, периаппендицит, спаечный процесс брюшной полости другой локализации. Течение перечисленных заболеваний сопровождается повышением температуры тела, болями в животе. Острый перигепатит характеризуется резкими болями в правой половине живота или в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, напряжением брюшных мышц, лихорадкой, интоксикацией, увеличением печени. На ранних стадиях болезни могут развиваться ограниченные перитониты в брюшине, покрывающей переднюю поверхность печени / 52 /.

Проктит - характерно ректальное кровотечение, ощущение дискомфорта в области прямой кишки, отсутствие диареи. У 2/3 женщин с хламидиозом шейки матки проктит возникает вследствие пассивного распространения влагалищных выделений, а у 1/3 - вследствие аногенитального контакта /37, 52/.

При сборе анамнеза у больных урогенитальным хламидиозом, следует обращать внимание также и на заболевания суставов, глаз, мочеполовой системы (болезнь Рейтера) / 42, 50, 52 /.




1.3. Современные методы диагностики бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций.

При диагностике бактериального вагиноза клинический материал получают с передней и боковой стенок влагалища, проводят аминный тест (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях - положительный результат), измеряют рН вагинального экссудата / 21, 64, 82, 146, 158, 174 /.

Диагноз бактериальный вагиноз устанавливается на основании выявления не менее чем 3 из 4 критериев (критерии Amsel):

  • гомогенные выделения беловато-серого цвета, равномерно адгезированные на слизистой оболочке вульвы и влагалища, имеющие неприятный запах;

  • значения рН влагалищного экссудата более 4,5;

  • положительный результат аминотеста;

  • изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального экссудата;

  • массивное, реже - большое количество микрофлоры с преобладанием морфотипов строгих анаэробов и Gardnerella vaginalis;

  • полное отсутствие, либо единичное присутствие морфотипов лактобацилл;

  • вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто - так называемые ключевые (эпителиальные клетки влагалища, на поверхности которых адгезирована грамвариабельная коккобациллярная микрофлора);

  • отсутствие лейкоцитарной реакции (у 1/3 женщин с бактериальным вагинозом лейкоцитарная реакция присутствует). Культуральные исследования для подтверждения диагноза не используются / 3, 21 /.

Существует также балловая диагностическая система Ньюджента. Эта система основана на подсчете бактерий в мазке, окрашенном по Граму, определенной морфологии и характере окрашивания, соответствующих лактобактериям, гарднереллам и мобилункусу. При наборе от 7 до 10 баллов ставится диагноз бактериальный вагиноз, от 4 до 6 - соответствует промежуточному состоянию флоры, а менее 3 баллов - норма. Большинство исследователей считает микроскопическое исследование наиболее чувствительным и специфичным - 97 и 100% соответственно / 47, 53, 127, 143 /.

Наряду с клиническими признаками диагноз кандидозный вульвовагинит устанавливается на основании микроскопического и культурального исследований. Наиболее информативным методом большинством авторов считается окраска вагинальных мазков по Граму, которая позволяет не только выявить наличие Candida с преобладанием вегетирующих форм гриба (мицелия и почкующихся дрожжевых клеток), но и оценить состав микрофлоры влагалища (патогенных и условно-патогенных микроорганизмов), определить общее количество микроорганизмов, преобладание или отсутствие различных морфотипов бактерий, выраженность лейкоцитарной реакции / 21, 53, 119 /.

Стандартом обнаружения всех видов ИППП является культуральный метод, однако, его широкое применение ограничивается длительностью, сложностью и неудобством в хранении и транспортировке материала. Этот метод дает возможность определить количественное содержание, чувствительность к антимикотикам, видовую принадлежность выделенной культуры дрожжеподобных грибов. Диагностически значимым является рост колоний грибов в количестве более 103 КОЕ/мл. Особенно важен данный метод исследования для изучения этиологической структуры и патогенетических механизмов развития дисбиотических процессов в вагинальном микробиоценозе, а также служит критерием для оценки клинического значения ускоренных методов диагностики / 21, 34 /.

В последнее время часто применяемым методом диагностики возбудителей мочеполовых инфекций является ПЦР, позволяющий идентифицировать их в жидкостях и тканях организма. Метод основан на анализе нуклеотидной последовательности и считается наиболее чувствительным (94-100%) и специфичным (97-100%). Основная проблема в использовании ПЦР связана с их исключительно высокой чувствительностью метода, что требует соблюдения жестких правил работы. Кроме того, при интерпретации результатов, следует учитывать, что ПЦР выявляет только небольшую часть генома микроорганизма и, следовательно, не является критерием его жизнеспособности / 31, 131, 155, 168, 172, 176 /.

Выявление антигенов хламидий проводят с помощью реакции прямой иммунофлуоресценции (ПИФ): ее чувствительность (80-95%) и специфичность (95-100%). Метод характеризуется быстротой и простотой исполнения, но только в руках компетентного, опытного исследователя, который способен с высокой достоверностью обнаружить небольшие количества (менее 10) элементарных телец и отличить специфическое свечение от неспецифического. Метод иммуноферментный анализ (ИФА) в диагностике хламидийной инфекции и ряда других ИППП, имеет низкую специфичность из-за перекрестной реакции между липополисахаридами (ЛПС) хламидий и некоторых грамотрицательных бактерий. В целом, методы серологической диагностики, основанные на выявлении специфических антител в соворотке крови, считаются вспомогательными. Серологические показатели являются диагностическими при обнаружении IgA и IgM антител, а также при наличии сероконверсии / 21, 47 /.

Из дополнительных методов исследования следует отметить кольпоскопию и вагиноскопию, которые представляют собой высокоинформативные неинвазивные методы диагностики заболеваний шейки матки (преимущественно при цервицитах хламидийной этиологии). Ректоскопия - визуальный метод, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки (характер и степень распространенности воспалительного процесса). При хламидийном поражении прямой кишки возможно обнаружение очаговой гиперемии, отечности слизистой оболочки, иногда - эрозии с гнойным налетом / 5, 32, 69, 175 /.

В связи с высокой частотой ИППП и превалированием в ее структуре заболеваний с наличием полимикробных ассоциаций, а также с учетом многоочаговости и бессимптомности этих поражений, в том числе нарастания экстрагенитальных форм, актуальным является разработка алгоритма обследования таких пациентов с целью совершенствования, как этиологической, так и топической диагностики, что позволит улучшить результаты лечения и, тем самым, избежать развития осложнений и неблагоприятных последствий.


1.4. Характеристика основных методов терапии бактериального вагиноза и ассоциированных с ним урогенитальных инфекций.

Цель лечения бактериального вагиноза заключается не только в ликвидации его клинических проявлений, но и в восстановлении нормальной микрофлоры влагалища, а также элиминации условно-патогенных микроорганизмов, нехарактерных для данного экотопа /2 /.

Клиническая эффективность (Таблица 1) местно применяемых метронидазола и клиндамицина - 85-94%. Эффективность перорального лечения метронидазолом - не превышает 80-90%, клиндамицином - 91% / 84, 121, 156 /. Пероральное применение препарата метронидазол нередко вызывает побочные явления: металлический вкус во рту, головокружение, головную боль - у 32% больных, диспепсические расстройства - у 25% больных, а также аллергические реакции. Пероральное применение клиндамицина может осложняться развитием псевдомембранозного колита и диареи / 108, 159 /.

Среди частых осложнений, вызываемых применением всех перечисленных препаратов, следует отметить кандидозный вульвовагинит (6-16%). Для его профилактики необходимо назначать антимикотики - нистатин по 2000 мг в сутки или дифлюкан 1 таблетка (150 мг) внутрь, одновременно с началом лечения. Эффективность лечения при комбинированном применении этих препаратов составляет 97 % / 91, 92, 126, 145,151 / .

Рецидивы бактериального вагиноза возникают примерно в 30% случаев в течение 3-х месяцев, и в 80% случаев в течение 9 месяцев после завершения лечения. Предрасполагающим фактором в развитии рецидивов бактериального вагиноза является дефицит лактобактерий и бифидобактерий усугубляющийся после завершения курса антибиотикотерапии / 147 /. Однако работ, которые бы дифференцировали рецидив от реинфекции при бактериальном вагинозе нами не найдено.

В настоящее время в комплексном лечении бактериального вагиноза, особенно сочетающегося с другими возбудителями ИППП, применяют биотерапевтические препараты: ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин, бифидин, нормофлорил Л и Б в течение 14-20 дней / 8, 73 /. Они представляют собой биомассу лакто- или бифидобактерий в активном или лиофилизированном состоянии, выделенных из кишечника здоровых людей. Биотерапевтические препараты применяются чаще на втором этапе лечения, после местного применения антибиотиков. Эффективность комплексного двухэтапного метода лечения вагинального дисбактериоза по данным различных авторов составила от 85,8% до 92,6%, частота рецидивов заболевания спустя 1-3 месяца после окончания лечения составила от 4,4% (при использовании ацилакта). Терапевтический эффект этих препаратов связан со снижением рН вагинальной среды в процессе жизнедеятельности этих микроорганизмов, их иммуномодулирующей, а также антагонистической активностью по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. На фоне применения биотерапевтических препаратов может отмечаться стимуляция роста индигенной лактофлоры / 30, 57 /.

Таблица 1.

Препарат

Схемы лечения

Схемы лечения бактериального вагиноза у небеременных женщин.

Рекомендуемые:

Клиндамицин



Метронидазол


Альтернативные:

Клиндамицин

Метронидазол

Тинидазол

Орнидазол


Крем 2% 5,0 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в сутки на ночь в течение 6 дней или овули 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней

Гель 0,75% 5,0 г (разовая доза) интравагинально на ночь в течение 5 дней



300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней

500 мг внутрь 2раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь однократно

2,0 г внутрь однократно

500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней

Схемы лечения хламидийной инфекции у небеременных женщин.

Инфекции нижних отделов мочеполовой системы (уретриты, цервициты и др.)

Рекомендуемые:

Азитромицин

Доксициклин


Альтернативные:

Эритромицин-основание

Офлоксацин

Рокситромицин

Джозамицин


1,0г внутрь однократно

100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней



500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней


300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней

150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней

500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней

Лечение хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы определяется тяжестью течения воспалительного процесса и может составлять 14 и более суток.

Схемы лечения урогенитального кандидоза у небеременных женщин.

Острая форма

Рекомендуемые:

Изоконазол

Клотримазол

Клотримазол

Флюконазол


Альтернативные:

Натамицин

Эконазол



600 мг (вагинальный шарик) интравагинально однократно на ночь

200 мг (вагинальная таблетка) интравагинально на ночь в течение 3 дней

1% крем 5 г интравагинально в течение 6 дней

150 мг внутрь однократно



150 мг (вагинальная таблетка) интравагинально 1 раз в сутки в теч. 3-6 дней

150 мг (вагинальная свеча) 1 раз в сутки интравагинально в течение 3 дней


Рецидивирующая форма

Интраконазол

Флюконазол

200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 1 дня

150 мг внутрь однократно

/Кисина В.И., 2005/


При лечении вагинальных дисбактериозов нужно параллельно проводить оценку состояния микрофлоры кишечника и при необходимости включать в комплекс лечебных мероприятий назначение биотерапевтических препаратов для одновременной коррекции микрофлоры влагалища и кишечника. К ним относятся: биотерапевтические препараты на основе бифидобактерий, лактобактерий и эшерихий ("Бифидумбактерин сухой", "Бификол", "Лактобактерин", "Колибактерин", "Хилак форте - капли", "Кисломолочный бифидумбактерин") / 30 /.

Таким образом, для успешного лечения бактериального вагиноза и эффективной нормализации вагинальной микрофлоры необходимо проведение комплекса мероприятий, включающих в себя антимикробную терапию и применение биотерапевтических препаратов, назначаемых интравагинально и перорально.

Рассматривая вопрос терапии воспалительных заболеваний половых органов в современных условиях, приходится сталкиваться с проблемой полипрогмазии. Как отмечалось выше, стремительно растет количество случаев воспалительных процессов вызванных не одним микроорганизмом, а ассоциацией 2-6 возбудителей. В таких условиях становится очевидным назначение нескольких сильных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, поскольку в их «широкие спектры» не укладываются наиболее частые ассоциации / 4, 35, 72, 140, 179 /. Таблица 1.

Внутриклеточное паразитирование хламидий обусловливает применение антибиотиков, способных к кумуляции в пораженных клетках и блокированию внутриклеточного синтеза белка. Такими свойствами обладают тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Одни авторы рекомендуют схемы лечения какой-либо одной группой лекарственных веществ, например тетрациклинами, макролидами / 75, 109 /, фторхинолонами. Другие, на основании проведенных сравнительных испытаний при лечение урогенитального хламидиоза, демонстрируют преимущества схем комбинированного применения различных антибиотиков из этих и других лекарственных групп / 16, 36, 42, 46, 52, 152 /.

Только при неосложненном свежем остром и подостром поражении уретры, слизистой оболочки канала шейки матки или прямой кишки можно ограничиться этиотропными препаратами, продолжительность их приема составляет 7-10 дней или используют азитромицин однократно внутрь в дозе 1,0 г. При свежем торпидном, осложненном и хроническом процессах назначают комплексное лечение, основанное на этиотропной и патогенетической, при этом препараты назначают в течение 21 дня или используют азитромицин по методике пульс-терапии (внутрь по 1,0 г в 1-й-7-й-14-й дни) одновременно с началом или в середине курса иммунотерапии, ферментотерапии, физиотерапии и адекватного местного лечения / 46, 52 /.

Для повышения качества лечения урогенитального хламидиоза целесообразно сочетание системного применения антибиотиков с местной терапией: обработкой влагалища (ванночки) и инстилляции уретры раствором мирамистина, хлоргексидина, а в восстановительный период, для стимуляции репаративных процессов - раствором перфторана.

Важную роль в патогенетической терапии хламидиоза играет также энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим, трипсин, химотрипсин и др.), которая нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20-40% повышая их концентрацию в сыворотке крови. Кроме того, энзимотерапия способствует распространению отложения фибрина в сосудах, восстанавливая тем самым периферическое кровообращение. Энзимотерапию рекомендуется начинать за 10-14 дней до проведения антибиотикотерапии / 167, 171, 179 /.

Наблюдаемое при урогенитальном хламидиозе угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета требует применения иммуномодуляторов. При урогенитальном хламидиозе значительные нарушения наблюдаются и в интерферон (ИНФ)-статусе. Продукция a-ИНФ обычно снижена в 2-4 раза по сравнению с нормой. В подобных случаях, на основании данных иммунологического обследования целесообразно включение в комплекс терапевтических мероприятий виферона, который увеличивают фагоцитарную активность макрофагов, обладают противовирусной и противохламидийной активностью / 20,79,166 /.

Во избежание развития кандидоза лечение антибиотиками проводят на фоне приема антимикотических средств / 83, 91, 92, 126, 162 /. Таблица 1.

Среди физиотерапевтических методов наиболее часто используют электрофорез (чрезкожный, внутритканевой, внутриполостной) лекарственных веществ (1-5% раствора хлористого кальция и 2-5% раствора бромида натрия, лидазы, растворенной в 25% димексиде) и другие методы физиотерапии /34, 47, 58 /.

Одним из новейших разработанных методов физиолечения являются (ректальные/вагинальные) тампоны с гелем целебной грязи Балдоне производства SIA «Baldones Veselibas Fonds-FG», Латвия (сертификат соответствия № РОССLV.ИМ02.В11422 срок действия с 10.02.2004 г. по 10.02.2007 г. № 6206305 выдан на основании протокола испытаний № 5165 от 26.11.2003г. ИЛ по токсикологическим испытаниям медицинских изделий ГУН «ВНИИИМТ» № РОСС RU.0001.21ИМ19, регистрационное удостоверение МЗ РФ №2004/8 от 27.01.2004г. до 27.01.2009г., орган по сертификации № РОСС RU.0001.11ИМ02). Целебная грязь обладает выраженными свойствами биологических поверхностно-активных веществ: покрывать, связывать и фиксировать патологические микроорганизмы, одноклеточные, грибки, вирусы. Это природное средство, которое содержит провитамины, аналоги антибиотиков, фитогормоны, микроэлементы, аминокислоты и ферменты. Грязь гармонизирует микрофлору влагалища и бактерицидно воздействует на патогенные микроорганизмы, усиливает клеточную резистенцию слизистых, обладает противовоспалительными, десенсибилизирующими и регенерирующими свойствами. Грязь является 100% природным продуктом, заполненой в гофрированный контейнер (30 мл) одноразового использования. Гофрированный контейнер с целебной грязью опускается в стакан с теплой водой 50о-60о на 3-4 минуты, после чего снимают защитный колпачок, вводят тампон во влагалище/прямую кишку, выдавливают гофрированную тубу, оставляют на 40 минут, после чего вымывают влагалище теплой водой/очищение прямой кишки производится с помощью клизмы с теплой водой или акта дефекации. Остатки грязи выводятся вместе с атрофическими клетками и выделениями в течение 24 часов. Рекомендуется пользоваться курсом, состоящим из 12 процедур, через день.

Вагинальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне применяются в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, ректальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне - в комплексной терапии хламидийного проктита, при хламидийном фарингите рекомендуется полоскание полости рта и горла экстрактом, приготовленным на основе Балдонской целебной грязи.

Лечение больных урогенитальным микоуреаплазмозом проводится по тем же принципам, что и при урогенитальном хламидиозе. Поскольку используемые для его лечения антибиотики обладают не бактерицидной, а бактериостатической активностью, определяющую роль в лечении играет иммунный ответ больного.

M. hominis чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда. При наличии тетрациклинрезистентных штаммов возбудителя используют клиндамицин и фторхинолоны. U. urealiticum чувствительны к макролидам, аминогликозидам, в частности к гентамицину, но в 10% случаев резистентны к тетрациклинам / 18, 26, 52, 111 /.

Контрольное микроскопическое исследование проводится не ранее чем через 14 дней после завершения терапии. Иммунофлюоресцентный тест и ПЦР применяют не ранее чем через 4-6 нед после окончания лечения. Недопустима половая жизнь без презерватива вплоть до снятия с диспансерного учета обоих супругов / 135, 138, 170 /.

Таким образом, бактериальный вагиноз является частым заболеванием женских половых органов, он часто ассоциируется с другими патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций (в первую очередь с C. trachomatis и микоплазмами), а также с урогенитальным кандидозом. При этом сходство клинической картины бактериального вагиноза и других урогенитальных ИППП, а также высокая частота многоочаговости воспалительных процессов, в том числе вовлечение в патологический процесс экстрагенитальных отделов (глотка, ректум), требует не только проведения этиологического обследования больных бактериальным вагинозом на другие возбудители урогенитальных ИППП, но и тщательного топического обследования. Это является условием для адекватной терапевтической тактики, как при бактериальном вагинозе, так и при других урогенитальных ИППП, которые часто ассоциируются с ним.

























Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика обследованных женщин.

Обследовано 146 женщин в возрасте от 15 до 45 лет, обратившихся в поликлиническое отделение клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М.Сеченова с ноября 2003г. по апрель 2005г. с разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы или без жалоб с целью планового осмотра у гинеколога.

В результате проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования у 96 (65,8 %) женщин на момент обращения был диагностирован бактериальный вагиноз и у 50 (34,2%) - нормальное состояние микрофлоры влагалища (контрольная группа). 96 пациенток с бактериальным вагинозом были разделены на 3 группы:

Группа I - 30 (31,3%) женщин с бактериальным вагинозом;

Группа II - 12 (12,5%) женщин с бактериальным вагинозом в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом;

Группа III - 54 (56,3%) женщины с бактериальным вагинозом в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (C.trachomatis, U.urealyticum, M. hominis).

Критериями отбора в группу больных бактериальным вагинозом явились: репродуктивный возраст; отсутствие беременности и лактации; отсутствие системной и местной антибактериальной терапии в течение 1 месяца до настоящего обследования; клинико-микробиологическое подтверждение диагноза бактериальный вагиноз; наличие жалоб.

Критериями отбора пациенток в контрольную группу явились: репродуктивный возраст; отсутствие беременности и лактации; отсутствие системной и местной антибактериальной терапии в течение 1 месяца до настоящего обследования; клинико-микробиологическое подтверждение нормального состояния влагалищной микрофлоры и исключенные ИППП; отсутствие жалоб.


2.2. Анализ анамнестических данных

Как видно из данных, представленных в таблице 2, классическая форма бактериального вагиноза чаще встречалась в возрасте от 19 до 29 лет (76,7±7,7%) по сравнению с группами до 18, от 30 до 39, от 40 и более лет (6,7±0,5%; 10,0±0,6%; 6,7±0,5%, соответственно); большинство пациенток с бактериальным вагинозом в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом находились в возрасте от 30 до 39 лет (58,3±14,2%, р<0,05); также было выявлено, что бактериальный вагиноз в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта чаще встречался в возрасте от 19 до 29 лет (48,1±6,7%) по сравнению с другими возрастными группами. (р<0,05). Большинство женщин с нормальным состоянием микрофлоры влагалища находились в возрасте от 19 до 29 лет (48,0±7,1%). Возраст обследованных женщин варьировал от 15 до 45 лет. В среднем составил для I группы - 26,336,27лет, для II - 31,55,9лет, для III- 26,687,7лет, для контрольной - 29,087,01лет. (р<0,05).

При изучении социального статуса обследованных женщин (таблица 3) было установлено, что среди 146 пациенток четырех клинических групп профессиональную трудовую деятельность вели 100 (68,5%), из них связанную с интеллектуальным трудом 92 (63,0%), с физическим 8 (5,5%); 46 (31,5%) являлись домашними хозяйками. Высшее образование было у 107 (73,3%) пациенток, среднее специальное - у 24 (16,4%), среднее - у 17 (11,6%).

Таблица 2.

Распределение обследованных женщин по возрасту.


Группы

Возраст (лет)

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная группа

(n=50)

До 18

2 (6,7±0,5%)

0 (4,2±0,3%)

9 (16,7±3,07%)

3 (6,0±0,3%)

19-29

23 (76,7±7,7%)*

4 (33,3±13,6%)

26 (48,1±6,7%)*

24 (48,0±7,1%)*

30-39


3 (10,0±0,6%)

7 (58,3±14,2%)*

16 (29,6±6,0%)

20 (40,0±6,9%)

40 и более

2 (6,7±0,5%)

1 (8,3±0,8%)

3 (5,6±0,3%)

3 (6,0±0,3%)

Средний возраст

26,336,27

31,55,9

26,687,7

29,087,01

*- различия достоверны, р < 0,05

Таблица 3.

Социальный статус обследованных женщин.


Группы

Служащие

Рабочие

Домохозяйки


I группа (n=30)


18 (60,0±7,1 %)

1 (3,3±0,2%)

11 (36,7±3,4%)


II группа (n=12)


5 (41,7±13,9%)

1 (8,3±0,8%)

6 (50,0±14,0%)


III группа (n=54)


36 (66,7±7,5%)

4 (7,4±0,9%)

14 (25,9±5,9%)


Контрольная группа (n=50)


33 (66,0±7,8%)

2 (4,0±0,2%)

15 (30,0±6,1%)



При анализе распределения обследованных женщин по перенесенным заболеваниям и экстрагенитальной патологии (таблица 4) было выявлено, что наибольшее число пациенток во всех группах перенесли в детском возрасте те или иные инфекционные заболевания (в I группе 73,3±7,4%, во II - 75,0±14,9%, в III - 79,6±14,1%, в контрольной - 82,0±8,7%), (р<0,05). У 5 (3,4%) пациенток имелись указания на перенесенный вирусный гепатит. Кроме перенесенных детских инфекций в анамнезе у пациенток I, III и контрольной групп наиболее частыми были заболевания ЛОР-органов (в I группе 46,7±4,3%, в III - 42,6±6,2% и в контрольной - 34,0±6,6%), (р<0,05). Несколько реже в анамнезе встречались острые и хронические заболевания органов дыхания (13,7%), почек и мочевыводящих путей (14,4%), сердечно-сосудистой (11,6%) и эндокринной системы (7,5%).

Как видно из данных, представленных в таблице 5, среди перенесенных гинекологических заболеваний чаще встречались инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов (в группе I - 83,3±8,1%, во II - 75,0±14,9%, в III - 75,9±13,8% и в контрольной группе - 56,0±7,4%), (р<0,05). При этом во всех группах в анамнезе преобладал бактериальный вагиноз (в группе I - 64,07,0%, во II - 55,614,0%, в III - 70,711,2% и в контрольной группе - 78,68,3%, соответственно, р<0,05). Среди пациенток III группы отмечалось наибольшее количество перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза (39,06,3%) и инфекций, передаваемых половым путем (56,16,7%) по сравнению с другими группами. В анамнезе у обследованных женщин фоновые заболевания шейки матки встречались реже инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов (в I группе - 43,34,1%, во II группе - 41,713,9%, в III группе - 50,06,4% и в контрольной группе - 32,06,5%), однако чаще всех остальных, что статистически достоверно (р<0,05). Среди пациенток III группы отмечалось наибольшее количество случаев первичного и вторичного бесплодия в анамнезе (25,96,0%).

При изучении особенностей сексуального анамнеза (таблица 6), раннее начало половой жизни отмечалось в каждой группе обследованных женщин, однако чаще - в III и контрольной (59,3±7,1% и 62,0±7,7%, соответственно) ( р < 0,05). В I, III и контрольной группах чаще пациентки указывали на наличие от 2 до 5 половых партнеров в течение всей половой жизни (50,0±5,1%, 50,0±6,4% и 52,0±7,2%, соответственно, р < 0,05), а от 6 до 10 и более 10 половых партнеров - в III группе (31,5±6,0% и 11,12,6%, соответственно, р < 0,05).

47,3% всех обследованных женщин были незамужем, из них чаще постоянного полового партнера более 6 мес. имели пациентки контрольной группы (70,87,8%), а на новые половые контакты в предыдущие 1-3 мес. чаще указывали пациентки III группы (71,411,1%), (р < 0,05).

В браке состояло 52,7% всех обследованных женщин, преобладали среди них пациентки III группы (61,1 ±7,0%), однако они же чаще указывали на внебрачные связи (42,4±6,2%), (р < 0,05).

Анализируя особенности сексуальных предпочтений, были получены следующие данные: 83,6% всех обследованных женщин практиковали орогенитальные контакты (чаще в I группе 86,7±8,3%, в III- 81,5±14,5%, в контрольной - 86,0±8,9%); 17,1% всех обследованных женщин практиковали аногенитальные контакты (чаще в III группе - 42,6± 6,2 %), (р < 0,05). Во II группе частоты встречаемости анализируемых показателей достоверно не отличаются друг от друга.

Незащищенные половые контакты (включая половые контакты без презерватива с последующей обработкой раствором мирамистина) в анамнезе имелись более чем в половине случаев среди всех групп женщин: в I группе 70,0±7,4%, во II - 66,7±14,5%, в III- 83,3±14,6%, в контрольной - 76,0±8,1% (статистически значимых различий не выявлено, р < 0,05).










Таблица 4.

Перенесенные заболевания и экстрагенитальная патология у обследованных женщин.


Перенесенные заболевания и

экстрагенитальная патология

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная группа (n=50)

Инфекционные заболевания (ветряная оспа, краснуха, корь, скарлатина, эпидемический паротит, вирусный гепатит)

22 (73,3±7,4%)*

9 (75,0±14,9%)*

43( 79,6±14,1%)*

41 (82,0±8,7%)*

Острые и хронические заболевания органов дыхания (бронхит, пневмония, плеврит, бронхиальная астма)

5 (16,7±2,3%)

2 (16,7±5,2%)

6 (11,1±2,6%)

7 (14,0±1,2%)

Острые и хронические заболевания ЛОР-органов

( тонзиллит, гайморит, ринит, отит, фарингит)

14 (46,7±4,3%)*

4 (33,3±13,6%)

23 (42,6±6,2%)*

17 (34,0±6,6%)*

Заболевания органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, колит, проктит, холецистит, панкреатит)

7 (23,3±2,9%)

1 (8,3±0,8%)

11 (20,4±5,3%)

10 (20,0±4,1%)

Заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, цистит, аномалии развития почек и мочевых путей)

4 (13,3±1,6%)

3 (25,0±8,6%)

7 (12,9±2,7%)

7 (14,0±1,2%)

Заболевания сердечно-сосудистой системы (вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь, пролапс митрального клапана)

5 (16,7±2,3%)

2 (16,7±5,2%)

4 (7,4±0,9%)

6 (12,0±1,1%)

Заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, ожирение)

3 (10,0±0,6%)

1 (8,3±0,8%)

3 (5,6±0,3%)

4 (8,0±0,5%)


* - различия достоверны, р < 0,05



Таблица 5.

Перенесенные гинекологические заболевания у обследованных женщин.

Перенесенные гинекологические

Заболевания

I группа

( n=30)

II группа

( n=12)

III группа

( n=54)

Контрольная

Группа

(n=50)

Фоновые заболевания шейки матки (эктопия, эктропион, полип цервикального канала)

13 (43,3±4,1%)*


5 (41,7±13,9%)*

27 (50,0±6,4%)*

16 (32,0±6,5%)*

Миома матки

1 (3,3±0,2%)

0 (4,2±0,3%)

3 (5,6±0,3%)

2 (4,0±0,2%)

Нарушения менструального цикла, дисфункция яичников, эндометриоз

5 (16,7±2,3%)

2 (16,7±5,2%)

7 (12,9±2,7%)

5 (10,0±0,8%)

Бесплодие: первичное, вторичное

3 (10,0±0,6%)

2 (16,7±5,2%)

14 (25,9±6,0%)

10 (20,0±4,1%)

Операции на матке и придатках (миомэктомия, тубэктомия, ушивание перфоративного отверстия на матке, резекция яичников)


2 (6,7±0,5%)


1 (8,3±0,8%)


4 (7,4±0,9%)


3 (6,0±0,3%)


Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов.


25 (83,3±8,1%)*

9 (75,0±14,9%)*

41 (75,9±13,8%)*

28 (56,0±7,4%)*

Воспалительные заболевания органов малого таза: сальпингоофорит, эндометрит, пельвиоперитонит

5 (20,0±2,4%)

2 (22,2±8,4%)

16 (39,0±6,3%)

9 (32,1±6,5%)

Инфекции, передаваемые половым путем

9 (36,0±3,2%)

3 (33,3±13,6%)

23 (56,1±6,7%)

8 (28,6±5,4%)

Бактериальный вагиноз

16 (64,0±7,0%)

5 (55,6±14,0%)

29 (70,7±11,2%)

22 (78,6±8,3%)

Кандидозный вульвовагинит

7 (28,0±3,0%)

2 (22,2±8,4%)

18 (43,9±6,4%)

12 (42,9±7,0%)


* - различия достоверны, р < 0,05




Таблица 6.

Результаты сексуального анамнеза обследованных женщин.


Анализируемые признаки

I группа

( n=30)

II группа

( n=12)

III группа

( n=54)

Контрольная

Группа

(n=50)

Раннее начало половой жизни (до 18 лет)

14 (46,7±4,3%)

6 (50,0±14%)

32 (59,3±7,1%)*

31 (62,0±7,7%)*

Число половых партнеров в течение всей половой жизни:

- один

- от 2 до 5

- от 6 до 10

- более 10



6 (20,0±2,4%)

15 (50,0±5,1%)*

7 (23,3±2,9%)

2 ( 6,7±0,5%)



2 (16,7±5,2%)

6 (50,0±14%)

3 (25,0±8,6%)

1 (8,3±0,8%)



4 (7,4±0,9%)

27 (50,0±6,4%)*

17 (31,5±6,0%)*

6 (11,1±2,6%)



5 (10,0±0,8%)

26 (52,0±7,2%)*

15 (30,0±6,1%)

4 (8,0±0,5%)

Незамужем, из них:

-постоянный половой партнер более 6 мес.

-новые половые контакты в предыдущие 1-3 мес.

17 (56,7±6,3%)

11 (64,7±7,1%)


6 (35,3±3,2%)

7 (58,3±14,2%)

5 (71,4±14,6%)


2 (28,6±9,1%)

21 (38,9±6,3%)

6 (28,6± 6,0 %)


15(71,4±11,1%)*

24 (48,0±7,1%)

17 (70,8±7,8%)*


7 (29,2±6,0%)

Состоят в браке, из них

указали на внебрачные связи

13 (43,3±4,1%)

3 (23,1±2,9%)

5 (41,7±13,9%)

-

33 (61,1±7,0%)*

14 (42,4±6,2%)*

26 (52,0±7,2%)

-

Практиковали

  • орогенитальные контакты

  • аногенитальные контакты


26 (86,7±8,3%)*

4 (13,3±1,6%)


9 (75,0±14,9%)

-


44(81,5±14,5%)*

23 (42,6±6,2%)*


43 (86,0±8,9%)*

5 (10,0±0,8%)

Незащищенные половые контакты

в прошлом имели (включая половые контакты без презерватива с последующей обработкой раствором

мирамистина)


21 (70,0±7,4%)




8 (66,7±14,5%)


45(83,3±14,6%)




38 (76,0±8,1%)





* - различия достоверны, р < 0,05

Таблица 7.

Результаты акушерского анамнеза обследованных женщин.




Анализируемые признаки

I группа

( n=30)

II группа

( n=12)

III группа

( n=54)

Контрольная

Группа

(n=50)


Беременностей не было

Беременность в анамнезе

Роды

Роды превышали аборты

Аборты превышали роды

Внематочная беременность


  1. (56,7±6,3%)

13 (43,3±4,1%)

5 (38,5±3,6%)

4 (30,8±3,1%)

9 (69,2±7,3%)

-


7 (58,3±14,2%)

5 (41,7±13,9%)

1 (20,0±5,4%)

-

5 (100%)

1 (20,0±5,4%)



31 (57,4±6,8%)

23 (42,6±6,2%)

8 (34,8±6,1%)

5 ( 21,7±5,4%)

18 ( 78,3±13,8%)

2 (8,7±1,3%)


26 ( 52,0±7,2%)

24 (48,0±7,1%)

11 (45,8±7,0%)

7 (29,2±4,9%)

17 (70,8±7,8%)

-

* - различия достоверны, р < 0,05




Как видно из представленной таблицы 7, более чем у половины всех обследованных пациенток беременность в анамнезе отсутствовала. Среди женщин, имеющих беременности в анамнезе, количество беременностей у большинства (86,2%) не превышало 3, а соотношение числа абортов к числу родов в анамнезе у этих женщин составило 2 : 1. Во всех группах обследованных женщин количество абортов превышало количество родов (в I группе 69,2±7,3%, во II - 100%, в III - 78,3±13,8%, в контрольной - 70,8±7,8%). Статистических различий между группами по анализируемым показателям не выявлено, (р < 0,05). Наличие внематочной беременности в анамнезе отмечено у двух пациенток III группы и у одной - II группы, все они закончились тубэктомией.

С целью более углубленного обследования женщин каждой из четырех групп, нами проводились лабораторные исследования. При этом изучались особенности клинической картины заболевания в I-III группах в зависимости от присутствия патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов. В следующем разделе проводится анализ лабораторных методов исследования.

2.3.Методы исследования.

При обследовании женщин всех групп проводилось изучение анамнестических данных, а также использовались клинические, лабораторные, ультразвуковые и статистические методы исследования. Полученные данные вносились в индивидуальную карту пациенток.

2.3.1. Методика изучения анамнестических данных

При изучении анамнеза помимо сведений о перенесенных инфекционных болезнях в детском возрасте, наличии экстрагенитальных заболеваний, характере менструальной функции, исходе предшествующих беременностей, анализировались данные о возрасте начала половой жизни, количестве половых партнеров, наличии постоянного полового партнера, практике орогенитальных и аногенитальных контактов, методах контрацепции и профилактики ИППП, отмечалось наличие хронических воспалительных гинекологических заболеваний, а также заболеваний ЛОР органов и органов пищеварительной системы (табл. 3-7).

2.3.2. Методы клинического обследования

Во время клинического обследования оценивалось общее состояние и соматический статус женщин, выявлялось наличие жалоб на зуд, жжение наружных половых органов, дизурию, диспареунию, тазовые боли. Проводилась оценка состояния слизистой оболочки преддверия влагалища, наружного отверстия уретры, наличия и характера вагинальных выделений; пальпаторно оценивалось состояние мочеиспускательного канала и парауретральных желез. Проводился осмотр шейки матки и влагалища с помощью гинекологических зеркал; при этом особое внимание обращалось на состояние вульвы, слизистой оболочки влагалища и шейки матки: наличие воспалительных проявлений (гиперемии, отека), наличие в заднем своде влагалища отделяемого, его количество, цвет, консистенцию, запах, проводилось определение рН содержимого влагалища и аминный тест.

Измерение водородного показателя (рН) влагалищного содержимого, характеризующего его кислотность, выполнялось с помощью индикаторных бумажных полосок для рН-метрии с эталонной десятичной шкалой деления от 3.8 до 6.1 (Merck Германия).

Аминный тест использовался для клинической экспресс-диагностики бактериального вагиноза. При его выполнении на предметное стекло наносилась капля влагалищного отделяемого и добавлялось равное количество 10% раствора гидроокиси калия. Появление или усиление резкого неприятного запаха (запаха гнилой рыбы) свидетельствовало о положительных результатах теста, оно было обусловлено выделением летучих аминов - продуктов метаболизма облигатных анаэробных микроорганизмов.

При бимануальном исследовании оценивались положение, размеры, консистенция, наличие или отсутствие болезненности матки и ее придатков.


2.3.3. Лабораторные методы исследования: микроскопические, культуральные, серологические, молекулярно-биологические.

Лабораторные методы исследования выполнялись в лабораторно-диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева ММА им. И.М.Сеченова и в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех» г. Москвы.

Всем пациентам при первичном обращении выполнялись серологические исследования для исключения сифилиса, ВИЧ, гепатита В и С.

Для изучения состояния вагинального микроценоза, а также с целью диагностики трихомонадной или гонорейной инфекции (В соответствии с требованиями Приказа МЗ СССР № 936 от 12.07.85. “Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза”, Приказа МЗ СССР № 1570 от 04.12.86. “Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах поликлиник”, Приказа МЗ РФ № 415 от 20. 08.2003 “Гонококковая инфекция”.) проводили микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого. Влагалищное отделяемое брали стерильной ложечкой Фолькмана из заднебоковых сводов влагалища при осмотре в зеркалах. Материал из цервикального канала, содержащий эпителиальные клетки, получали с помощью специального урогенитального зонда с щеточкой после предварительного удаления видимой слизи с шейки матки стерильным марлевым тампоном. Уретральное содержимое получали также с помощью желобоватого зонда. Полученный материал наносили на обезжиренное предметное стекло, подсушивали на воздухе, окрашивали мелтиленовым синим и по Граму. При микроскопическом исследовании окрашенных мазков отмечали лейкоцитарную реакцию, общее количество микробных клеток и их морфологию, наличие “ключевых” клеток во влагалищном отделяемом - эпителиальных клеток с адсорбированными на них мелкими грамвариабельными палочками. При этом качественная оценка микрофлоры проводилась по морфотипам и тинкториальным свойствам, количественная - согласно критериям Hugent R.P. (1991) в модификации А.С.Анкирской (2001);

Для оценки количественного и качественного состава микрофлоры влагалища (В соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85. “Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях”.) проводили культуральное исследование содержимого заднего и боковых сводов влагалища и цервикального канала на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы в лабораторно-диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева ММА им. И.М. Сеченова. Степень микробной обсемененности определяли методом секторального посева отделяемого влагалища на 5% кровяной агар, среду Эндо, среду Сабуро и среду МРС. Посевы инкубировали в анаэробных условиях при температуре 37оС в течение 18 часов. При появлении роста подсчитывали общее количество колоний и микробов каждого вида отдельно, выражая степень колонизации в КОЕ/мл. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методикам /21/.

Выявление и количественную оценку U. urealyticum, M. hominis осуществляли культуральным методом с помощью микротестсистем (DUO, Франция) для выявления U. urealyticum и M. hominis. Исследования проводились в лабораторно-диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева ММА им. И.М. Сеченова, а также при помощи метода ПЦР в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех» г. Москвы.

Для выделения C. trachomatis из патологического материала использовали культуральный метод (перевиваемая клеточная линия McCoy) в лабораторно-диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева ММА им. И.М. Сеченова, а также метод ПЦР в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех» г. Москвы. Идентификацию C. trachomatis осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями “Урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профилактика)”, утвержденными МЗ СССР (1988). С целью выявления многоочаговости инфекционного процесса клинический материал для лабораторного обследования получали из уретры, шейки матки, влагалища, ректум, ротоглотки после предварительного удаления видимой слизи стерильным марлевым тампоном. За 3-4 часа перед взятием материала из уретры, рекомендовалось не мочиться. После проведенного массажа уретры в направлении от лона к себе в течение 30-40 секунд, на глубину 1,0-1,5 см в уретру вводилась ложка Фолькмана и надавливающими движениями в направлении от лона к себе по передней стенке уретры производилось взятие материала. Материал из влагалища получали при помощи ложки Фолькмана из заднебоковых сводов. Из цервикального канала материал получали гинекологическим пинцетом или одноразовым урогенитальным зондом с щеточкой («Hawo», Швеция), вводя его на глубину 1,5-2,0 см. Материал из ампулы прямой кишки получали с помощью ложки Фолькмана, выполняя циркулярный соскоб со слизистой оболочки и ее складок на глубине 3-4 см. Материал из ротоглотки получали с помощью ложки Фолькмана или одноразового урогенитального зонда с щеточкой («Hawo», Швеция), выполняя циркулярный соскоб со слизистой оболочки миндалин, верхнего неба, задней стенки глотки /44/.


2.3.4. Определение Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp. методом ПЦР.

Для диагностики бактериального вагиноза, помимо выше указанных методов, использовался ПЦР-анализ - определение ДНК G.vaginalis и Lactobacillus spp. проводилось с использованием набора реагентов «ЛактАм» производства ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение № ФС 012а2004/1759-05 от 10 июня 2005 г. действительно до 10 июня 2010 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-013-56751480-2004). Исследование проводилось в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех». Методика позволяет оценить соотношение содержания G. vaginalis и Lactobacillus spp. в одном образце исследуемого материала. В исследовании применялась мультипраймерная ПЦР с двумя парами олигонуклеотидных праймеров: одна из них размером 558 пар нуклеотидов (п.н.) специфична для фрагмента генома лактобацилл (L. Fermentum, L. Acidophilus, L. Plantarum, L. Casei и др.), вторая - для генома гарднереллы размером 820 п.н.. При этом использовались два типа положительных контрольных образцов.

  1. В положительном контрольном образце 1 (ПК1) ДНК должны быть видны две светящиеся полосы розового цвета: нижняя полоса соответствует фрагменту генома лактобацилл размером 558 п.н. в количестве 107 копий/мл, верхняя - фрагменту генома гарднереллы размером 820 п.н. в количестве 106 копий/мл. В положительном контрольном образце 2 (ПК2) ДНК - нижняя полоса соответствует фрагменту генома лактобацилл размером 558 п.н. в количестве 108 копий/мл, верхняя - фрагменту генома гарднереллы размером 820 п.н. в количестве 107 копий/мл.

  2. В отрицательном контрольном образце обе светящиеся полосы розового цвета должны отсутствовать. Появление полос в отрицательном контрольном образце является сигналом некорректно выполненного анализа или загрязнения (контаминация) исходных компонентов комплекта, предназначенного для проведения ПЦР.

  3. В анализируемых образцах, содержащих ДНК лактобацилл в количествах, равных или превышающих 107 копий/мл должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома лактобацилл размером 558 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность свечения полосы ДНК в ПК1. В анализируемых образцах, содержащих ДНК лактобацилл в количествах, равных или превышающих 108 копий/мл должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома лактобацилл размером 558 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность свечения полосы ДНК в ПК2. В образцах, не содержащих ДНК лактобацилл или содержащих ее в количествах менее 107 копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК1.

  4. В анализируемых образцах, содержащих ДНК гарднереллы в количествах, равных или превышающих 106 копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома гарднереллы размером 820 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК1. В анализируемых образцах, содержащих ДНК гарднереллы в количествах, равных или превышающих 107 копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома гарднереллы размером 820 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК2. В образцах, не содержащих ДНК гарднереллы или содержащих ее в количествах менее 106 копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

  5. Результаты, в которых интенсивность полос лактобацилл больше или равна, а интенсивность полосы гарднереллы меньше свечения полосы ДНК в ПК1, соответствуют показателям нормального микроценоза влагалища для женщин репродуктивного возраста. Результаты, в которых интенсивность полосы лактобацилл меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК1, а интенсивность полосы гарднереллы больше контрольной ПК1, являются свидетельством наличия бактериального вагиноза у данных пациенток.


2.3.5. Определение Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella

Bivia методом ПЦР.

Использовался набор реагентов для определения ДНК Fusobacterium sp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia методомПЦР - «АнаэрАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение № ФС 012а2001/1763-05 от 10 июня 2005 г. действительно до 10 июня 2010 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-403-29032954-2001).

В наборе «АнаэрАм» применяется мультипраймерная ПЦР с тремя парами олигонуклеотидных праймеров: одна пара специфична для фрагмента генома Fusobacterium spp. размером 230 пар нуклеотидов (п.н.), вторая - для фрагмента генома Mobiluncus curtisii размером 323 п.н., третья - для фрагмента генома Prevotella bivia размером 454 п.н..

В состав набора «АнаэрАм» входили реагенты аналогичные набору «ЛактАм», но с тремя парами праймеров, специфичными для фрагментов геномов Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia и одним положительным контролем (ПК), содержащим ДНК вышеперечисленных бактерий в количестве 104 копий/мл.

Пробоподготовка, амплификация, электрофорез проводились аналогично проведению ПЦР на наборе «ЛактАм».



Детекция результатов.

1 . В положительном контрольном образце ДНК должны быть видны три светящиеся полосы розового цвета. Нижняя - первая полоса соответствует фрагменту генома Fusobacterium spp. размером 230 п.н. в количестве 104 копий/мл, следующая - фрагменту генома Mobiluncus curtisii размером 323 п.н. в количестве 104 копий/мл, третья - фрагменту генома Prevotella bivia размером 454 п.н. в количестве 104 копий/мл.

2. В отрицательном контрольном образце все светящиеся полосы розового цвета должны отсутствовать. Появление полос в отрицательном контрольном образце является сигналом некорректно выполненного анализа или загрязнения исходных компонентов комплекта, предназначенного для проведения ПЦР.

3. В анализируемых образцах, содержащих ДНК Fusobacterium spp. в количествах, равных или превышающих 104 копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома Fusobacterium spp. размером 230 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК Fusobacterium spp. или содержащих ее в количествах менее 104 копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

4. В анализируемых образцах, содержащих ДНК Mobiluncus curtisii в количествах, равных или превышающих 104 копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома Mobiluncus curtisii размером 323 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК Mobiluncus curtisii или содержащих ее в количествах менее 104 копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

5. В анализируемых образцах, содержащих ДНК Prevotella bivia в количествах, равных или превышающих 104 копий/мл должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома Prevotella bivia размером 454 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность свечения полосы ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК Prevotella bivia или содержащих ее в количествах менее 104 копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

6. Результаты, в которых интенсивность полос Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia меньше или равна свечению полосы ДНК в ПК, соответствуют показателям нормального микроценоза влагалища для женщин репродуктивного возраста. Результаты, в которых интенсивность полос Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia больше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК являются косвенным подтверждением бактериального вагиноза у данных пациенток.


2.3.6. Определение Ureaplasma urealyticum методом ПЦР.

Использовался набор реагентов для определения ДНК U. urealyticum методом ПЦР - «УреАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение № 29/24040403/5587-03 от 22 августа 2003 г. действительно до 21 апреля 2008 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-003-56751480-2003).

В наборе «УреАм» применяется монопраймерная ПЦР с одной парой олигонуклеотидных праймеров специфичной для фрагмента генома U. urealyticum размером 466 пар нуклеотидов (п.н.).

В состав набора «УреАм» входили реагенты аналогичные набору «ЛактАм», но с одной парой праймеров U. urealyticum и одним положительным контролем (ПК), содержащим ДНК U. urealyticum в количестве 104 копий/мл.

Пробоподготовка, амплификация, электрофорез проводились аналогично проведению ПЦР на наборе «ЛактАм».



Детекция результатов.

1 . В положительном контрольном образце ДНК должны быть видна одна светящаяся полоса розового цвета, соответствующая фрагменту генома U. urealyticum размером 466 пар нуклеотидов (п.н.) в количестве 104 копий/мл.

2. В отрицательном контрольном образце светящиеся полосы розового цвета должны отсутствовать. Появление полос в отрицательном контрольном образце является сигналом некорректно выполненного анализа или загрязнения исходных компонентов комплекта, предназначенного для проведения ПЦР.

3. В анализируемых образцах, содержащих ДНК U. urealyticum в количествах, равных или превышающих 104 копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома U. urealyticum размером 466 пар нуклеотидов (п.н.), по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК U. urealyticum или содержащих ее в количествах менее 104 копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

4. Результаты, в которых интенсивность полосы U. urealyticum меньше или равна свечению полосы ДНК в ПК, соответствуют показателям нормального микроценоза влагалища для женщин репродуктивного возраста. Результаты, в которых интенсивность полосы U. urealyticum больше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК являются положительными, те в данном образце количество U. urealyticum более 104 копий/мл - более нормы.


2.3.7. Определение Mycoplasma hominis методом ПЦР.

Использовался набор реагентов для определения ДНК M. hominis методом ПЦР - «МикгАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение № 29/24050503/5584-03 от 22 августа 2003 г. действительно до 19 мая 2008 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-004-56751480-2003).

В наборе «МикгАм» применяется монопраймерная ПЦР с одной парой олигонуклеотидных праймеров специфичной для фрагмента генома М. hominis размером 374 пар нуклеотидов (п.н.).

В состав набора «МикгАм» входили реагенты аналогичные набору «ЛактАм», но с одной парой праймеров M. hominis и одним положительным контролем (ПК), содержащим ДНК M. hominis в количестве 104 копий/мл.

Пробоподготовка, амплификация, электрофорез проводились аналогично проведению ПЦР на наборе «ЛактАм».

Детекция результатов.

1 . В положительном контрольном образце ДНК должны быть видна одна светящаяся полоса розового цвета, соответствующая фрагменту генома M. hominis размером 374 пар нуклеотидов (п.н.) в количестве 104 копий/мл.

2. В отрицательном контрольном образце светящиеся полосы розового цвета должны отсутствовать. Появление полос в отрицательном контрольном образце является сигналом некорректно выполненного анализа или загрязнения исходных компонентов комплекта, предназначенного для проведения ПЦР.

3. В анализируемых образцах, содержащих ДНК M. hominis в количествах, равных или превышающих 104 копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома M. hominis размером 374 пар нуклеотидов (п.н.), по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК M. hominis или содержащих ее в количествах менее 104 копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

  1. Результаты, в которых интенсивность полосы M. hominis меньше или равна свечению полосы ДНК в ПК, соответствуют показателям нормального микроценоза влагалища для женщин репродуктивного возраста. Результаты, в которых интенсивность полосы M. hominis больше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК являются положительными, те в данном образце количество Mycoplasma hominis более 104 копий/мл - более нормы.


2.3.8. Определение Chlamydia trachomatis методом ПЦР.

Использовался набор реагентов для определения ДНК C. trachomatis методом ПЦР - «ХламАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение №ФС 012а2001/1761-05 от 10 июня 2005 г. действительно до 10 июня 2010 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-404-29032954-2001).

В наборе «ХламАм» применяется монопраймерная ПЦР с одной парой олигонуклеотидных праймеров специфичной для фрагмента генома C. trachomatis размером 316 пар нуклеотидов (п.н.).

В состав набора «ХламАм» входили реагенты аналогичные набору «ЛактАм», но с одной парой праймеров C. trachomatis и одним положительным контролем (ПК), содержащим ДНК C. trachomatis в количестве 102 копий/мл.

Пробоподготовка, амплификация, электрофорез проводились аналогично проведению ПЦР на наборе «ЛактАм».

Детекция результатов.

1 . В положительном контрольном образце ДНК должны быть видна одна светящаяся полоса розового цвета, соответствующая фрагменту генома C. trachomatis размером 316 пар нуклеотидов (п.н.) в количестве 102 копий/мл.

2. В отрицательном контрольном образце светящиеся полосы розового цвета должны отсутствовать. Появление полос в отрицательном контрольном образце является сигналом некорректно выполненного анализа или загрязнения исходных компонентов комплекта, предназначенного для проведения ПЦР.

3. В анализируемых образцах, содержащих ДНК C. trachomatis в количествах, равных или превышающих 102 копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома C. trachomatis размером 316 пар нуклеотидов (п.н.), по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК C. trachomatis или содержащих ее в количествах менее 102 копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

2.3.9. Статистические методы.

В ходе работы были составлены таблицы сопряжения (частотные таблицы), данные которых обрабатывали с помощью статистического анализа категорированных данных. Значимость различий относительных величин частоты в рассматриваемых группах оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р≤0,05 / 45,78,81/.




Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Особенности клиники и течения бактериального вагиноза у обследованных женщин.

3.1.1. Анализ жалоб и клинических симптомов.

Как видно из представленных клинических данных в таблицах 8 и 9, у женщин контрольной группы во всех случаях жалобы на зуд, жжение в области наружных половых органов и уретры, наличие запаха или повышенного количества влагалищных выделений, ощущение дискомфорта в области гениталий и тазовые боли отсутствовали. Слизистая оболочка влагалища и вульвы у них была розового цвета, а выделения из влагалища - скудные (52,07,2%), белого цвета (94,08,7%), гомогенные (1008,9%) и вязкие (84,08,7%) (таблица 9а).

Совершенно другая картина наблюдалась у пациенток I-III групп с наличием бактериального вагиноза. (таблица 8а) В I группе чаще встречались жалобы на повышенное количество выделений из половых путей и «рыбный» запах вагинальных выделений - (73,37,4%) по сравнению с другими жалобами, при этом на втором месте по частоте - жалобы на зуд и жжение в области влагалища (16,72,3%), дизурические явления (10,00,6%), ощущение дискомфорта в области гениталий (23,32,9%), дисменорея и меноррагия (10,00,6%), (р0,05). Во II группе чаще встречались жалобы на повышенное количество выделений из половых путей, зуд/жжение в области влагалища и вульвы, ощущение дискомфорта в области гениталий - (91,715,5%), при этом на втором месте по частоте - жалобы на «рыбный» запах вагинальных выделений и дизурические явления - (41,713,9%), диспареунию (58,314,2%), (р0,05).

Таблица 8а
Характер жалоб у обследованных женщин. (по каждой группе)


Жалобы

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа

(n=50)

Повышенное количество выделений из половых путей

22 (73,3±7,4%)*

11(91,7±15,5%)*

33 (61,1±7,0%)*

0(1,0±0,06)

Рыбный” запах вагинальных выделений

22 (73,3±7,4%)*

5 (41,7±13,9%)

14 (25,9±5,9%)

0(1,0±0,06)

Тазовые боли

0(1,7±0,1%)

0(4,2±0,3%)

33 (61,1±7,0%)*

0(1,0±0,06)

Зуд/жжение в области влагалища, вульвы

5 (16,7±2,3%)

11(91,7±15,5%)*

18 (33,3±6,1%)

0(1,0±0,06)

Дизурия

3 (10,0±0,6%)

5 (41,7±13,9%)

23 (42,6±6,2%)

0(1,0±0,06)

Диспареуния

0(1,7±0,1%)

7 (58,3±14,2%)

23 (42,6±6,2%)

0(1,0±0,06)

Ощущение дискомфорта в области гениталий

7 (23,3±2,9%)

11(91,7±15,5%)*

38(70,4±11,2%)*

0(1,0±0,06)

- Кровотечения посткоитальные

- Кровотечения межменструальные

0(1,7±0,1%)

1 (3,3±0,2%)

0(4,2±0,3%)

0(4,2±0,3%)

12 (22,2±5,4%)

2 (3,7±0,1%)

0(1,0±0,06)

2 (4,0±0,2%)

Дисменорея и меноррагия

3 (10,0±0,6%)

2 (16,7±5,2%)

14 (25,9±5,9%)

5 (10,0±0,8%)


* - различия достоверны, р < 0,05



Таблица 8б
Характер жалоб у обследованных женщин. (по каждой жалобе)


Жалобы

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа

(n=50)

Повышенное количество выделений из половых путей (n=66)

22 (33,3±5.8%)*

11 (16,7±4,1%)

33 (50,0±6,2%)*

0(0,8±0,07)

«Рыбный» запах вагинальных выделений (n=41)

22 (53,7±7,8%)*

5 (12,2±2,2%)

14 (34,1±6,4%)*

0(1,2±0,1)

Тазовые боли (n=33)

0(1,5±0,1%)

0(1,5±0,1%)

33(98,8±12,3%)*

0(1,5±0,1)

Зуд/жжение в области влагалища, вульвы (n=34)

5 (14,7±6,1%)

11 (32,4±8,0%)

18 (52,9±8,5%)*

0(1,5±0,2)

Дизурия (n=31)

3 (9,7±1,2%)

5 (16,1±3,5%)

23 (74,2±7,8%)*

0(1,6±0,2)

Диспареуния (n=30)

0(1,7±0,2%)

7 (23,3±5,2%)

23 (76,7±8,3%)*

0(1,7±0,2)

Ощущение дискомфорта в области гениталий (n=56)

7 (12,5±2,9%)

11 (19,6±4,1%)

38 (67,9±6,2%)*

0(0,9±0,07)

- Кровотечения посткоитальные (n=12)

- Кровотечения межменструальные (n=5)

0(4,2±1,0%)

1 (20,0±5,1%)

0(4,2±1,0%)

0(10±3,6%)

12 (95,8±5,8%)*

2 (40,0±11,3%)

0(4,2±1,0%)

2 (40,0±11,3%)

Дисменорея и меноррагия (n=24)

3 (12,5±3,2%)

2 (8,3±1,8%)

14(58,3±10,1%)*

5 (20,8±4,9%)

* - различия достоверны, р < 0,05

В III группе чаще встречались жалобы на повышенное количество выделений из половых путей и тазовые боли - (61,17,0%), ощущение дискомфорта в области гениталий (70,411,2%), при этом на втором месте по частоте - жалобы на «рыбный» запах вагинальных выделений (25,95,9%), зуд/жжение в области влагалища и вульвы (33,36,1%), дизурические явления и диспареунию - (42,66,2%), посткоитальные кровотечения (22,25,4%), дисменорею и меноррагию (25,95,9%), (р0,05).

Таким образом (таблица 8б), чаще повышенным количеством выделений из половых путей, а также «рыбным» запахом вагинальных выделений страдали пациентки I и III групп (33,3±5,8% и 50,0±6,2%, а также 53,7±7,8% и 34,1±6,4%, соответственно, р<0,05) по сравнению со II и контрольной группами. При этом жалобы на тазовые боли (98,8±12,3%), зуд/жжение в области влагалища (52,9±8,5%), дизурию (74,2±7,8%), диспареунию (76,7±8,3%), ощущение дискомфорта в области гениталий (67,9±6,2%), посткоитальные кровотечения (95,8±5,8%), дисменорею и меноррагии (58,3±10,1%) у женщин III группы встречались чаще, чем в I, II и контрольной группах, (р<0,05). Достоверных отличий между группами по частоте межменструальных кровотечений не было.

Следует особо обратить внимание на то, что 72 (75,0%) женщины из I-III групп имели перечисленные жалобы в течение 1-2 месяцев до момента обращения в клинику и только 31 (32,3%) женщина с дизурией обратилась на 3-7 сутки к врачу, а также что 22 (22,9%) пациентки не предъявляли никаких из вышеуказанных жалоб, хотя при этом имели патологический характер выделений из половых путей, (р<0,05).

Поэтому при клиническом обследовании мы не только выясняли особенности субъективных ощущений, но и проводили тщательный общий и гинекологический осмотр с изучением состояния слизистых оболочек урогенитального тракта, качества и количества вагинального отделяемого. С этой целью проводились: бимануальное исследование, осмотр влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал, ультразвуковое исследование.

Как видно из таблицы 9а, клинические проявления у больных бактериальным вагинозом носили весьма разнообразный характер. Так, в I группе чаще наблюдались обильные (86,78,3%), с «рыбным» запахом (73,37,4%), серо-белого цвета (70,07,4%), гомогенные (1003,1%), жидкие (80,07,8%) выделения из половых путей. При осмотре слизистых оболочек половых органов чаще всего выявлялась гиперемия влагалища (53,35,7%), (р<0,05).

Во II группе чаще наблюдались обильные (91,715,5%), белого цвета (58,314,2%), негомогенные (91,715,5%), с творожистыми включениями (66,714,5), жидкие (91,715,5%) выделения из половых путей. При осмотре слизистых оболочек половых органов чаще выявлялась гиперемия влагалища (83,315,2%), (р<0,05).

В III группе чаще наблюдались умеренные (66,77,5%), желто-белого цвета (68,58,3%), гомогенные (70,411,2%), вязкие (70,411,2%) выделения из половых путей. При осмотре слизистых оболочек половых органов чаще выявлялась гиперемия влагалища (48,16,7%) и шейки матки (59,37,1%), а также отмечалась контактная кровоточивость шейки матки (50,06,4%). При бимануальном осмотре чаще в данной группе женщин отмечалась болезненность и увеличение придатков матки, наличие спаечного процесса в малом тазу (51,96,6% и 70,411,2%, соответственно), (р<0,05).

Таким образом, чаще (таблица 9б) гиперемия и отечность слизистой влагалища встречалась в III и I группе (50±6,9% и 30,8±6,4%, соответственно). Гиперемия и отечность слизистой шейки матки чаще всего обнаруживали у женщин III группы (76,2±8,1%), в I группе данный симптом встречался реже (23,8±5,1%), но чаще, чем во II (1,2±0,3%). Статистически значимых различий между группами по гиперемии и отечности вульвы и области наружного отверстия уретры обнаружено не было, (р<0,05). По-видимому, это обусловлено важной ролью ИППП в развитии эндоцервицита.

Контактной кровоточивостью шейки матки страдали в подавляющем большинстве пациентки III группы (87,1±6,0%). Также у женщин III группы чаще, чем в I и II группах, отмечались такие клинические симптомы, как болезненность и увеличение придатков, наличие спаечного процесса в малом тазу (84,8±6,2% и 76,0±6,0%, соответственно) по сравнению с другими группами, (р<0,05).

При сравнительном анализе характера вагинального отделяемого было выявлено, что обильные выделения чаще отмечали в I группе, чем во II и III (46,4±6,7%, 19,6±4,1% и 21,4±4,6%, соответственно, р<0,05), при этом в III и контрольной группах у большего числа женщин отмечались умеренные выделения (62,1±6,4% и 29,3±4,2%, соответственно) по сравнению с другими группами бактериального вагиноза. Скудные выделения - статистически достоверная характеристика вагинального отделяемого женщин контрольной группы (81,26,9%). «Рыбный» запах выделений значительно чаще встречался в I и III группах (53,7±7,8% и 34,1±4,4%, соответственно). Цвет выделений в I группе чаще был серо-белым (72,4±8,3%), а в III группе желто-белым (88,0±4,9%) и желто-зеленым (90,0±13,4%), тогда как в контрольной он был белым (67,1±5,6%), (р<0,05).

Таблица 9а

Анализ клинических симптомов у обследованных женщин. (по каждой группе)


Клинические симптомы

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа (n=50)

Гиперемия и отечность слизистой:

- вульвы

- влагалища

- шейки матки

- в области наружного отверстия уретры


-

16 (53,35,7%)

10 (33,33,2%)

10 (33,33,2%)


4 (33,313,6%)

10 (83,315,2%)*

-

4 (33,313,6%)


2 (3,70,1%)

26 (48,16,7%)*

32 (59,37,1%)*

12 (22,25,4%)


-

-

-

-

Контактная кровоточивость шейки матки

4 (13,31,6%)

-

27 (50,06,4%)*

-

Количество выделений:

  • Обильные

  • Умеренные

  • Скудные


26 (86,78,3%)*

4 (13,31,6%)

-


11 (91,715,5%)*

1 (8,30,8%)

-


12 (22,25,4%)

36 (66,77,5%)*

6 (11,12,6%)


7 (14,01,2%)

17 (34,06,6%)

26 (52,07,2%)*

Рыбный” запах выделений:

22 (73,37,4%)*

5 (41,713,9%)

14 (25,95,9%)

-

Цвет выделений :

- белый

  • Серо-белый

  • Желто-белый

  • Желто-зеленый

9 (30,03,1%)

21 (70,07,4%)*

-

-

7 (58,314,2%)*

3 (25,08,6%)

2 (16,75,2%)

-

7 (12,92,7%)

5 (9,31,8%)

37 (68,58,3%)*

5 (9,31,8%)

47 (94,08,7%)*

-

3 (6,00,3%)

-

Гомогенность выделений:

- гомогенные

- негомогенные

- наличие творожистых включений


30 (1003,1%)*

-

-


1 (8,30,8%)

11 (91,715,5%)*

8 (66,714,5%)*


38 (70,411,2%)*

16 (29,66,0%)

-


50 (1008,9%)*

-

-


* - различия достоверны, р < 0,05



Таблица 9а (продолжение)


Клинические симптомы

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа (n=50)

Вязкость выделений:

- вязкие

- жидкие

6 (20,02,4%)

24 (80,07,8%)*

1 (8,30,8%)

11 (91,715,5%)*

38 (70,411,2%)*

16 (29,66,0%)

42 (84,08,7%)*

8 (16,03,1%)

Болезненность и увеличение придатков матки

4 (13,31,6%)

1 (8,30,8%)

28 (51,96,6%)*

-

Наличие спаечного процесса в м/ тазу

4 (13,31,6%)

1 (8,30,8%)

38(70,4 11,2%)*

7 (14,01,2%)

Наличие миомы матки

1 (3,30,2%)

-

3 (5,60,3%)

2 (4,00,2%)

Наличие кисты яичника

1 (3,30,2%)

-

4 (7,40,9%)

1 (2,00,1%)


* - различия достоверны, р < 0,05









Таблица 9б.

Анализ клинических симптомов у обследованных женщин. (по каждому клин. симптому)



Клинические симптомы

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа (n=50)

Гиперемия и отечность слизистой:

- вульвы (n=6)

- влагалища(n=52)

- шейки матки(n=42)

- в области наружного отверстия уретры(n=26)

0(8,3±1,8%)

16 (30,8±6,4%)*

10 (23,8±5,1%)*

10 (38,5±9,5%)


4 (66,7±13,2%)

10 (19,2±4,2%)

0(1,2±0,3%)

4 (15,4±3,5%)

2 (33,3±13,2%)

26 (50±6,9%)*

32 (76,2±8,1%)*

12 (46,2±9,8%)

0(8,3±1,8%)

0(0,9±0,08%)

0(1,2±0,3%)

0(1,9±0,4%)

Контактная кровоточивость шейки матки(n=31)

4 (12,9±2,7%)

0(1,6±0,2%)

27 (87,1±6,0%)*

0(1,6±0,2%)

Количество выделений:

  • Обильные(n=56)

  • Умеренные(n=58)

  • Скудные(n=32)

26 (46,4±6,7%)*

4 (6,8±1,2%)

0(1,5±0,3%)

11 (19,6±4,1%)

1 (1,7±0,5%)

0(1,5±0,3%)

12 (21,4±4,6%)

36 (62,1±6,4%)*

6 (18,8±4,0%)


7 (12,5±3,0%)

17 (29,3±4,2%)*

26 (81,2±6,9%)*

«Рыбный» запах выделений: (n=41)

22 (53,7±7,8%)*

5 (12,2±3,0%)

14 (34,1±4,4%)*

0(1,2±0,2%)

Цвет выделений :

  • Белый(n=70)

  • Серо-белый(n=29)

  • Желто-белый(n=42)

  • Желто-зеленый(n=5)

9 (12,9±3,1%)

21 (72,4±8,3%)*

0(1,2±0,3%)

0(10±2,1%)

7 (10±2,0%)

3 (10,3±2,2%)

2 (4,8±0,8%)

0(10±2,1%)

7 (10±2,0%)

5 (17,2±3,6%)

37 (88±4,9%)*

5 (90±13,4%)*

47 (67,1±5,6%)*

0(1,7±0,4)

3 (7,1±1,9%)

0(10±2,1%)

Гомогенность выделений:

- гомогенные(n=119)

  • Негомогенные(n=27)

Наличие творожистых включений(n=8)

30 (25,2±3,9%)*

0(1,8±0,4%)

0(6,25±1,7)

1 (0,8±0,1%)

11 (40,7±9,4%)*

8 (93,8±8,6%)*

38 (31,9±4,3%)*

16 (59,2±9,4%)*

0(6,25±1,7%)


50 (42±4,5%)*

0(1,8±0,4)

0(6,25±17%)


* - различия достоверны, р < 0,05


Таблица 9б (продолжение).



Клинические симптомы

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа (n=50)

Вязкость выделений:

  • Вязкие(n=87)

- жидкие(n=59)


6 (6,9±1,8%)

24 (40,7±6,4%)*


1 (1,1±0,2%)

11 (18,6±3,8%)


38 (43,7±5,3%)*

16 (27,1±4,7%)


42 (48,3±5,4%)*

8 (13,6±2,7%)

Болезненность и увеличение придатков матки (n=33)

4 (12,1±2,6%)

1 (3,3±1,2%)

28 (84,8±6,2%)*

0(1,5±0,3%)

Наличие спаечного процесса в

Малом тазу (n=50)

4 (8,0±1,7%)

1 (2,0±0,3%)

38 (76±6,0%)*

7 (14±3,5%)

Наличие миомы матки (n=6)

1 (16,7±3,5%)

0(8,3±1,8%)

3 (50±12,1%)

2 (33,3±8,1%)

Наличие кисты яичника (n=6)

1 (16,7±3,5%)

0(8,3±1,8%)

4 (66,7±13,2%)

1 (16,7±3,5%)

* - различия достоверны, р < 0,05






Гомогенные выделения встречались чаще в I, III и контрольной группах, чем во II (25,2±3,9%, 31,9±4,3%, 42,0±4,5%, чем 0,8±0,1%, соответственно, р<0,05), а негомогенные - во II и III, нежели в I (40,7±9,4%, 59,2±9,4%, чем 1,8±0,4%, соответственно, р<0,05). Наличие творожистых включений было характерно только для вагинального отделяемого женщин II группы (93,8±8,6%). Вязкие выделения чаще встречались в III и контрольной группах (43,7±5,3% и 48,3±5,4%, соответственно), а жидкие в I группе (40,7±6,4%), (р<0,05). Статистически достоверных различий между группами по таким клиническим симптомам, как наличие миомы матки и кисты яичника не было.

Как видно из приведенных данных зуд, жжение наружных половых органов, появление «рыбного» запаха и увеличение количества вагинального отделяемого, а также наличие гиперемии и отека слизистой оболочки вульвы и влагалища встречались во всех группах бактериального вагиноза. В то же время, у 26,0% женщин заболевание протекало в стертой, малосимптомной или бессимптомной форме. Таким образом, при скрининговой диагностике невозможно полагаться только на визуальную оценку вагинального отделяемого и состояния слизистых оболочек урогенитального тракта и, следовательно, необходимо применение дополнительных лабораторно-диагностических методов, доступных для быстрого выполнения в амбулаторных условиях.


3.1.2. Анализ результатов микроскопического исследования мазков вагинального отделяемого по Граму.

По результатам (таблица 10а) микроскопического исследования мазков по Граму вагинального отделяемого женщин I группы выявлены следующие характерные особенности: положительный аминотест (80,07,8%), значения рН 4,5-6 (70,07,4), лейкоциты единичные в препарате (56,76,3%) и менее 10 в поле зрения (30,03,1%), эпителиальные клетки в малом (53,35,7%) и умеренном (33,33,2%) количестве, «ключевые» клетки (93,38,7%), общее количество микроорганизмов массивное (63,37,2%), доминирующие морфотипы микроорганизмов - гарднереллы и (грам «+», грам «-», грамвариабельные) палочки (70,07,4% и 63,37,2%, соответственно, р < 0,05).

По результатам (таблица 10а) микроскопического исследования мазков по Граму вагинального отделяемого женщин II группы выявлены следующие характерные особенности: положительный аминотест (75,014,9%), значения рН 4,5-6 (75,014,9%), лейкоциты более 20 в поле зрения (83,315,2%), эпителиальные клетки в большом количестве (75,014,9%), “ключевые” клетки (83,315,2%), общее количество микроорганизмов массивное (83,315,2%), доминирующие морфотипы микроорганизмов - (грам «+», грам «-», грамвариабельные) палочки и дрожжеподобные грибы (75,014,9% и 91,715,5%, соответственно). (р < 0,05).

По результатам (таблица 10а) микроскопического исследования мазков по Граму вагинального отделяемого женщин III группы выявлены следующие характерные особенности: положительный аминотест (75,911,6%), значения рН 4,5-6 (62,97,0%), лейкоциты 10-20 в поле зрения (59,37,1%), эпителиальные клетки в большом количестве (50,06,4%), “ключевые” клетки (79,614,1%), общее количество микроорганизмов большое (70,411,2%), доминирующие морфотипы микроорганизмов - гарднереллы (70,411,2%), (р < 0,05).

По результатам (таблица 10а) микроскопического исследования мазков по Граму вагинального отделяемого женщин контрольной группы выявлены следующие характерные особенности: отрицательный аминотест (100%), значения рН менее 4,5 (84,08,7%), лейкоциты менее 10 в поле зрения (76,08,1%), эпителиальные клетки в умеренном количестве (72,07,8%), общее количество микроорганизмов умеренное (92,08,6%), доминирующие морфотипы микроорганизмов - лактобактерии (84,08,7%), (р < 0,05).

Таким образом, были выявлены следующие статистически значимые различия по анализируемым признакам между группами (таблица 10б). Положительный аминотест и увеличение значения рН во II группе встречались у меньшего числа обследованных, по сравнению с I и III группами, (р0,05).

При анализе лейкоцитарной реакции (таблица 10б) было статистически выявлено, что единичные лейкоциты в препарате - характерный признак классической формы бактериального вагиноза (I группа) (70,89,3%), количество лейкоцитов менее 10 в поле зрения - нормальной микрофлоры влагалища (контрольная группа) (73,16,2%), количество лейкоцитов от 10 до 20 в поле зрения - для бактериального вагиноза в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (III группы) (74,46,7%), количество лейкоцитов более 20 в поле зрения - для бактериального вагиноза в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом и патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (II и III группы) (37,06,1% и 63,09,3% соответственно, р0,05).

Эпителиальные клетки в мазке по Граму в малом количестве чаще встречались в I и III группах (55,29,2% и 34,56,2% соответственно), в умеренном количестве - в III и контрольной группах (25,84,2% и 54,56,1% соответственно), в большом количестве - для III группы (52,97,0%) по сравнению с другими группами, (р0,05).

«Ключевые» клетки были выявлены в достоверно больших количествах во всех трех группах бактериального вагиноза (34,64,6%, 12,32,5%, 53,15,5% соответственно) по сравнению с контрольной группой (0,60,09%), (р0,05).

Таблица 10а.

Результаты микроскопического исследования

мазков по Граму вагинального отделяемого. (по каждой группе)



Анализируемые признаки

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа (n=50)

Положительный аминотест

24 (80,07,8%)*

9 (75,014,9%)*

41(75,911,6%)*

-

РН вагинального отделяемого

4,5 (норма)

4,5-6

6

2 (6,70,5%)

21 (70,07,4%)*

7 (23,32,9%)

1 (8,30,8%)

9 (75,014,9%)*

2 (16,75,2%)

10 (18,54,6%)

34 (62,97,0%)*

10 (18,54,6%)


42 (84,08,7%)*

8 (16,03,1%)

-

Лейкоциты:

Единичные в препарате

<10 в поле зрения

10-20 в поле зрения

> 20 в поле зрения

17 (56,76,3%)*

9 (30,03,1%)*

4 (13,31,6%)

-

-

-

2 (16,75,2%)

10(83,315,2%)*

-

5 (9,31,8%)

32 (59,37,1%)*

17 (31,56,0%)


7 (14,01,2%)

38 (76,08,1%)*

5 (10,00,8%)

-

Эпителиальные клетки:

в малом количестве

в умеренном количестве

в большом количестве

16 (53,35,7%)*

10 (33,33,2%)*

4 (13,31,6%)

-

3 (25,08,6%)

9 (75,014,9%)*

10 (18,54,6%)

17 (31,56,0%)

27 (50,06,4%)*


3 (6,00,3%)

36 (72,07,8%)*

11 (22,04,3%)

ключевые клетки”

28 (93,38,7%)*

10(83,315,2%)*

43(79,614,1%)*

-

Общее количество микроорганизмов:

Скудное (до 10 в п/зр)

Умеренное (10-102 в п/зр)

Большое (102 -103)

Массивное ( >103 в п/зр)

-

-

11 (36,73,4%)

19 (63,37,2%)*

-

-

2 (16,75,2%)

10(83,315,2%)*

-

-

38(70,411,2%)*

16 (29,66,0%)

-

46 (92,08,6%)*

4 (8,00,5%)

-


* - различия достоверны, р < 0,05

Таблица 10а (продолжение).



Анализируемые признаки

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа (n=50)

Доминирующие морфотипы микр-ов:

Лактобактерии

Гарднереллы

Другие палочки (грам “+”, грам “-”,

Грамвариабельные)

Кокки (грамположительные)

Дрожжеподобные грибы

Мобилункус

Трихомонады

-

21 (70,07,4%)*

19 (63,37,2%)*

7 (23,32,9%)

-

6 (20,02,4%)

-

-

5 (41,713,9%)

9 (75,014,9%)*

5 (41,713,9%)

11(91,715,5%)*

-

-

16 (29,66,0%)

38(70,411,2%)*

17 (31,56,0%)

19 (35,26,3%)

-

-

-

42 (84,08,2%)*

-

11 (22,04,3%)

7 (14,01,2%)

-

-

-


* - различия достоверны, р < 0,05










Таблица 10б.

Результаты микроскопического исследования

мазков по Граму вагинального отделяемого. (по каждому анализир. признаку)


Анализируемые признаки

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа (n=50)

Положительный аминотест: (n= 74)

24 (32,4±5,4%)*

9 (12,2±3,8%)

41 (55,4±5,8%)*

0(0,7±0,1%)

РН вагинального отделяемого

4,5 (норма) (n=55)

4,5-6 (n=72)

6 (n=19)

2(3,6±1,0%)

21(29,2±5,3%)*

7 (36,8±5,8%)

1 (1,8±0,4%)

9 (12,5±3,1%)

2 (10,5±2,5%)

10 (18,2±3,6%)*

34 (47,2±5,8%)*

10 (52,6±6,6%)*


42 (76,4±5,7%)*

8 (11,1±3,0%)

0(2,6±0,8%)

Лейкоциты:

Единичные в препарате (n=24)

<10 в поле зрения (n=52)

10-20 в поле зрения (n=43)

> 20 в поле зрения (n=27)

17 (70,8±9,3%)*

9 (17,3±3,3%)

4 (9,3±2,1%)

0(1,9±0,4%)

0(2,1±0,5%)

0(1,0±0,2%)

2 (4,7±1,1%)

10 (37±6,1%)*

0(2,1±0,5%)

5 (9,6±2,0%)

32 (74,4±6,7%)*

17 (63±9,3%)*


7 (29,2±3,8%)

38 (73,1±6,2%)*

5 (11,6±2,6%)

0(1,9±0,4%)

Эпителиальные клетки:

в малом количестве (n= 29)

в умеренном количестве (n=66)

в большом количестве (n=51)

16 (55,2±9,2%)*

10 (15,2±3,6%)

4 (7,8±1,5%)

0(1,7±0,3%)

3 (4,5±0,8%)

9 (17,6±3,1%)

10 (34,5±6,2%)*

17 (25,8±4,2%)*

27 (52,9±7,0%)*


3 (10,3±2,3%)

36 (54,5±6,1%)*

11 (21,6±3,6%)

ключевые клетки” (n=81)

28 (34,6±4,6%)*

10 (12,3±2,5%)*

43 (53,1±5,5%)*

0(0,6±0,09%)


* - различия достоверны, р < 0,05


Таблица 10б (продолжение).


Анализируемые признаки

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа (n=50)


Общее количество микроорганизмов:

Скудное (до 10 в п/зр) (n=0)

Умеренное (10-102 в п/зр) (n=46)

Большое (102 -103) (n=55)

Массивное ( >103 в п/зр) (n=45)

0

0(1,1±0,2%)

11 (20±4,1%)*

19 (42,2±6,2%)*

0

0(1,1±0,2%)

2 (3,6±1,0%)

10 (22,2±4,1%)*

0

0(1,1±0,2%)

38 (69,1±6,2%)*

16 (35,6±5,3%)*

0

46 (98,9±5,4%)*

4 (7,3±2,2%)

0(1,1±0,2%)

Доминирующие морфотипы

Микроорганизмов:

Лактобактерии (n=58)

Гарднереллы (n=64)

Другие палочки (грам “+”, грам “-”,

Грамвариабельные) (n=56)

Кокки (грамположительные) (n=38)

Дрожжеподобные грибы (n=14)

Мобилункус (n=6)

Трихомонады (n=0)

0(0,9±0,1%)

28(43,8±5,7%)*

19 (33,9±6,3%)

7 (18,4±3,8%)

0(3,6±1,0%)

6 (91,7±11,3%)*

0

0(0,9±0,1%)

5 (7,8±2,0%)

9 (16,1±3,1%)

5 (13,1±2,7%)

11(78,6±10,9%)*

0(8,3±2,2%)

0

16 (27,6±4,1%)

38 (59,4±6,1%)*

17 (30,4±6,1%)

19 (50±8,1%)*

3 (21,4±4,9%)

0(8,3±2,2%)

0

42 (72,4±5,9%)*

0(0,8±0,06%)

11 (19,6±4,1%)

7 (18,4±3,2%)

0(3,6±1,0%)

0(8,3±2,2%)

0



* - различия достоверны, р < 0,05

Анализируя общее количество микроорганизмов в мазке, было выявлено большее их количество во всех трех группах бактериального вагиноза (большое - в I группе 20,04,1% и в III группе 69,16,2%; массивное в I группе - 42,26,2%, во II - 22,24,1%, в III - 35,6 5,3%) по сравнению с контрольной группой, в которой чаще было выявлено умеренное количество микроорганизмов в мазках (98,95,4%), (р0,05).

Лактобактерии, как доминирующий морфотип микроорганизмов, чаще выявлялись в контрольной группе (72,45,9%) по сравнению с другими группами, (р0,05).

Гарднереллы, как доминирующий морфотип микроорганизмов, чаще были выявлены в I и III группах женщин (43,85,7% и 59,46,1%, соответственно) по сравнению с II и контрольной группами (7,82,0 и 0,80,09, соотвественно). Также чаще по сравнению с другими группами в III группе женщин выявлялись грамположительные кокки (50,08,1%), (р0,05).

Дрожжеподобные грибы, как доминирующий морфотип микроорганизмов, являлись характерным признаком мазков вагинального отделяемого женщин II группы (78,610,9%), а мобилункус - I группы (91,7 11,3%), (р0,05).


3.1.3. Сравнительный анализ результатов культурального исследования и метода ПЦР для определения Lactobacillus spp., G. vaginalis, Prevotella bivia, Mobiluncus curtisii, Fusobacterium spp..

В дополнение к вышеуказанным методам диагностики бактериального вагиноза, образцы отделяемого влагалища всех 146 женщин исследовались методом ПЦР (в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех» г. Москвы) и культуральным методом (в лабораторно-диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова) на выявляемость в пробах количества Lactobacillus spp., G. vaginalis, Prevotella bivia, Mobiluncus curtisii, Fusobacterium spp., U. Urealyticum и M. hominis (табл.11,12,13).

ПК1 ПК2 ОК 1 2 3

Gardnerella vaginalis

Lactobacillus spp.


Рис. 1. Электрофореграмма результатов ПЦР некоторых исследованных образцов, полученных на диагностической тест-системе «ЛактАм».

ПК1 - положительный контроль - верхняя полоса соответствует фрагменту Gardnerella vaginalis (размер 820 п.н.) в количестве 106 копий/мл; нижняя - фрагменту Lactobacillus spp. (размер 558 п.н.) в количестве 107 копий/мл.

ПК2- положительный контроль - верхняя полоса соответствует фрагменту Gardnerella vaginalis (размер 820 п.н.) в количестве 107 копий/мл; нижняя - фрагменту Lactobacillus spp. (размер 558 п.н.) в количестве 108 копий/мл. ОК отрицательный контроль; 1-3 - клинические образцы (отделяемое влагалища).

На рисунке 1 представлены электрофореграммы результатов некоторых пациенток, полученные при помощи диагностической тест-системы «ЛактАм». В пробе 1 («контрольная группа») интенсивность свечения фрагмента Lactobacillus spp. несколько больше интенсивности свечения нижней полосы ПК2 (т.е. более 108 копий/мл), а свечение фрагмента Gardnerella vaginalis отсутствует. Это означает, что состояние микрофлоры у данной пациентки находится в пределах нормы. В образцах 2 и 3 (группы «бактериального вагиноза») видна картина выраженного бактериального вагиноза: количество Lactobacillus spp. ниже нормы (интенсивность свечения соответствующего фрагмента меньше, чем у ПК1), а количество Gardnerella vaginalis превышает норму (интенсивность свечения соответствующего фрагмента больше, чем у ПК2).




А

ПК ОК 1 2 3 4 5 6 7 8 9


Prevotella bivia

Mobiluncus curtisii

Fusobacterium spp.

Б

ПК ОК 11 12 13 14 15 16 17 18 19


Prevotella bivia

Mobiluncus curtisii

Fusobacterium spp


Рис.2 (А, Б). Электрофореграммы результатов выявления анаэробных бактерий в некоторых образцах, полученных на диагностической тест-системе «АнаэрАм».


ПК - положительный контроль - верхняя полоса соответствует фрагменту Prevotella bivia (размер 454 п.н.) в количестве 104 копий/мл; средняя соответствует фрагменту Mobiluncus curtisii (размер 323 п.н.) в количестве 104 копий/мл; нижняя - фрагменту Fusobacterium spp. (размер 230 п.н.) в количестве 104 копий/мл.

ОК − отрицательный контроль.

1-9 - клинические образцы «контрольной» группы.

11-19 - клинические образцы групп «бактериальный вагиноз»

На рисунке 2 представлены электрофореграммы результатов выявления из некоторых образцов «контрольной» группы (рис. 2А) и групп «бактериальный вагиноз» (рис.2Б) трех видов анаэробных бактерий при помощи мультиплексной диагностической тест-системы «АнаэрАм» с тремя парами праймеров, специфичных для фрагментов геномов Prevotella bivia (фрагмент размером 454 п.н.), Mobiluncus curtisii (323 п.н.) и Fusobacterium spp. (230 п.н.). Во всех 50 образцах (100%) «контрольной» группы анаэробные бактерии Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia выявлены не были. На рисунке 2А представлены результаты некоторых из исследованных образцов «контрольной» группы. Во всех 96 образцах (100%) групп «бактериальный вагиноз» выявлено от одного до трех видов анаэробных бактерий в количестве более 104 копий/мл, при этом в 45 образцах (46,9%) обнаруживались все три вида бактерий. На рисунке 2Б представлены результаты некоторых из исследованных образцов групп «бактериальный вагиноз».


При культуральном исследовании (таблица 12) в 47 образцах (94,0%) контрольной группы, которые в ПЦР соответствовали показателям нормофлоры, титр Lactobacillus spp. составлял от 109 до 1011 КОЕ/мл, а G.vaginalis или не определялась (в 27 образцах) или ее титр не превышал 106 КОЕ/мл (в 20 образцах). В 3 случаях, соответствовавших в ПЦР норме, Lactobacillus spp. определялись в титре 105-106 КОЕ/мл и G. vaginalis - 104-105 КОЕ/мл. Условно-патогенные микроорганизмы (Staphylococcus spp., Streptococcus spp , E. coli, Enterobacteriaceae) в контрольной группе содержались в низких титрах (менее 10 4 КОЕ/мл). (Таблица 11)

Методом ПЦР в контрольной группе (Таблица 12) во всех 50 образцах (100%) Lactobacillus spp. определялись в количестве более 108 копий/мл, а G. vaginalis - менее 106 копий/мл, что соответствует показателям нормы. Во всех 50 образцах (100%) контрольной группы анаэробные бактерии - Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia выявлены не были. (рис.1, 2А). (Таблица 13).

При культуральном исследовании в I группе (Таблица 11) во влагалищном отделяемом женщин доминировали следующие микроорганизмы: G. vaginalis (100,0%), Bacteroides spp. (20,0%), Mobiluncus spp. (20,0%), Prevotella spp. (13,3%), Peptostreptococcus spp. (13,3%), Fusobacterium spp. (3,3%). Lactobacillus spp. (Таблица 12) не выявлялись в 11 (36,7%) образцах; выявлялись в титре 104-5 КОЕ/мл в 7 (23,3%) образцах и в титре 107-8 КОЕ/мл в 12 (40,0%) образцах. Условно-патогенные микроорганизмы (Staphylococcus spp., Streptococcus spp, E. coli) встречались в низком титре (менее 10 4 КОЕ/мл).

Методом ПЦР во всех 30 (100%) образцах I группы женщин Lactobacillus spp. определялись в количестве менее 108 копий/мл, из них в 11 (36,7%) - не выявлялись; G. vaginalis - в количестве более 107 копий/мл, что полностью соответствует клиническому диагнозу бактериальный вагиноз. (Таблица 12). Выделилось три подгруппы образцов, различающихся количеством Lactobacillus spp. при одинаковом содержании G. vaginalis. Выделение анаэробных бактерий (104 и более копий/мл) методом ПЦР: Prevotella bivia (36,7%), Mobiluncus curtisii (60,0%), Fusobacterium spp. (33,3%) (рис.1,2Б).

При культуральном исследовании влагалищного отделяемого женщин II группы получены следующие результаты. (Таблица 11). Характерно преобладание морфотипов: G. vaginalis (100,0%), Prevotella spp. (25,0%), Bacteroides spp. (41,7%) во влагалищном отделяемом. Lactobacillus spp. (Таблица 12) выявлялись в 4 (33,3%) случаях в титре 104-5 КОЕ/мл, в 5 (41,7%) случаях - не выявлялись, в 3 (25,0%) случаях - в титре 106-7КОЕ/мл. В последних 3 упомянутых образцах выявлено одинаковое количество Lactobacillus spp. и G. vaginalis (106-7КОЕ/мл). Эти образцы по-видимому, можно отнести к “пограничному” состоянию микрофлоры генитального тракта. Наибольший удельный вес (Таблица 11) приходился на сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вульвовагинита. Такая микробиологическая картина влагалищного микроценоза выявлена у 9 (75,0%) из 12 женщин II группы. Среди видов дрожжеподобных грибов доминировал вид Candida albicans - 8 (88,9%), в одном случае был выделен вид Candida glabrata- (11,1%). Ассоциация возбудителей бактериального вагиноза с условно-патогенными бактериям (E. coli, Streptococcus spp, Enterobacteriaceae) в высоком титре (более 105 КОЕ/мл) в микробиотопах влагалища имела место у 5 (41,7%) из 12 женщин II группы. Также у двух женщин выявлена U. urealyticum в титре 103.

Методом ПЦР (Таблица 12) в 9 (75,0%) образцах II группы женщин G. vaginalis определялась в количестве более 107 копий/мл, в 3 (25,0%) - в количестве (более 106 менее 107) приблизительно 107 копий/мл. Во всех случаях Lactobacillus spp. определялись методом ПЦР в количестве менее 108 копий/мл, из них в 5 (41,7 %) - не выявлялись. Выделение анаэробных бактерий (104 и более копий/мл) методом ПЦР: Prevotella bivia (66,7%), Mobiluncus curtisii (25,0%), Fusobacterium spp. (33,3%) (рис.1,2Б). (Таблица 13).

Анализируя результаты культурального исследования женщин III группы (Таблица 11), обращает на себя внимание абсолютное доминирование G. vaginalis (100,0 %), Bacteroides spp.(85,2%), Prevotella spp. (27,8%), Mobiluncus spp. (9,3%), Fusobacterium spp. (5,6%). Lactobacillus spp. (Таблица 12) выявлялись в 18 (33,3%) случаях в титре 107-8 КОЕ/мл, в 14 (25,9%) случаях в титре 104-5 КОЕ/мл, в 15 (27,8%) случаях - не выявлялись, в 7 (12,9%) случаях - в титре 106-7КОЕ/мл. Последние 7 упомянутых образцов, в которых выявлено одинаковое количество Lactobacillus spp. и G. vaginalis (106-7КОЕ/мл), отнесены к “пограничному” состоянию микрофлоры генитального тракта. Ассоциация возбудителей бактериального вагиноза с условно-патогенными бактериями (E. coli, Enterobacteriaceae, U. Urealyticum, M. hominis) в высоком титре (более 105 КОЕ/мл) и C. trachomatis в микробиотопах влагалища имела место у большинства женщин III группы. (Таблица 14).

Таблица 11.

Результаты культурального исследования вагинального отделяемого

у обследованных женщин на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы.


Микроорганизмы (КОЕ/мл)


I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная группа (n= 50)

Всего

(n= 146)

Микроаэрофильные :

Lactobacillus spp. до 106

Lactobacillus spp. 10 7 и более

G. vaginalis до 106

G. vaginalis 10 7 и более

18 (60,0±7,1%)

12 (40,0±4,0%)

0(1,7±0,1%)

30 (98,3±9,3%)*

9 (75,0±14,9%)*

3 (25,0±8,6%)

0(4,2±0,3%)

12(95,8±15,7%)*

47(87,1±15,3%)*

7 (12,9±2,7%)

0(0,9±0,09%)

54(99,1±15,7%)*

3 (6,0±0,3%)

47 (94,0±8,7%)*

50 (99±8,9%)*

0(1,0±0,2%)

77 (52,7%)

69 (47,3%)

50 (34,2%)

96 (65,8%)

Облигатно-анаэробные грамположительные:

Mobiluncus spp. до 106

Mobiluncus spp. 10 7 и более

Peptostreptococcus spp. до 104

Peptostreptococcus spp. 10 5 и более

0(1,7±0,1%)

5(20,0±2,4%)

0(1,7±0,1%)

4 (13,3±1,6%)

0(4,2±0,3%)

0(4,2±0,3%)

0(4,2±0,3%)

2 (16,7±5,2%)

0(0,9±0,09%)

5(9,3±1,8%)

0(0,9±0,09%)

0(0,9±0,09%)

0(1,0±0,2%)

0(1,0±0,2%)

12 (24,0±4,7%)*

0(1,0±0,2%)

-

11 (7,5%)

12 (8,2%)

6 (4,1%)

Облигатно-анаэробные грамотрицательные:

Prevotella spp. до 104

Prevotella spp. 10 5 и более

Bacteroides spp. до 104

Bacteroides spp. 10 5 и более

Fusobacterium spp. до 103

Fusobacterium spp. 10 4 и более

0(1,7±0,1%)

4 (13,3±1,6%)

0(1,7±0,1%)

6 (20,0±2,4%)

0(1,7±0,1%)

1 (3,3±0,2%)

0(4,2±0,3%)

3 (25,0±8,6%)

0(4,2±0,3%)

5 (41,7±13,9%)

0(4,2±0,3%)

0(4,2±0,3%)


0(0,9±0,09%)

15 (27,8±6,0%)*

0(0,9±0,09%)

46(85,2±15,0%)*

0(0,9±0,09%)

3 (5,6±0,3%)

0(1,0±0,2%)

0(1,0±0,2%)

0(1,0±0,2%)

0(1,0±0,2%)

0(1,0±0,2%)

0(1,0±0,2%)


-

  1. (15,1%)

-

57 (39,0%)

-

4 (2,7%)


* - различия достоверны, р < 0,05



Таблица 11 (продолжение).




Микроорганизмы (КОЕ/мл)

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная группа (n= 50)

Всего

(n= 146)

Факультативно-анаэробные грамположительные

E.coli до 103

E.coli 10 4 и более

Staphylococcus spp. до 104

Staphylococcus spp. 10 5 и более

Streptococcus spp. до 104

Streptococcus spp. 10 5 и более

Enterobacteriaceae до 104

Enterobacteriaceae 10 5 и более

M. hominis до 103-4

M. hominis 10 4 и более

U. urealyticum до 103-4

U. urealyticum 10 4 и более

Дрожжеподобные грибы рода Candida

10 4 и более

1 (3,3±0,2%)

0(1,7±0,1%)

4 (13,3±1,6%)

0(1,7±0,1%)

1 (3,3±0,2%)

0(1,7±0,1%)

0(1,7±0,1%)

0(1,7±0,1%)

0(1,7±0,1%)

0(1,7±0,1%)

0(1,7±0,1%)

0(1,7±0,1%)


0(1,7±0,1%)



0(4,2±0,3%)

4 (33,3±13,6%)

0(4,2±0,3%)

0(4,2±0,3%)

0(4,2±0,3%)

3 (25,0±8,6%)

0(4,2±0,3%)

4 (33,3±13,6%)

0(4,2±0,3%)

0(4,2±0,3%)

2 (16,7±5,2%)

0(4,2±0,3%)


9(75,0±14,9%)*

0(0,9±0,09%)

7 (12,9±2,7%)*

0(0,9±0,09%)

0(0,9±0,09%)

0(0,9±0,09%)

0(0,9±0,09%)

0(0,9±0,09%)

9 (16,7±3,07%)*

0(0,9±0,09%)

22 (40,7±6,5%)*

0(0,9±0,09%)

31 (57,4±6,7%)*


0(0,9±0,09%)


3 (6,0±0,3%)

0(1,0±0,2%)

11 (22,0±4,3%)*

0(1,0±0,2%)

7 (14,0±1,2%)*

0(1,0±0,2%)

7 (14,0±1,2%)*

0(1,0±0,2%)

0(1,0±0,2%)

0(1,0±0,2%)

0(1,0±0,2%)

0(1,0±0,2%)


0(1,0±0,2%)




4 (2,7%)

11 (7,5%)

15 (10,3%)

-

8 (5,5%)

3 (2,1%)

7 (4,8%)

13 (8,9%)

-

22 (15,1%)

2 (1,4%)

31 (21,2%)


9 (6,2%)


* - различия достоверны, р < 0,05



Таблица 12.

Сравнительный анализ оценки состояния микрофлоры генитального тракта

женщин с помощью ПЦР (набор “ЛактАм”) и культурального метода.



Анализируемые признаки

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа (n=50)


Число образцов



12



7


11



4



5



3



18



14



15


7



47



3


ПЦР ,


(копий/мл)


Lactobacillus spp.


G. vaginalis

<108


>107

<108


>107

-

>107

<108


>107

-

>107



<108


107

<108


>107

<108


>107

-

>107


<108


107

>108


<106

>108


<106

Культуральный

Метод,


(КОЕ/мл)


Lactobacillus spp.



G. vaginalis

107-8



>107

104-5



>107

-


>107

104-5



>107

-


>107

106-7



106-7

107-8



>107

104-5



>107

-


>107

106-7



106-7

109-11


<106

105-6



104-5





Таблица 13

Особенности выявления методом ПЦР Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii.

Prevotella bivia, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis (наборы «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм»).




ПЦР, 10 4 и более (копий/мл)

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная группа (n = 50)

Всего

(n=146)


Prevotella bivia


Mobiluncus curtisii


Fusobacterium spp.


Mycoplasma hominis


Ureaplasma urealyticum


11 (36,7 %)


18 (60,0%)


10 (33,3%)


-


-


8 (66,7%)


3 (25,0%)


4 (33,3%)


-


-


22 (40,7%)


24 (44,4%)


19 (35,2%)


26 (48,1%)


39 (72,2%)









-


-


-


-


-


41 (28,1%)


45 (30,8%)


33 (22,6%)


26 (17,8%)


39 (26,7%)

Методом ПЦР (Таблица 12) в 47 (87,1%) образцах III группы женщин G. vaginalis определялась в количестве более 107 копий/мл, в 7 (12,9%) - в количестве (более 106 менее 107) - приблизительно 107 копий/мл. Во всех случаях Lactobacillus spp. определялись методом ПЦР в количестве менее 108 копий/мл, из них в 15 (27,8 %) - не выявлялись. Выделение анаэробных бактерий (104 и более копий/мл) методом ПЦР: Prevotella bivia (40,7%), Mobiluncus curtisii (44,4%), Fusobacterium spp. (35,2%) (рис.1, 2Б). (Таблица 13).

Таким образом, при анализе результатов культурального исследования вагинального отделяемого у обследованных женщин на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы были получены следующие достоверно значимые показатели. Lactobacillus spp. (Таблица 11) в титре до 106 КОЕ/мл - наиболее характерны для II и III групп (75,0±14,9% и 87,1±15,3% соответственно) по сравнению с I и контрольной группами (60,0±7,1% и 6,0±0,3%, соответственно), (р < 0,05). В контрольной группе в отличие от всех трех других групп с бактериальным вагинозом Lactobacillus spp. в титре 10 7 и более КОЕ/мл были зарегистрированы в 94,0±8,7%. Противоположная ситуация выявлена при анализе титров G. vaginalis: в титре 10 7 и более КОЕ/мл G. vaginalis чаще выявлялись в трех группах с бактериальным вагинозом (98,3±9,3%, 95,8±15,7%, 99,1±15,7%, соответственно, р < 0,05) по сравнению с контрольной группой (1,0±0,2%). В титре до 106 КОЕ/мл G. vaginalis - чаще выявлялись в контрольной группе (99±8,9%) в отличие от всех трех других групп с бактериальным вагинозом. Также были выявлены достоверно значимые особенности титров Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. Enterobacteriaceae (до 104 КОЕ/мл) - наиболее характерны для контрольной группы (24,0±4,7%, 22,0±4,3%, 14,0±1,2%, 14,0±1,2%, соответственно, р < 0,05); Prevotella spp., Bacteroides spp., E.coli, Enterobacteriaceae (10 5 и более КОЕ/мл), M. hominis и U. urealyticum (10 4 и более КОЕ/мл) - наиболее характерны для группы бактериального вагиноза в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (27,8±6,0%, 85,2±15,0%, 12,9±2,7%, 16,7±3,07%, 40,7±6,5%, 57,4±6,7%, соответственно, р < 0,05). Дрожжеподобные грибы рода Candida (в титре 104 и более КОЕ/мл) - характерны для группы с бактериального вагиноза в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом (75,0±14,9%). (р < 0,05).



ПЦР

Бак. посев

Диаграмма к таблицам 11, 12.

* - различия достоверны, р < 0,05



Диаграмма к таблицам 11,13.

* - различия достоверны, р < 0,05



3.1.4. Ассоциации бактериального вагиноза с патогенными и/или

условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций.


Таблица 14.

Результаты сочетания бактериального вагиноза с патогенными и/или условно-патогенными микроорганизмами у пациенток III группы.



Инфекционные

Агенты

Количество больных (N=54)

Абс. число

%

Chlamydia trachomatis

32

59,37,1

Ureaplasma urealyticum

39

72,211,4*

Mycoplasma hominis

26

48,16,7

Ассоциация бактериального вагиноза с:

Одним инфекционным

Агентом

21

38,96,3

Двумя инфекционными

Агентами

23

42,66,5

Тремя инфекционными

Агентами

10

18,53,5*


* - различия достоверны, р < 0,05.


Как видно из представленных данных в таблице 14, в III группе женщин методом ПЦР и/или культуральным методом с количественной оценкой обнаружены C. trachomatis у 32 (59,37,1%) пациенток, U. Urealyticum у 39 (72,211,4%) и M. hominis в высоком титре - у 26 (48,16,7%). Выявлено, что чаще бактериальный вагиноз ассоциировался с U. urealyticum по сравнению с M. hominis (р < 0,05).

Только U. Urealyticum в высоком титре обнаружена у 8 (14,8%) женщин, только M. hominis в высоком титре - у 5 (9,3%), только C. trachomatis - у 8 (14,8%).

Таким образом, ассоциация бактериального вагиноза с одним инфекционным агентом в III группе женщин наблюдалась в 21 (38,96,3%) случае. Ассоциация с двумя инфекционными агентами - у 23 (42,66,5%) пациенток, из них у 9 (39,1%) бактериальный вагиноз сочетался с U. Urealyticum и M. hominis в высоком титре, у 12 (52,2%) с C. trachomatis и U. Urealyticum, у 2 (8,7%) C. trachomatis и M. hominis.

У 10 (18,53,5%) пациенток наблюдалась ассоциация бактериального вагиноза с тремя инфекционными агентами: C. trachomatis, U. Urealyticum и M. hominis.

Выявлено, что реже встречались ассоциации бактериального вагиноза с тремя инфекционными агентами по сравнению с одним и двумя (18,53,5%, 38,96,3%, 42,66,5%, соответственно, р < 0,05).

К важным особенностям урогенитального хламидиоза, помимо его малосимптомности и высокой частоты осложнений, относится часто встречающаяся ассоциация с другими возбудителями ИППП, а также многоочаговость с вовлечением в патологический процесс не только мочеполовых органов, но и нередко прямой кишки, глотки, глаз, суставов, сердца, кожи /35,40,51,61/.

Все 32 пациентки с выявленным урогенитальным хламидиозом были обследованы для исключения многоочаговости инфекционного процесса. При этом (таблица 15): методом ПЦР C. trachomatis были обнаружены в ректум - у 15 (46,94,3%), в ротоглотке - у 21 (65,67,5%) женщин.

Таким образом, C. trachomatis чаще выявлялись в урогенитальном очаге (уретра и цервикальный канал) по сравнению с хламидийным поражением ректум и ротоглотки (98,49,3%, 46,94,3%, 65,67,5%, соответственно), (р < 0,05).

C. trachomatis из 2 очагов обнаружены у 18 (56,36,3%) пациенток, из них: у 12 (66,7%) - в урогенитальном очаге и ротоглотке, у 6 (33,3%) в урогенитальном очаге и ректум.

C. trachomatis из 3 очагов обнаружены у 9 (28,13,0%) пациенток - в урогенитальном очаге, ротоглотке и ректум.

Следует отметить, что значительно чаще C. trachomatis выявлялись из двух очагов, чем из трех и одного (56,36,3%, 28,13,0%, 15,61,9%, соответственно), (р < 0,05).

Таким образом, многоочаговость с вовлечением экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции наблюдалась в 27 (84,4%) из 32 случаев.


3.1.5. Результаты клинического обследования женщин с учетом многоочаговости хламидийной инфекции.

Таблица 15.

Результаты клинического обследования с учетом многоочаговости хламидийной инфекции у пациенток III группы.


Chlamydia trachomatis

Количество больных (N=32)

Абс. число

%

Урогенитальный очаг (цервикальный канал и уретра)

32

100 (98,49,3)*

Ректум

15

46,94,3

Ротоглотка

21

65,67,5

Выявлено одновременно в :

2 очагах

18

56,36,3*

3 очагах

9

28,13,0

Только УГХ

5

15,61,9


* - различия достоверны, р < 0,05



Среди 21 (65,67,5%) пациентки с наличием C. trachomatis в ротоглотке, 17 (80,9%) страдали хроническим фарингитом и/или хроническим тонзиллитом. При этом все они практиковали орогенитальные контакты.

Среди 15 (46,94,3%) пациенток с наличием C. trachomatis в ректум, 8 (53,3%) женщин практиковали аногенитальные контакты, при этом явления проктита были обнаружены в 4 (26,7%) случаях.

Таким образом, бактериальный вагиноз в настоящее время следует рассматривать не только как частую самостоятельную нозологическую единицу, но и как фон для дополнительного развития ИППП. В этой связи важное значение имеет тщательное лабораторное обследование каждой больной бактериальным вагинозом на ИППП, в том числе проведение скрининга на наличие экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции. Обращает на себя внимание, что даже при отсутствии ИППП, у больных бактериальным вагинозом, помимо поражения влагалища, имеют место признаки цервицита и/или уретрита. Это может быть обусловлено реализацией патогенных свойств условно-патогенных микроорганизмов.


3.2. Алгоритм обследования больных бактериальным вагинозом.

Этапы обследования

I этап

  • анализ анамнестических данных

  • оценка характера вагинального отделяемого и состояния слизистых оболочек урогенитального тракта

  • определение рН влагалищной среды

  • аминный тест

II этап

  • микроскопическое исследование влагалищного мазка с окраской по Граму

III этап

  • культуральное исследование вагинального отделяемого / ПЦР-анализ: определение G. vaginalis и Lactobacillus spp. с использованием набора реагентов “ЛактАм” и определение Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia c использованием набора реагентов «АнаэрАм» производства НПФ “Гентех”




IV этап

  • культуральное исследование / ПЦР-анализ на наличие U. urealyticum, М. hominis, C. trachomatis c использованием набора реагентов «УреАм», «МикгАм», «ХламАм» производства НПФ “Гентех”

V этап

  • интерпретация результатов лабораторных исследований, клинико-лабораторные сопоставления, установление диагноза.

Основой разработанного алгоритма является преимущественное использование на первых этапах технически простых, доступных в амбулаторных условиях, требующих минимальных экономических затрат, быстрых методов с высокой диагностической эффективностью, чувствительностью и специфичностью.

Так, на I этапе в обследование входит анализ анамнестических данных, оценка характера вагинального отделяемого и состояния слизистых оболочек урогенитального тракта, а также определение рН влагалищной среды и выполнение аминного теста, которые обеспечивают существенную помощь в клинической диагностике бактериального вагиноза.

На II этапе проведение микроскопического исследования вагинального мазка с окраской по Граму дает возможность дифференцированно оценить состояние микроценоза влагалища и обнаружить возбудителя вульвовагинальной инфекции.

Культуральное исследование вагинального отделяемого существенно и необходимо только на III и IV этапах диагностики бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей инфекций урогенитального тракта, если по результатам предшествующих тестов не удалось установить этиологический фактор. Разработанные в НПФ “Гентех” ПЦР тест-системы «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм» позволяют полуколичественно оценить наличие, а также соотношение содержания G. vaginalis и Lactobacillus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia, U. urealyticum, M. hominis в одном образце исследуемого материала. Метод ПЦР имеет ряд преимуществ по сравнению с культуральным методом: более высокая диагностическая эффективность, чувствительность и специфичность в сочетании с небольшой стоимостью (данные преимущества особенно важны в случае выявления многоочаговости инфекционного процесса), быстротой и простотой в применении, что позволяет использовать его и отдавать ему преимущество в скрининговых исследованиях микрофлоры генитального тракта женщин. Сравнительный анализ оценки состояния микрофлоры генитального тракта женщин с помощью культурального метода и метода ПЦР, продемонстрировал, что результаты, полученные обоими методами идентичны. Это послужило основанием включить ПЦР-анализ в алгоритм обследования пациентов и контрольные исследования (после окончания терапии).

В итоге, применение разработанного алгоритма обследования женщин позволяет существенно повысить точность диагностики бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей инфекций урогенитального тракта, а также практически исключает вероятность получения ложноотрицательных результатов.

3.3. Принципы лечения бактериального вагиноза.

Комплексный двухэтапный метод лечения 96 наблюдаемых нами больных бактериальным вагинозом включал на I этапе:

  • прием антианаэробного препарата орнидазол (тиберал) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней;

  • при ассоциации бактериального вагиноза с хроническим урогенитальным хламидиозом - этиотропную антибактериальную терапию азитромицином (азитрал) внутрь по схеме пульс-терапии 1,0 г на 1-й, 7-й, 14-й день (на курс 3,0 г); при ассоциации с микоплазменной инфекцией - 1,0 г однократно);

  • спринцевания влагалища 0,01% раствором мирамистина 2 раза в сутки в течение 10 дней;

  • физиотерапию - вагинальные и/или ректальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне;

  • симптоматическое лечения по показаниям (иммунотерапию вифероном в ректальных суппозиториях по 1 млн МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней и ферментотерапию вобэнзимом внутрь по 5 табл. 3 раза в сутки в течение 20 дней).

  • при наличии кандидозного вульвовагинита применялся дифлюкан внутрь однократно в дозе 150 мг.

При хламидийном проктите больные получали на фоне проводимой системной терапии виферон в ректальных суппозиториях по 1 млн МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней и ректальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне на курс 12 процедур.

При хламидийном фарингите на фоне проводимой системной терапии назначались полоскания полости рта и горла 0,01% раствором мирамистина 2 раза в сутки в течение 14 дней и экстрактом, приготовленным на основе Балдонской целебной грязи курс 12 процедур.

Кроме того, вагинальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне применялись в комплексной терапии у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища (36 пациенток из III группы: из них 30 - с наличием хронического хламидийного и 6 - с хронического микоплазменного эндоцервицита; 8 пациенток из I и II групп с рецидивирующим бактериальным вагинозом).

На II этапе лечения с целью восстановления микробиоценоза влагалища использовался местнодействующий пробиотик (ацилакт) по 1 вагинальной свече на ночь в течение 10 дней.

На период лечения больные предупреждались о необходимости исключения половых контактов без презерватива вплоть до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров.

Анализ динамики исчезновения жалоб и клинических проявлений заболевания, а также результатов лабораторных исследований, проводившийся в каждой из трех изучаемых групп в сроки 7-10 дней и 1-1,5 мес. после окончания лечения представлен в таблицах 16, 17.

Контрольные лабораторные исследования включали: при каждом контрольном обследовании - микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого (мазок по Граму); при втором контрольном обследовании дополнительно использовали ПЦР-анализ на выявление Prevotella bivia, Mobiluncus curtisii, Fusobacterium spp., M. hominis, U. urealyticum, C. trachomatis.

Культуральные исследования и ПЦР-анализ, проведенные в начале работы с целью детекции различных патогенных и условно-патогенных возбудителей, ассоциированных с бактериальным вагинозом, продемонстрировали весьма высокий процент совпадений. Исходя из организационных и материальных соображений, в дальнейшем контрольные обследования пациентов осуществлялись преимущественно с помощью ДНК-диагностики.

Таблица 16.

Динамика жалоб и клинических симптомов

на фоне проведения комплексного лечения женщин.



Анализируемые показатели


7-10 дней после окончания лечения


1-1,5 месяца после окончания лечения

I гр. (n=30)

II гр. (n=12)

III гр. (n=54)

I гр. (n=30)

II гр. (n=12)

III гр. (n=54)

1. Жалобы:

Повышенное количество выделений из половых путей

-

-

-

4 (13,3%)

-


2 (3,7%)

Рыбный запах вагинальных выделений

-

-

-

-

-

-

Тазовые боли

-

-

6 (11,1%)

-

-

4 (7,4%)

Зуд/жжение в области влагалища и/или вульвы

-

-

-

-

-

-

Дизурия

-

-

4 (7,4%)

-

-

-

Диспареуния

-

-

-

-

-

-

2. клинические симптомы (объективно)

Состояние слизистых урогенитального тракта:

1. гиперемия и отечность слизистой:

  • Вульвы

  • Влагалища

  • Шейки матки

  • Области наружного отверстия уретры


-

-

-

-



-

-

-

-


-

-

8 (14,8%)

2 (3,7%)


-

2 (6,7%)

2 (6,7%)

-


-

-

-

-


-

-

5 (9,3%)

-

2. контактная кровоточивость шейки матки

1 (3,3%)

-

5 (9,3%)


1 (3,3%)

-

-

Характер вагинального отделяемого:

  1. Количество выделений:

-обильные

-умеренные

-скудные


-

7 (23,3%)

23 (76,7%)


-

8 (66,7%)

4 (33,3%)


-

39 (72,2%)

15 (27,8%)


2 (6,7%)

14 (46,7%)

14 (46,7%)


3 (25,0%)

5 (41,7%)

4 (33,3%)


-

43 (79,6%)

11 (20,4%)

2. наличие рыбного запаха выделений

-

-

-

1 (3,3%)

-

-

  1. цвет выделений:

  • белый

  • сероватый

  • желто-белый

  • желто-зеленый


18 (60,0%)

-

12 (40,0%)

-


10 (83,3%)

-

2 (16,7%)

-


17 (31,5%)

-

37 (68,5%)

-


12 (40,0%)

1 (3,3%)

17 (56,7%)

-


8 (66,7%)

-

4 (33,3%)

-


14 (25,9%)

-

40 (74,1%)

-

  1. гомогенность выделений:

-гомогенные

-негомогенные

-наличие творожистых включений


30 (100%)

-

-


7 (58,3%)

5 (41,7%)

-


43 (79,6%)

11 (20,4%)

-


30 (100%)

-

-


7 (58,3%)

5 (41,7%)

-


46 (85,2%)

8 (14,8%)

-

Вязкость выделений:

- вязкие

- жидкие


28 (93,3%)

2 (6,7%)


10 (83,3%)

2 (16,7%)


41 (75,9 %)

13 (24,1%)


24 (80,0%)

6 (20,0%)


9 (75,0%)

3 (25,0%)


43 (79,6%)

11 (20,4%)

Болезненность и увеличение придатков матки (при физикальном осмотре)

1 (3,3%)

-

7 (12,9%)

-

-

4 (7,4%)

Результаты контрольных лабораторных исследований Таблица 17.

после окончания комплексного лечения женщин.



Анализируемые показатели


7-10 дней после окончания лечения


1-1,5 месяца после окончания лечения

I гр. (n=30)

II гр. (n=12)

III гр. (n=54)

I гр. (n=30)

II гр. (n=12)

III гр. (n=54)

Положительный аминотест

-

-

-

2 (6,7%)

-

2 (3,7%)

РН вагинального отделяемого

4,5 (норма)

4,5-6

6


  1. (90,0%)

3 (10,0%)

-


9 (75,0%)

3 (25,0%)

-


47 (87,0%)

7 (13,0%)

-


23 (76,7%)

7 (23,3%)

-


7 (58,3%)

5 (41,7%)

-


41 (75,9%)

13 (24,1%)

-

Микроскопическое исследование мазков вагинального отделяемого (по Граму)

Лейкоциты:

Единичные в препарате

<10 в поле зрения

10-20 в поле зрения

> 20 в поле зрения


9 (30,0%)

21 (70,0%)

-

-


6 (50,0%)

6 (50,0%)

-

-


15 (27,8%)

33 (61,1%)

6 (11,1%)

-


14 (46,7%)

12 (40,0%)

4 (13,3%)

-


8 (66,7%)

4 (33,3%)

-

-


23 (42,6%)

31 (57,4%)

-

-

«ключевые» клетки

-

-

-

2 (6,7%)

-

2 (3,7%)

Доминирующие морфотипы мик-ов:

Лактобактерии

Гарднереллы

Другие палочки (грам “+”,

Грам “-”, грамвариабельные)

Кокки (грамположительные)

Дрожжеподобные грибы

Мобилункус

Трихомонады


16 (53,3%)

-


8 (26,7%)

-

-

-

-


5 (41,7%)

-


3 (25,0%)

1 (8,3%)

-

-

-


18 (33,3%)

-


14 (25,9%)

5 (9,3%)

-

-

-


12 (40,0%)

2 (6,7%)


8 (26,7%)

-

-

-

-


5 (41,7%)

-


4 (33,3%)

2 (16,7%)

-

-

-


27 (50,0%)

2 (3,7%)


16 (29,6%)

7 (12,9%)

-

-

-

ПЦР, 10 4 и более (копий/мл):

Prevotella bivia

Mobiluncus curtisii

Fusobacterium spp.


Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis



Исследования

Не

Проводились

1 (3,3%)

-

2 (6,7%)


-

-

-

-

-

-


-

-

-

2 (3,7%)

-

3 (5,6%)


-

2 (3,7%)

-

Анализ полученных результатов первого контрольного обследования (через 7-10 дней после окончания лечения).


Как видно из таблицы 16, через 7-10 дней после окончания лечения при оценке субъективных и объективных проявлений бактериального вагиноза и ассоциированных с ним кандидозного вульвовагинита, хронического урогенитального хламидиоза и микоплазмоза, было выявлено: в I и II группах полностью отсутствовали жалобы - 30 (100%) и 12 (100%) пациенток соответственно; объективно: слизистая оболочка вульвы и влагалища имела бледно-розовую окраску без патологических изменений - у всех пациенток данных групп. Выделения из половых путей наблюдались в I группе преимущественно в скудном - 23 (76,7%), а во II группе - умеренном 8 (66,7%) количестве, вязкие - 28 (93,3%) и 10 (83,3%), гомогенные - 30 (100%) и 7 (58,3%), белого - 18 (60,0%) и 10 (83,3%) или желто-белого - 12 (40,0%) и 2 (16,7%) цвета (соответственно). В III группе также полностью отсутствовали жалобы и клинические симптомы, характерные для бактериального вагиноза и кандидозного вульвовагинита, однако выявлялись жалобы на тазовые боли - 6 (11,1%) и дизурию - 4 (7,4%). Объективно: в 8 (14,8%) случаях была выявлена гиперемия шейки матки, в 2 (3,7%) - гиперемия области наружного отверстия уретры. Характер вагинального отделяемого не отличался от I и II групп: выделения преимущественно умеренного характера - 39 (72,2%), без запаха - 54 (100%), белого - 17 (31,5%) или желто-белого - 37 (68,5%) цвета, гомогенные - 43 (79,6%), без творожистых включений - 54 (100%), вязкие - 41 (75,9%). Также в I и III группах отмечалось значительное уменьшение случаев контактной кровоточивости шейки матки. (см. табл. 9а,б) До лечения контактная кровоточивость шейки матки была выявлена в I группе - в 4 (13,3%), в III группе - в 27 (50,0%) случаях, после лечения - в I группе - в 1 (3,3%), в III группе - в 5 (9,3%) случаях. Аналогичная ситуация отмечалась при бимануальном осмотре - значительное уменьшение болезненности придатков матки (до лечения в I группе - 4 (13,3%), во II группе 1 (8,3%), в III группе - 28 (51,9%); после лечения первое контрольное обследование в I группе - 1 (3,3%), во II группе не выявлено, в III группе - 7 (12,9%) случаев).

Отдельно следует сказать о динамике жалоб пациенток III группы, страдавших урогенитальным хламидиозом с экстрагенитальными очагами инфекции: из 17 женщин страдавших хроническим специфическим фарингитом (и/или тонзиллитом), а также 8 - специфическим проктитом при первом контрольном обследовании не предъявляли никаких жалоб со стороны глотки и ректум.

Как видно из таблицы 17, через 7-10 дней после окончания лечения при анализе результатов контрольных лабораторных исследований было выявлено:

В I группе (бактериальный вагиноз)

  • аминотест приобрел отрицательное значение в 30 (100%) случаях,

  • рН вагинального нормализовался в 27 (90,0%) случаях;

  • характерные для бактериального вагиноза микроорганизмы и «ключевые клетки» не выявлялись в 30 (100%) случаях;

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 16 (53,3%) случаях;

  • количество лейкоцитов нормализовалось (не более 10 в поле зрения Х280) в 30 (100%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 30 (100%) случаях.

Во II группе (бактериальный вагиноз в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом):

  • Аминный тест приобрел отрицательное значение в 12 (100%) случаях;

  • рН вагинального нормализовался в 9 (75,0%) случаях;

  • характерные для бактериального вагиноза микроорганизмы и «ключевые клетки» не выявлялись в 12 (100%) случаях;

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 5 (41,7%) случаях;

  • количество лейкоцитов нормализовалось (не более 10 в поле зрения Х280) в 12 (100,0%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 12 (100%) случаях.


В III группе (бактериальный вагиноз в ассоциации с хроническим урогенитальным хламидиозом и /или микоплазмозом):

  • Аминный тест приобрел отрицательное значение в 54 (100%) случаях;

  • рН вагинального отделяемого нормализовался в 47 (87,0%) случаях;

  • характерные для бактериального вагиноза микроорганизмы и «ключевые клетки» не выявлялись в 54 (100%) случаях,

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 18 (33,3%) случаях;

  • количество лейкоцитов нормализовалось (не более 10 в поле зрения Х280) в 48 (88,9%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 54 (100%) случаях.

Однако к этому сроку среди пациенток I группы Lactobacillus spp. не стал доминирующим типом клеток в 14 (46,7%) случаях и у 3 (10,0%) из них не произошла нормализация рН влагалища. Среди пациенток II группы Lactobacillus spp. не стал доминирующим типом клеток у 7 (58,3%) и не произошла нормализация рН влагалища у 3 (25,0%) из них. Среди пациенток III группы Lactobacillus spp. не стал доминирующим типом клеток в 36 (66,7%) и у 7 (13,0%) не произошла нормализация рН влагалища, причем у 6 (11,1%) из них оставался повышенный лейкоцитоз в мазках из влагалища.

Контрольные исследования с помощью методов ПЦР на выявление Prevotella bivia, Mobiluncus curtisii, Fusobacterium spp., M. hominis, U. urealyticum, C. trachomatis проводились не ранее, чем через 1-1,5 месяца после окончания лечения.

Анализ полученных результатов второго контрольного обследования (через 1-1,5 мес. после окончания лечения).


Как видно из таблицы 16, через 1-1,5 мес. после окончания лечения при оценке субъективных и объективных проявлений бактериального вагиноза и ассоциированных с ним кандидозного вульвовагинита, хронического урогенитального хламидиоза и микоплазмоза, было выявлено: в I группе у 4 (13,3%) пациенток имелись жалобы на повышенное количество выделений. Объективно: из них в 2 (6,7%) случаях отмечалась гиперемия и отечность слизистой влагалища и шейки матки, обильные вязкие гомогенные выделения, в одном случае - с «рыбным» запахом серого цвета, в другом - без запаха желто-белого цвета. В остальных 2 (6,7%) случаях патологических изменений состояния слизистых урогенитального тракта, характера вагинального отделяемого не выявлено. Контактная кровоточивость шейки матки была выявлена в 1 (3,3%) случае, также как и при первом контрольном обследовании. Во II группе жалобы полностью отсутствовали, что соответствовало данным объективного осмотра - слизистая оболочка вульвы и влагалища имела розовую окраску без патологических изменений - 12 (100%), выделения из половых путей преимущественно умеренные по характеру - 5 (41,7%), белого цвета - 8 (66,7%), вязкие - 9 (75,0%), гомогенные - 5 (58,3%). В III группе 2 (3,7%) пациентки предъявляли жалобы на повышенное количество выделений из половых путей и 4 (7,4%) пациентки - на тазовые боли. Объективно: в 5 (9,3%) случаях отмечалась гиперемия слизистой шейки матки. Выделения из влагалища преимущественно умеренные - 43 (79,6%), желто-белого цвета - 40 (74,1%), без запаха - 54 (100%), вязкие - 43 (79,6%), гомогенные - 46 (85,2%). Контактная кровоточивость шейки матки не выявлена (при первом контрольном обследовании таких случаев было выявлено 5 (9,3%).)

При бимануальном осмотре отмечалось уменьшение болезненности придатков матки по сравнению с первым контрольным обследованием (при первом контрольном обследовании в I группе - 1 (3,3%), во II группе не выявлено, в III группе - 7 (12,9%) случаев; при втором контрольном обследовании - в I и во II группе не выявлено, в III группе - 4 (7,4%) случаев).

Отдельно следует сказать о динамике жалоб пациенток III группы, страдавших урогенитальным хламидиозом с экстрагенитальными очагами инфекции: 17 женщин страдавщих хроническим специфическим фарингитом (и/или тонзиллитом), а также 8 - специфическим проктитом при втором контрольном обследовании не предъявляли никаких жалоб со стороны ректум и глотки.

Как видно из таблицы 17, через 1-1,5 мес. после окончания лечения при анализе результатов контрольных лабораторных исследований было выявлено:

В I группе (бактериальный вагиноз):

  • Аминный тест имел отрицательное значение в 28 (93,3%) и положительное - в 2 (6,7%) случаях;

  • рН вагинального отделяемого имел нормальные значения в 23 (76,7%), выше нормы - в 7 (23,3%) случаях;

  • В мазках по Граму из влагалища были выявлены «ключевые клетки» в сочетании с высоким титром G. vaginalis - 2 (6,7%), а также методом ПЦР у этих же пациенток - микроорганизмы характерные для бактериального вагиноза в титре более 104 копий/мл: Fusobacterium spp. 2 (6,7%) и Prevotella bivia 1 (3,3%);

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 12 (40,0%) случаях;

  • повышенный лейкоцитоз был выявлен в 4 (13,3%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 30 (100%) случаях;

  • M. hominis, U. urealyticum, C. trachomatis - не выявлялись в 30 (100%) случаях.




Во II группе (бактериальный вагиноз в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом):

  • Аминный тест имел отрицательное значение в 12 (100%) случаях;

  • рН вагинального отделяемого имел нормальные значения в 7 (58,3%) случаях;

  • характерные для бактериального вагиноза микроорганизмы и «ключевые клетки» не выявлялись в 12 (100%) случаях;

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 5 (41,7%) случаях;

  • количество лейкоцитов - в пределах нормы (не более 10 в поле зрения, Х280) во всех 12 (100%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 12 (100%) случаях;

  • M. hominis, U. urealyticum, С. trachomatis - не выявлялись в 12 (100%) случаях.


В III группе (бактериальный вагиноз в ассоциации с хроническим урогенитальным хламидиозом и/или микоплазмозом):

  • Аминный тест имел отрицательное значение в 53 (96,3%) и положительное значение в 2 (3,7%) случаях;

  • рН вагинального отделяемого имел нормальные значения в 41 (75,9%) случаях;

  • В мазках по Граму из влагалища были выявлены «ключевые клетки» в сочетании с высоким титром Gardnerella vaginalis - в 2 (3,7%) случаях, а также методом ПЦР в титре более 104 копий/мл выявлялись: Prevotella bivia - 2 (3,7%) и Fusobacterium spp. - 3 (5,6%);

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 27 (50,0%) случаях;

  • количество лейкоцитов - в пределах нормы в 54 (100%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 54 (100%) случаях;

  • Методом ПЦР C. trachomatis и М. hominis не выявлялись в 54 (100%) случаях, U. urealyticum в титре более 104копий/мл - выявлялись в 2 (3,7%) случаях.

  • Все 27 пациенток с ранее выявленной многоочаговостью хламидийного инфекционного процесса через 1,5 мес. после окончания лечения были обследованы методом ПЦР на C. trachomatis из ранее выявленных очагов - во всех случаях C. trachomatis не были выявлены 27 (100%).


Только у 5 пациенток III группы отмечались кратковременные неприятные ощущения в животе, тошнота в первый день приема азитромицина, которые не потребовали отмены препарата. В I и II группах обследованных женщин побочные действия препаратов и их непереносимость зарегистрированы не были.


В результате контрольного обследования пациенток трех групп, проведенного через 1-1,5 мес. после окончания двухэтапного комплексного лечения бактериального вагиноза:

  • в I группе были выявлены 2 (6,7%) случая бактериального вагиноза с выраженной клинической симптоматикой, не выявлен бактериальный вагиноз - у 28 (93,3%);

  • во II группе - в 100% случаев бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит не выявлен;

  • в III группе - выявлено 3 (5,6%) случая бактериального вагиноза, из них - 1 без выраженной и 2 с выраженной клинической симптоматикой. В 2 (3,7%) из выше указанных случаях бактериальный вагиноз был выявлен в ассоциации с U. urealyticum в титре более 104 копий/мл. M. hominis, C.trachomatis не выявлены в 100% случаях, бактериальный вагиноз не выявлен - у 51 (94,4%).

Таблица 18.

Анализ причин выявления случаев бактериального вагиноза

через 1-1,5 мес. после окончания лечения в трех группах обследованных женщин.


Причины

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Половой контакт с нелеченным партнером


2 (6,7%)


-


-

Смена полового партнера (без предварительного его обследования) в период проводимой терапии


1 (3,3%)


-


3 (5,6%)


В I группе женщин в обоих случаях выявленного бактериального вагиноза через 1-1,5 мес. после окончания лечения, отмечались половые контакты с нелеченным партнером и в одном из этих случаев - также смена полового партнера (без предварительного его обследования) в период проводимой терапии. Во всех трех случаях выявленного бактериального вагиноза в III группе через 1-1,5 мес. после окончания лечения, отмечалась смена полового партнера (без предварительного его обследования) в период проводимой терапии.

Таким образом, можно сделать следующие заключения:

  • Анализ результатов второго контрольного обследования (через 1-1,5 мес.) после окончания лечения свидетельствует о 100% излечении урогенитального микоплазмоза и хламидиоза. Благодаря комплексному лечению всех выявленных очагов хламидийной инфекции, через 1-1,5 мес. после его окончания рецидивов не наблюдалось ни в одном из случаев.

  • Анализ результатов второго контрольного обследования (через 1-1,5 мес.) после окончания лечения свидетельствует также о том, что в I группе были выявлены 2 (6,7%) случая бактериального вагиноза с выраженной клинической симптоматикой. Во II группе - в 100% случаев бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит не выявлен. В III группе - выявлено 3 (5,6%) случая бактериального вагиноза, из них - 1 без выраженной и 2 (в ассоциации с U. urealyticum) с выраженной клинической симптоматикой. Обращает на себя внимание тот факт, что бактериальный вагиноз в сочетании с хроническим урогенитальным хламидиозом и микоплазмозом труднее поддается излечению (о чем свидетельствуют представленные в таблицах 16 и 17 данные - более длительное сохранение жалоб, клинических симптомов при объективном осмотре и более поздняя нормализация лабораторных показателей).

  • У 5 пациенток III группы отмечались кратковременные неприятные ощущения в животе, тошнота в первый день приема азитромицина, которые не потребовали отмены препарата. В I и II группах обследованных женщин побочные действия препаратов и их непереносимость зарегистрированы не были.

  • Проведенный анализ причин выявления случаев бактериального вагиноза через 1-1,5 мес. после окончания лечения в трех группах обследованных женщин, свидетельствует о том, что имело место реинфицирование.

  • Комплексный подход к лечению бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, является высокоэффективным: частота клинического и микробиологического излечения составила 95,8% и 94,8%, соответственно.









Приводим клинические наблюдения:


1. Больная Л., 25 лет, обратилась в клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова 14.04.03 г. с жалобами на выделения из влагалища с «рыбным» запахом, усиливающимися после полового акта, зуд и жжение в области наружных половых органов, больна 6 месяцев. Самостоятельно лечилась дифлюканом, к врачу не обращалась. Половая жизнь с 19 лет, вне брака, с целью контрацепции применяет фарматекс. Менструальная функция без особенностей. В анамнезе 2 беременности, окончившиеся искусственными абортами без осложнений. В течение последних 4 лет замужем, половая жизнь в браке. Практикует орогенитальные контакты. Со слов больной, исследования на ИППП ранее не проводились, половой партнер по поводу ИППП не обследовался и не лечился. Перенесенные заболевания: детские инфекции, бронхит, сопутствующие - хронических тонзиллит, хронический гастрит.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, уретра без особенностей, отделяемого из уретры после массажа нет. Свободных выделений из влагалища нет. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки цилиндрической формы, зев точечный, вагинальное отделяемое в умеренном количестве, серо-белого цвета, гомогенной консистенции, вязкое, с «рыбным» запахом. Тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

При УЗИ: патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 5-10 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов большое, доминирующие морфотипы - G. vaginalis, Mobiluncus, грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого более 5,5, аминный тест положительный. Культуральное исследование: G. vaginalis 108 КОЕ/мл, Peptostreptococcus 105 КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >107копий/мл, Mobiluncus 104копий/мл, Fusobacterium 104 копий/мл. Из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки методом ПЦР возбудители ИППП не выявлены. Диагноз: Бактериальный вагиноз.

Проведена комплексная терапия: на первом этапе орнидазол по 500 мг внутрь дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг на 3 день лечения, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, использование вагинальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения применялся эубиотик «Ацилакт» в виде вагинальных свечей по 1 на ночь 10 дней. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).

При контрольном обследовании через 7-10 дней после окончания лечения жалоб не предъявляла. При осмотре патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 5-10 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы - грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого менее 4,5. Аминный тест отрицательный.

При контрольном обследовании через 1,5 мес. после окончания лечения: вновь появились жалобы на повышенное количество выделений из половых путей, с «рыбным» запахом. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища. Вагинальное отделяемое в обильном количестве, желто-серого цвета, с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. При бимануальном исследовании: данные прежние. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты менее 10 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов большое, «ключевые» клетки, доминирующие морфотипы - G.vaginalis и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5,5, аминный тест положительный. Методом ПЦР выявлены Fusobacterium spp. в титре 104 копий/мл. Диагноз: Бактериальный вагиноз.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после окончания лечения, пациентка указала на половые контакты с непролеченным половым партнером. Назначен повторный курс комлексного лечения обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях - патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.


2. Больная К., 31 год, обратилась в клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова 21.09.04 г. с жалобами на выделения из влагалища с «рыбным» запахом, ощущение дискомфорта в области гениталий. Больна в течение 2 месяцев. Самостоятельно лечилась спринцеваниями раствором ромашки, к врачу не обращалась. Половая жизнь с 26 лет. Применяет барьерную контрацепцию. Менструальная функция без особенностей. В анамнезе 1 беременность, окончившаяся своевременными самопроизвольными родами, без осложнений. Незамужем, половой партнер постоянный в течение 5 мес. Практикует орогенитальные контакты. Со слов пациентки, исследования на ИППП ранее проводились, выявлены не были. Половой партнер по поводу ИППП не обследовался и не лечился. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ангины.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, уретра без особенностей, отделяемого из уретры после массажа нет. Свободных выделений из влагалища нет. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища, шейка матки цилиндрической формы. Вагинальное отделяемое в обильном количестве, серо-белого цвета, гомогенной консистенции, вязкое, с «рыбным» запахом. Тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

При УЗИ: патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 15-20 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов массивное, доминирующие морфотипы - G. vaginalis, грамвариабельные палочки, грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 108 КОЕ/мл, Peptostreptococcus 107 КОЕ/мл, Bacteroides spp. 105 КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >107 копий/мл, Рrevotella bivia 104 копий/мл. Из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки методом ПЦР возбудители ИППП не выявлены. Диагноз: Бактериальный вагиноз.

Проведена комплексная терапия: на первом этапе орнидазол по 500 мг дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг однократно на 3 день лечения, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, использование вагинальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения применялся эубиотик «Ацилакт» в виде вагинальных свечей по 1 на ночь в течение 10 дней. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).

При контрольном обследовании через 7-10 дней после окончания лечения жалоб не предъявляла. При осмотре патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 5-10 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы - лактобактерии. рН вагинального отделяемого = 4,5, аминный тест отрицательный.

При контрольном обследовании через 1,5 мес. после окончания лечения: жалобы на повышенное количество выделений из половых путей, с «рыбным» запахом. Данные осмотра в зеркалах: отмечается гиперемия слизистой оболочки влагалища. Вагинальное отделяемое в умеренном количестве, желто-серого цвета, с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. При бимануальном исследовании: данные прежние. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты менее 10-15 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов большое, выявлены «ключевые» клетки, доминирующие морфотипы - G. vaginalis и грамвариабельные палочки. рН вагинального отделяемого = 5, аминный тест положительный. Методом ПЦР выявлены Fusobacterium spp. и Prevotella bivia в титре 104 копий/мл. Диагноз: Бактериальный вагиноз.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после окончания лечения, пациентка указала на половые контакты с непролеченным половым партнером и смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях - патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.


3. Больная Х., 18 лет, поступила в клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова 13.11.04 г. с жалобами на боли ноющего характера внизу живота, преимущественно слева, диспареунию, дискомфорт в области гениталий и прямой кишки, выделения из половых путей с «рыбным» запахом, повышение температуры тела до 37,5С по вечерам. Со слов больной, около года назад, после переохлаждения появились выделения из половых путей и зуд во влагалище, через 2 месяца - боли внизу живота, дискомфорт в области гениталий и прямой кишки. Половая жизнь с 15 лет, вне брака, предохранение - гормональная контрацепция. Менструальная функция без особенностей. Беременностей не было. Незамужем, в течение последних 1,5 лет имеет постоянного полового партнера. Практикует орогенитальные и аногенитальные контакты. С ноября 2003 г. до момента обращения в клинику дважды проходила стационарное лечение в 51 ГКБ по поводу обострения хронического сальпингоофорита (гентамицин 40 мг 3р/сут, нистатин 500 тыс. ЕД.*4р/сут, трихопол 1т.*3р/сут, ректальные свечи с индометацином 50 мг дважды в день, физиотерапия в течение 7 дней), обследования на ИППП ранее не проводились, половой партнер не обследовался и не лечился. Страдает хроническим тонзиллитом в течение 5 лет, лечение не проводилось.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, область уретры гиперемирована, отделяемое после массажа слизистое. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки цилиндрической формы, зев точечный, отмечается контактная кровоточивость шейки матки при взятии материала. Вагинальное отделяемое в умеренном количестве, серо-белого цвета, с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. Тело матки отклонено влево, ограниченно подвижное, безболезненное. Придатки пальпируются с обеих сторон, увеличенные, отечные, болезненные. Отмечается наличие спаечного процесса в малом тазу.

При УЗИ выявлены двусторонние сактосальпинксы (справа яичник 32х22 мм с мелкими фолликулами, около ячника расширенные петли трубы со взвесью 45х18 мм, слева яичник 30х22 мм с мелкими фолликулами, вокруг яичника расширенные петли трубы со взвесью 60х25 мм). Матка отклонена влево, м-эхо 6 мм без особенностей (22 д.м.ц.). Спаечный процесс в малом тазу.

В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 50-60 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов большое, доминирующие морфотипы - G. vaginalis и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5,5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 107 КОЕ/мл, Peptostreptococcus 106 КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >107 копий/мл, Рrevotella 104 копий/мл. Методом ПЦР выявлены C.trachomatis из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки.

Диагноз: Хронический хламидийный цервицит, уретрит, проктит, фарингит. Бактериальный вагиноз. Хронический сальпингоофорит. Двусторонние сактосальпинксы.

Проведена лечебно-диагностическая лапароскопия, (сальпингоовариолизис, стоматопластика, разделение спаек в малом тазу, промывание брюшной полости раствором хлоргексидина). Далее комплексная терапия включала: на первом этапе азитромицин по схеме пульс-терапии 1 г в 1,7,14 день, орнидазол по 500 мг внутрь дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг внутрь на 3 и 10 день приема антибиотика, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 1 млн. МЕ дважды в день 10 дней, «Вобэнзим» по 5 табл. 3 раза в день 20 дней, использование вагинальных и/или ректальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). С целью лечения хламидийного фарингита: полоскание ротовой полости и горла 0,01% раствором мирамистина дважды в день в течение 14 дней и экстрактом на основе Балдонской целебной грязи (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения: ацилакт по 1 вагинальной свече на ночь в течение 10 дней. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).

При контрольном обследовании через 7-10 дней после окончания лечения жалоб не предьявляла. При осмотре патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 10-15 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы - Lactobacillus и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 4,5, аминный тест отрицательный.

При контрольном обследовании через 1,5 мес. после окончания лечения: жалобы на неприятный запах выделений из половых путей. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия слизистой оболочки влагалища. Вагинальное отделяемое в умеренном количестве, бело-желтого цвета, с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. При бимануальном исследовании: данные прежние. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты менее 10 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов большое, «ключевые» клетки, доминирующие морфотипы - G.vaginalis и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5,5. Аминный тест положительный. Методом ПЦР выявлены Fusobacterium spp. 104 копий/мл , U. urealyticum 104 копий/мл. C.trachomatis не выявлены методом ПЦР из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки. Диагноз: Бактериальный вагиноз. Микоплазменная инфекция. Хронический сальпингоофорит.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после окончания лечения, пациентка указала на смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях - патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.

4. Больная З., 20 лет, обратилась в клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова 2.06.04 г. с жалобами на боли ноющего характера внизу живота, болезненные менструации, выделения из половых путей с «рыбным» запахом, ощущение дискомфорта в области гениталий, дизурию. Больна 3 года. Половая жизнь с 14 лет, незамужем, предохранение - гормональная контрацепция. Беременностей не было. Практикует орогенитальные контакты. В июне 2001г. проходила стационарное лечение в 11 гинекологической больнице по поводу обострения хронического сальпингоофорита, урогенитального хламидиоза (гентамицин 80 мг 2р/сут 7 дней, нистатин 500 тыс ЕД *4р/сут, трихопол 1т.*3р/сут, обработка влагалища раствором мирамистина дважды в день). Страдает хроническим тонзиллитом в течение 3 лет, лечение не проводилось.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, уретра гиперемирована, отделяемое после массажа слизистое. Данные осмотра в зеркалах: отмечается гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, зев точечный, отмечается контактная кровоточивость шейки матки при взятии материала, отделяемое из зева желто-зеленого цвета обильное с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. Тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки пальпируются с обеих сторон, увеличенные, отечные, чувствительные. Отмечается наличие спаечного процесса в малом тазу (преимущественно справа).

При УЗИ: матка без особенностей, м-эхо 8 мм (27 д.м.ц.), правый яичник с правой трубой - в виде единого конгломерата (29х26 мм) подпаян к правому углу матки, левый яичник 23х16 мм без особенностей. Спаечный процесс в малом тазу.

В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 15-20 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов большое, доминирующие морфотипы - G.vaginalis и грамположительные/грамотрицательные палочки. рН вагинального отделяемого 4,5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 107 КОЕ/мл, Bacteroides 105 КОЕ/мл, E.coli 105 КОЕ/мл, Lactobacillus 104 КОЕ/мл. Культуральное исследование из цервикального канала и уретры: M. hominis 105 КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >107 копий/мл, Lactobacillus <108 копий/мл, Fusobacterium 104 копий/мл. Методом ПЦР C.trachomatis выявлены из цервикального канала, уретры, ротоглотки.

Диагноз: Хронический хламидийный цервицит, уретрит, фарингит. Микоплазменная инфекция. Бактериальный вагиноз. Хронический сальпингоофорит.

Проведено комплексное лечение: на первом этапе азитромицин по схеме пульс-терапии 1 г в 1,7,14 день, орнидазол по 500 мг дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг на 3 и 10 день приема антибиотика, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 1 млн. МЕ дважды в день 10 дней, «Вобэнзим» по 5 табл. 3 раза в день 20 дней, использование вагинальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). С целью лечения хламидийного фарингита: полоскание ротовой полости и горла 0,01% раствором мирамистина дважды в день в течение 14 дней и экстрактом на основе Балдонской целебной грязи (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения: ацилакт по 1 вагинальной свече на ночь в течение 10 дней. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).

При контрольном обследовании через 7-10 дней после окончания лечения: жалоб не предьявляла. При осмотре в зеркалах патологии не выявлено. При бимануальном осмотре: тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки пальпируются с обеих сторон, безболезненные. Отмечается наличие спаечного процесса в малом тазу (преимущественно справа). В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 10-15 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы - Lactobacillus и палочки (грамположительные и грамотрицательные). рН вагинального отделяемого = 4,5. Аминный тест отрицательный.

При контрольном обследовании через 1,5 мес. после окончания лечения: жалоб не предьявляла, при осмотре выявлено слизистая вульвы и области наружного отверстия уретры бледно-розового цвета, отмечается гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Вагинальное отделяемое желтого цвета без запаха, гомогенной консистенции. При бимануальном осмотре данные прежние. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 15-20 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы - G.vaginalis и грамвариабельные палочки. рН вагинального отделяемого = 5, аминный тест положительный. Методом ПЦР выявлено: Fusobacterium spp., Prevotella bivia, U. urealyticum в титре 104 копий/мл. C.trachomatis и M. hominis не выявлены методом ПЦР из цервикального канала, уретры, ротоглотки. Диагноз: Бактериальный вагиноз. Микоплазменная инфекция. Хронический сальпингоофорит.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после лечения, пациентка указала на смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях - патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.


5. Больная И., 26 лет, обратилась в МОНИКИ им. В.Ф. Владимирского 25.04.04 г. с жалобами на выделения из половых путей с «рыбным» запахом, ощущение дискомфорта в области гениталий и прямой кишки, дизурические явления, зуд в области уретры и влагалища. Больна 4 года. Половая жизнь с 19 лет, незамужем, предохранение - гормональная контрацепция. Беременностей не было. Практикует орогенитальные и аногенитальные контакты. 2 года назад обратилась в институт им. Габричевского с теми же жалобами, где был выявлен бактериальный вагиноз. Лечение проводилось обоим партнерам: названия препаратов пациентка не помнит. Страдает хроническим тонзиллитом в течение 8 лет, лечение не проводилось.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, уретра гиперемирована, отделяемое после массажа слизистое. Данные осмотра в зеркалах: отмечается гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища и шейки матки, зев точечный, отмечается контактная кровоточивость шейки матки при взятии материала, отделяемое из зева желто-зеленого цвета, обильное с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. При бимануальном осмотре: тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки пальпируются с обеих сторон в виде тяжей, безболезненные. Отмечается наличие спаечного процесса в малом тазу.

При УЗИ: матка без особенностей, м-эхо 6 мм (19 д.м.ц.). Правый яичник 22х25 мм, слева - 18х22 мм с мелкими фолликулами, в спайках, ограниченно подвижен. Спаечный процесс в малом тазу.

В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 20-30 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов большое, доминирующие морфотипы - G. vaginalis, Mobiluncus и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5,5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 107 КОЕ/мл, Mobiluncus 106 КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >107 копий/мл, Fusobacterium spp. 104 копий/мл, M. hominis 104 копий/мл, U. urealyticum 104 копий/мл. C.trachomatis выявлены из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки.

Диагноз: Хронический хламидийный цервицит, уретрит, проктит, фарингит. Микоплазменная инфекция. Бактериальный вагиноз. Хронический сальпингоофорит.

Проведено комплексное лечение: на первом этапе азитромицин по схеме пульс-терапии 1 г в 1,7,14 день, орнидазол по 500 мг дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг на 3 и 10 день приема антибиотика, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 1 млн. МЕ дважды в день 10 дней, «Вобэнзим» по 5 табл. 3 раза в день 20 дней, использование вагинальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). С целью лечения хламидийного фарингита: полоскание ротовой полости и горла 0,01% раствором мирамистина дважды в день в течение 14 дней и экстрактом на основе Балдонской целебной грязи (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения: ацилакт по 1 вагинальной свече на ночь в течение 10 дней. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).

При контрольном обследовании через 7-10 дней после окончания лечения жалоб не предъявляла. При осмотре патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 10-15 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы - Lactobacillus и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 4, аминный тест отрицательный.

При контрольном обследовании через 1,5 мес. после окончания лечения жалоб не предъявляла. При осмотре патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 15-20 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы - G.vaginalis. рН вагинального отделяемого = 5, аминный тест положительный. Методом ПЦР выявлено в титре 104 копий/мл: Fusobacterium spp., Prevotella bivia. Не выявлены методом ПЦР: U. urealyticum, M. hominis и C.trachomatis и из цервикального канала, уретры, ротоглотки. Диагноз: Бактериальный вагиноз.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после окончания лечения, пациентка указала на смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения бактериального вагиноза обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях - патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.
















ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бактериальный вагиноз наряду с другими заболеваниями нижних отделов половых путей является серьезной медико-социальной проблемой. В связи с широким распространением и превалированием в структуре бактериального вагиноза полимикробных ассоциаций, а также с учетом многоочаговости и бессимптомности этих поражений, в том числе нарастании экстрагенитальных форм, актуальным является разработка алгоритма обследования таких пациентов с целью совершенствования, как этиологической, так и топической диагностики, что позволит улучшить результаты лечения и, тем самым, избежать развития осложнений и неблагоприятных последствий.

Решению перечисленных проблем и посвящено настоящее диссертационное исследование, целью которого явилась обоснование и разработка алгоритма комплексного клинико-лабораторного обследования и ведения пациентов с бактериальным вагинозом.

Настоящее исследование выполнялось на базе поликлинического отделения клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева ММА им. И.М.Сеченова в период с ноября 2003г. по апрель 2005г. Лабораторные исследования проводились в лабораторно-диагностическом отделении этой же клиники и в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех» г. Москвы.

Нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 146 женщин, обратившихся в поликлиническое отделение клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова с разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы или без жалоб с целью планового осмотра у гинеколога. Средний возраст обследованных женщин варьировал от 15 до 45 лет, составляя в среднем 28,42,4 лет.

В результате проведенного обследования пациентки были разделены на группы:

Группа I - 30 (31,3%) женщин с бактериальным вагинозом;

Группа II - 12 (12.5%) женщин с бактериальным вагинозом в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом;

Группа III - 54 (56,3%) женщины с бактериальным вагинозом в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (C.trachomatis, U. urealyticum, M. hominis);

Контролем служили 50 (34.2%) здоровых женщин с нормальным состоянием микрофлоры влагалища.

Как установлено из анамнеза, наибольшее количество больных всех групп отмечали детские инфекции и заболевания ЛОР-органов, а из перенесенных гинекологических заболеваний - инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов, при этом наибольшее количество случаев первичного и вторичного бесплодия в анамнезе (25,96,0%) отмечалось среди пациенток III группы.

При изучении особенностей сексуального анамнеза, раннее начало половой жизни отмечалось во всех группах, но чаще всего в III группе (59,37,1%) Пациентки III группы значительно чаще указывали на наличие от 6 до 10 и более 10 половых партнеров в течение всей половой жизни, на новые половые контакты вне брака в предшествующие обследованию 1-3 мес., а также на внебрачные половые связи (31,56,0%, 11,12,6%, 71,411,1%, 42,46,2%, соответственно), чем пациентки I группы (23,32,9%, 6,70,5%, 35,33,2%, 23,12,9%, соответственно) и II группы (25,08,6%, 8,30,8%, 28,69,1%, 0, соответственно), (р0,05). Среди обследованных женщин 84% практиковали орогенитальные, 17% - аногенитальные контакты. Незащищенные половые контакты, включая половые контакты без презерватива с последующей обработкой раствором мирамистина, в анамнезе отмечали более половины обследованных женщин (I группа - 70,07,4%, II группа - 66,714,5%, III группа - 83,314,6%), (р0,05). По данным акушерского анамнеза статистических различий между группами обследованных женщин не выявлено.

Эти данные во многом согласуются с даннымидругих авторов, свидетельствующими также о высокой выявляемости при бактериальном вагинозе ИППП, особенно у пациенток с ранним началом половой жизни и большим количеством половых партнеров /24,32,107,128 /.

Жалобы на выделения из половых путей, а также «рыбный» запах вагинальных выделений предъявляли пациентки всех групп (I группа - 33,35,8%, 53,7 7,8%, II группа - 16,74,1%, 12,22,2%, III группа - 50,06,2%, 34,16,4%, соответственно), (р0,05). Жалобы на тазовые боли и посткоитальные кровотечения имели пациентки только III группы (98,812,3% и 95,85,8%). Жалобы на зуд/жжение в области влагалища, дизурию, диспареунию, ощущение дискомфорта в области гениталий, посткоитальные и межменструальные кровотечения, дисменорею и меноррагии предъявляли пациентки всех групп, однако чаще - пациентки III группы (I группа - 14,76,1%, 9,71,2%, 1,70,2%, 12,52,9%, 20,05,1%, 12,53,2%, II группа - 32,48,0%, 16,13,5%, 23,35,2%, 19,64,1%, 10,03,6%, 8,31,8%, III группа - 52,98,5%, 74,27,8%, 76,78,3%, 67,96,2%, 40,011,3%, 58,310,1%, соответственно), (р0,05).

В то же время гиперемия и отечность слизистой влагалища встречалась во всех группах (I группа - 30,86,4%, II группа - 19,24,2%, III группа - 50,06,9%), гиперемия и отечность слизистой шейки матки, контактная кровоточивость шейки матки - наиболее часто отмечалась в III группе (76,28,1% и 87,16,0%, соответственно) по сравнению с I группой - (23,85,1% и 12,92,7%, соответственно) и II группой (в которой они не выявлены), (р0,05). Также у женщин III группы, по сравнению с I и II группами, чаще отмечалась болезненность и увеличение придатков, наличие спаечного процесса в малом тазу (I группа - 12,12,6% и 8,01,7%, II группа - 3,31,2% и 2,00,3%, III группа - 84,86,2% и 76,06,0%, соответственно), (р0,05). Обильные выделения наиболее часто отмечались в I группе (46,46,7%), а умеренные - в III группе (62,16,4%). «Рыбный» запах выделений встречался во всех группах, однако чаще в I и III группах (I группа 53,77,8%, II группа - 12,23,0%, III группа - 34,14,4%, соответственно), (р0,05). Цвет выделений в I группе чаще был серо-белым (72,48,3%), в III группе желто-белым (88,04,9%) и желто-зеленым (90,013,4%), тогда как в контрольной он достоверно чаще был белым (67,15,6%), по сравнению с другими группами обследованных женщин. Гомогенные выделения встречались чаще в I, III группах (25,23,9% и 31,94,3%, соответственно), а негомогенные - во II и III (40,79,4% и 59,29,4%, соответственно), (р0,05). Наличие творожистых включений было характерно только для вагинального отделяемого у женщин II группы (93,88,6%).

Как видно из представленных данных, перечисленные клинические признаки не могут рассматриваться в качестве патогномоничных для бактериального вагиноза, хламидиоза или других инфекций. В то же время, наибольшее количество хронических уретритов (46,29,8%), цервицитов (76,28,1%), а также поражения верхних отделов мочеполового тракта - эндометритов (33,313,2%) и сальпингоофоритов (84,86,2%) отмечалось в III группе по сравнению с I группой (38,59,5%, 23,85,1%, 12,92,7%, 12,12,6%, соответственно) и II группой (15,43,5%, 1,20,3%, 1,70,5%, 3,31,2%, соответственно) обследованных женщин, (р0,05).

Итак, полученные результаты подтверждают данные о сходных клинических проявлениях бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита, микоплазменной инфекции и хламидиоза, а также о важности лабораторного обследования больных бактериальным вагинозом на наличие других патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций /53,63,144/.

По результатам исследования вагинального отделяемого: положительный аминотест и увеличение значения рН отмечались во всех группах обследованных женщин пациенток, но чаще в I и III (I группа - 32,45,4% и 29,25,3%, III группа - 55,45,8% и 52,66,6%, соответственно), (р0,05). Наибольшее количество лейкоцитов в мазках отмечалось во II (37,0 6,1%) и III (74,46,7%) группах, (р0,05). «Ключевые» клетки и большое общее количество микроорганизмов были выявлены в каждой из трех групп больных бактериальным вагинозом (I группа - 34,64,6% и 42,26,2%, II группа - 12,32,5% и 22,24,1%, III группа - 53,15,5% и 35,65,3%, соответственно), (р0,05). Лактобактерии, как доминирующий морфотип микроорганизмов, чаще выявлялись в контрольной группе (72,45,9%), по сравнению с другими группами (I и II- не выявлено, III группа - 27,64,1%). Гарднереллы, как доминирующий морфотип микроорганизмов, чаще были выявлены в группах женщин, больных бактериальным вагинозом (I группа - 43,85,7%, II группа - 7,82,0%, III группа - 59,46,1%), по сравнению с контрольной группой (не выявлены). Также чаще, по сравнению с другими группами, в III группе женщин выявлялись грамположительные кокки (50,08,1%). Дрожжеподобные грибы, как доминирующий морфотип микроорганизмов, - в мазках женщин II группы (78,610,9%), а мобилункус - I группы (91,711,3%), (р0,05).

В результате культурального исследования вагинального отделяемого у обследованных женщин на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы, было установлено, что: Lactobacillus spp. в титре до 106 КОЕ/мл - были наиболее характерны для II и III групп (75,014,9% и 87,115,3%, соответственно), а в титре 107 и более КОЕ/мл - для контрольной группы (94,08,7%). Противоположная ситуация обнаружена при анализе титров G. vaginalis: в титре 10 7 и более КОЕ/мл - чаще выявлялись в трех группах больных с бактериальным вагинозом (I группа - 98,39,3%, II группа - 95,815,7%, III группа - 99,115,7%), а в титре до 106 КОЕ/мл - в контрольной группе (99,08,9%). Также было установлено, что Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae в титрах до 104 КОЕ/мл - наиболее характерны для контрольной группы (24,04,7%, 22,04,3%, 14,01,2%, 14,01,2%, соответственно); Prevotella spp., Bacteroides spp., E.coli, Enterobacteriaceae в титрах 105 и более КОЕ/мл, M. hominis и U. urealyticum в титрах 104 и более КОЕ/мл - наиболее характерны для группы бактериального вагиноза в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (27,86,0%, 85,215,0%, 12,92,7%, 16,73,07%, 40,76,5%, 57,46,7%, соответственно), дрожжеподобные грибы рода Candida в титре 104 и более КОЕ/мл - для группы с бактериальным вагинозом в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом (75,014,9%), (р0,05).

Методом ПЦР (набор «ЛактАм») в контрольной группе во всех 50 образцах Lactobacillus spp. определялись в количестве более 108 копий/мл и G. vaginalis - менее 106 копий/мл, а во всех 96 образцах трех групп женщин больных бактериальным вагинозом Lactobacillus spp. выявлялись в количестве менее 108 копий/мл и G. vaginalis в количестве более 107 копий/мл.

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о видовом составе нормальной микрофлоры влагалища, характере микрофлоры при бактериальном вагинозе, кандидозном вульвовагините, а также микстинфекций, вызванных ассоциацией патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов при исследованиях с помощью различных лабораторных методов /30,120,161,180/.

Таким образом, при сравнительном анализе оценки состояния микрофлоры генитального тракта женщин с помощью культурального метода и метода ПЦР (набор «ЛактАм»), было показано, что результаты, полученные обоими методами идентичны для определения G. vaginalis и Lactobacillus spp.

Нами также проводился сравнительный анализ микрофлоры генитального тракта женщин культуральным методом и методом ПЦР (наборы «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм») для выявления Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii., Prevotella bivia, U. urealyticum, M. hominis. Методом ПЦР во всех 50 образцах контрольной группы анаэробные бактерии и микоуреаплазмы выявлены не были, во всех 96 образцах (100%) групп больных бактериальным вагинозом обнаружено от одного до трех видов анаэробных бактерий (в количестве более 104 копий/мл), при этом в 45 образцах (46,9%) имелись все три вида анаэробных бактерий (Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii., Prevotella bivia).

Таким образом, при сравнительной оценке микрофлоры генитального тракта женщин с помощью культурального метода и метода ПЦР (наборы «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм»), было показано, что выявляемость Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii., Prevotella bivia, U. urealyticum, M. hominis методом ПЦР достоверно выше, чем культуральным, это можно объяснить трудностями культивирования этих микроорганизмов /21,64 /.

В III группе женщин методом ПЦР и/или культуральным методом с количественной оценкой были выявлены сочетания бактериального вагиноза с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (в высоком титре): C. trachomatis 59,37,1% пациенток, U. urealyticum у 72,211,4% и M. hominis - у 48,16,7%, при этом чаще всего бактериальный вагиноз ассоциировался с U. urealyticum. Ассоциация бактериального вагиноза с одним инфекционным агентом в III группе женщин наблюдалась в 38,96,3% случаев, с двумя - 42,66,5%, с тремя - 18,53,5%, при этом реже встречались ассоциации бактериального вагиноза с тремя инфекционными агентами. Многоочаговость с вовлечением экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции наблюдалась в 84,4% случаев. C. trachomatis были обнаружены в ректум - у 46,94,3%, в ротоглотке - у 65,67,5% женщин. C. trachomatis из 2 очагов выявлены у 56,36,3% пациенток, из 3 очагов - у 28,13,0% пациенток, при этом чаще C. trachomatis выявлялись из двух очагов, чем из трех и одного. У пациенток с наличием C. trachomatis в ротоглотке в 80,9% имелись клинические проявления хронического фарингита и/или хронического тонзиллита. При этом все женщины с хламидийным поражением глотки практиковали орогенитальные контакты. Среди пациенток с наличием C. trachomatis в ректум, 53,3% женщин практиковали аногенитальные контакты, при этом клинические проявления проктита были обнаружены в 26,7% случаях.

Полученные данные согласуются с результатами целого ряда исследователей о частой ассоциации бактериального вагиноза с другими патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций и такими особенностями хламидийного инфекционного процесса, как многоочаговость поражений с вовлечением в него экстрагенитальных очагов / 33, 50, 71, 100 /.

Таким образом, наиболее тяжелые осложнения и большее их количество встречались у больных III группы, что можно рассматривать в качестве подтверждения тезиса о потенцировании патогенности каждого из сочленов микстинфекции мочеполовых органов / 35, 52, 171/.

Полученные данные послужили основанием для разработки патогенетически обоснованного комплексного двухэтапного метода лечения больных бактериальным вагинозом с учетом выявленных генитальных и экстрагенитальных очагов хронической, торпидной хламидийной инфекции. При этом выбор препаратов для этиотропной терапии базировался на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования и соответствовал протоколам и методическим рекомендациям МЗ РФ по лечению бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита, урогенитального хламидиоза и микоплазмоза / 47 /.

На I этапе лечения бактериального вагиноза, хронического урогенитального хламидиоза, проводилось этиотропное антибактериальное лечение (азитромицин по схеме пульс-терапии внутрь 1,0 г на 1-й, 7-й, 14-й день - на курс 3,0 г), при наличии микоплазменной инфекции - азитромицин 1,0 г однократно; все больные принимали орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, при наличии кандидозного вульвовагинита - системный антимикотик флуконазол (внутрь 150 мг однократно). Также всем больным местно применялся антисептик (спринцевания влагалища раствором 0,01% мирамистина 2 раза в сутки 10 дней), физиотерапия (вагинальные/ректальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне 12 процедур) и симптоматическое лечение. При хроническом урогенитальном хламидиозе и микоплазмозе проводилась иммунотерапия и ферментотерапия. Лечение больных с хламидийным проктитом заключалось в использовании на фоне проводимой системной терапии ректальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (12 процедур) в сочетании с иммунотерапией - ректальными суппозиториями виферон по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней. Лечение пациентов с хламидийным фарингитом включало полоскания полости рта и глотки 0,01% раствором мирамистина 2 раза в сутки 14 дней и экстрактом, приготовленным на основе Балдонской целебной грязи (12 процедур) на фоне проводимой системной терапии. Кроме того, применялись вагинальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне в комплексной терапии у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища (хронический хламидийный и/или микоплазменный эндоцервицит, рецидивирующий бактериальный вагиноз).

На II этапе лечения применялся местнодействующий пробиотик (ацилакт) с целью восстановления микробиоценоза влагалища по 1 вагинальной свече на ночь 10 дней.

На период лечения больные предупреждались о необходимости исключения половых контактов без презерватива вплоть до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров.

Контрольные лабораторные исследования проводились дважды (в сроки 7-10 дней и 1-1,5 мес. после окончания лечения и включали: при каждом контрольном обследовании - микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого (мазок по Граму); при втором контрольном обследовании дополнительно использовали ПЦР-анализ на выявление Prevotella bivia, Mobiluncus curtisii, Fusobacterium spp., M. hominis, U. urealyticum, C. trachomatis с учетом многоочаговости инфекционного процесса.

В результате контрольного обследования через 7-10 дней после окончания лечения: у женщин всех групп отсутствовали жалобы и отмечалась нормализация лабораторных показателей в мазках по Граму. Аналогичные результаты получены разными авторами /3, 84/. В результате контрольного обследования пациенток через 1-1,5 мес. после окончания лечения: в I группе были выявлены 2 (6,7%) случая бактериального вагиноза с выраженной клинической симптоматикой в виде жалоб на повышенное количество выделений из половых путей с «рыбным» запахом, объективно отмечалась гиперемия слизистой влагалища и шейки матки. Во II группе жалобы отсутствовали у всех 12 обследованных женщин, объективно патологических изменений состояния слизистых урогенитального тракта и характера вагинального отделяемого не выявлено. В III группе были выявлены 3 (5,6%) случая бактериального вагиноза (2 с выраженной клинической симптоматикой в виде жалоб на повышенное количество выделений из половых путей, объективно отмечалась гиперемия слизистой влагалища и шейки матки), в обоих случаях также были выявлены U. urealyticum в титре более 104 копий/мл. Среди женщин III группы наблюдалась значительная положительная динамика, заключавшаяся в уменьшении жалоб на тазовые боли и болезненность придатков матки при бимануальном исследовании. Пациентки, страдавшие хроническим урогенитальным хламидиозом, с экстрагенитальными очагами инфекции, жалоб со стороны глотки и ректум не предъявляли. Все случаи вновь выявленного бактериального вагиноза были подтверждены на основании лабораторного исследования: положительный аминотест, повышение значения рН, выявление «ключевых» клеток, высокого титра анаэробных бактерий, тогда как M. hominis и C. trachomatis не обнаруживались ни в одном случае.

Таким образом, нами отмечена высокая частота клинического и микробиологического излечения бактериального вагиноза (95,8% и 94,8%, соответственно). Полученные данные согласуются с данными литературы о частоте рецидивов бактериального вагиноза, которые этими авторами описаны у 9-44% женщин в течение 6 месяцев после лечения /30,53/.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза после окончания адекватного лечения, во всех случаях пациентки указывали на половые контакты с непролеченным половым партнером или смену полового партнера в период проводимой терапии.

На основании проведенных исследований нами был разработан пяти-этапный алгоритм обследования на наличие бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций. Основой разработанного алгоритма является преимущественное использование на первых этапах технически простых, доступных в амбулаторных условиях, требующих минимальных экономических затрат, быстрых методов с высокой диагностической эффективностью, чувствительностью и специфичностью:

на I этапе - тщательный анализ анамнестических данных, оценка характера вагинального отделяемого и состояния слизистых оболочек урогенитального тракта, определение рН влагалищной среды и выполнение аминного теста;

на II этапе - проведение микроскопического исследования вагинального мазка с окраской по Граму;

на III и IV этапах - проведение культурального исследования вагинального отделяемого в случае, если по результатам предшествующих тестов не удалось установить этиологический фактор. На этих этапах рекомендуется применение ПЦР-анализа, который имеет ряд преимуществ по сравнению с культуральным методом: более высокая диагностическая эффективность, чувствительность и специфичность в сочетании с невысокой стоимостью (данные преимущества особенно важны в случае выявления многоочаговости инфекционного процесса), быстротой и простотой в применении, что позволяет отдавать преимущество методу ПЦР в скрининговых исследованиях микрофлоры генитального тракта женщин /21,155,172,176/. Проведенные нами сравнительные исследования двух методологий (культуральной и ПЦР) подтверждают вышесказанное - продемонстрирована практически полная диагностическая идентичность при регистрации результатов тест-системы «ЛактАм» и культурального исследования, и значительно большая диагностическая эффективность при регистрации результатов тест-систем «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм» по сравнению с культуральным исследованием. Это послужило основанием включить ПЦР-анализ в алгоритм обследования пациентов и контрольные исследования после проведенного лечения.

В итоге, применение разработанного алгоритма обследования женщин позволяет существенно повысить точность диагностики бактериального вагиноза, ассоциированного с кандидозным вульвовагинитом и ИППП, а также практически исключает вероятность получения ложноотрицательных результатов.

Полученные результаты проведенного исследования свидетельствуют о важной роли разработанного алгоритма обследования и лечения женщин при обнаружении бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное клинико-лабораторное обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с бактериальным вагинозом должно осуществляться с учетом выявления многоочаговости локализаций патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций.

2. Целесообразно проводить лабораторную детекцию состояния микрофлоры генитального тракта, а также возбудителей, ассоциированных с бактериальным вагинозом с помощью ПЦР анализа.

3. Терапия бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, должна заключаться в комплексном применении этиотропных препаратов: антианаэробного, антибактериального, системного антимикотика, местном лечении в сочетании с физиотерапией, симптоматическим лечением по показаниям, а также адекватным лечением всех выявленных очагов инфекционного процесса.









ВЫВОДЫ

  1. В результате проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования 146 небеременных женщин репродуктивного возраста было установлено нормальное состояние микрофлоры влагалища у 50 (34,2%) и бактериальный вагиноз у 96 (65,8%), протекающий в ассоциации с другими патогенными и/или условно-патогенными возбудителями в 66 (68,8%) случаев: в том числе с С. trachomatis в 32 (33,3%), U. urealyticum в 39 (40,6%), M.hominis в 26 (27,1%), Candida albicans в 12 (12,5%) (титр104 КОЕ/мл); причем у 21 (21,9%) пациентки отмечена ассоциация бактериального вагиноза с одним инфекционным агентом, у 23 (23,9%) - двумя, у 10 (10,4%) - тремя; у 27 (28,1%) пациенток выявлена многоочаговость хламидийного процесса. При этом у 39 (40,6%) имел место хронический сальпингоофорит, у 42 (43,8%) - спаечный процесс в малом тазу, у 8 (8,3%) - хронический эндометрит, у 15 (15,6%) - хламидийный проктит, а у 21 (21,9%) - хламидийный фарингит.

  2. Сравнительный анализ оценки состояния микрофлоры генитального тракта женщин с помощью метода ПЦР (новых разработанных в НПФ «Гентех» мультипраймерных тест-систем) и культурального метода продемонстрировал: при использовании тест-системы «ЛактАм» для полуколичественной оценки соотношения содержания Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp. их практически полную идентичность, а тест-систем «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм» для полуколичественной оценки наличия Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiyticum (в титре 104 копий/мл) - выявляемость методом ПЦР была достоверно выше, чем культуральным методом (р0,05). При этом нижней границей нормы для лактобактерий, по полученным нами результатам, является 108 КОЕ/мл. Во всех 96 образцах трех групп больных бактериальным вагинозом выявлено от одного до трех видов анаэробных бактерий (в титре 104 копий/мл), а в 45 (46,9%)- обнаруживались все три вида бактерий. Высокая диагностическая эффективность, чувствительность, специфичность мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм», позволяет использовать их в скрининговых исследованиях состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста.

  3. На основании клинико-лабораторных данных разработан и внедрен в практику новый патогенетически обоснованный алгоритм обследования больных бактериальным вагинозом (включающий помимо проведения этиологического обследования на другие возбудители урогенитальных ИППП, тщательное топическое обследование), а также комплексный двухэтапный метод лечения с учетом выявленных экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции: включающий на I этапе этиотропное антибактериальное лечение (азитромицин внутрь по схеме пульс-терапии 1,0 г на 1-й, 7-й, 14-й день - на курс 3,0 г), прием антианаэробного препарата (орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней), при наличии кандидозного вульвовагинита прием системного антимикотика (флуконазол внутрь 150 мг однократно), применение местнодействующего антисептика (спринцевания влагалища раствором 0,01% мирамистина 2 раза в сутки 10 дней), в сочетании с физиотерапией (вагинальные/ректальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне 12 процедур) и симптоматическим лечением по показаниям. С целью лечения хламидийного фарингита - полоскания полости рта и горла 0,01% раствором мирамистина 2 раза в сутки 14 дней и экстрактом, приготовленным на основе Балдонской целебной грязи (12 процедур), на II этапе лечения - применение местнодействующего пробиотика (ацилакт) с целью восстановления микробиоценоза влагалища. Высокая частота клинического и микробиологического излечения (95,8%, 94,8 % соответственно) свидетельствует о высокой эффективности разработанного метода лечения указанных больных.





























СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


  1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем.- М., 1999. - С.202-219.

  2. Анкирская А. Е. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гинек. - 1995. - №6.- С.13-16.

  3. Анкирская А.С., Муравьева В.В., Акопян Т.Э., Байрамова Г.Р. Оценка чувствительности и специфичности ускоренных методов диагностики бактериального вагиноза // Клин. лаб. диагностика. - 1997. - №7. - С.41-45.

  4. Анри-Сюше Ж. Хламидиозы в гинекологии (частота, значимость, лечение и профилактика) // Актуальные микробиологические и клинические проблемы хламидийных инфекций. Сб. науч. трудов / Под ред. А.А. Шаткина, Ж. Орфила. - М., 1990. - С.43-51.

  5. Антоньев А.А., Баткаев Э.А., Масюкова С.А. и др. К вопросу о диагностике и лечении урогенитального хламидиоза // Диагностика, терапия и профилактика заболеваний, передающихся половым путем. - Свердловск, 1988. - С.120-128.

  6. Бартенева Н.С. Вопросы иммунитета при хламидийных инфекциях // Сб. науч. тр. «Хламидийные инфекции». - М., 1986. - С. 14-20.

  7. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1990. - С.540.

  8. Бондаренко В.М., Рубакова Э.И., Лаврова В.А. Иммуностимулирующее действие лактобактерий, используемых в качестве основы препаратов пробиотиков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1998.- №5 - С.107-112.

  9. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2000.- №4. - С. 65-73.

  10. Брагина Е.Е., Орлова О.Е., Дмитриев Г.А. Некоторые особенности жизненного цикла хламидий. Атипичные формы существования (обзор литературы) // ЗППП. - 1998. - № 1. - С.3-9.

  11. Быков В.Л. Этиология, эпидемиология и патогенез кандидозного вульвовагинита // Акуш. и гин. - 1986. - №9. - С.5-7.

  12. Воробьев А.А., Абрамов Н.А., Бондаренко В.М., Шендеров Б.А. Дисбактериозы - актуальная проблема медицины // Вестн. РАМН. - 1997. - №11. - С.12-18.

  13. Вульфович Ю.В., Раковская И.В., Гамова Н.А. и др. Лабораторная диагностика микоплазмоза и уреаплазмоза у урологических и гинекологических больных // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунол. - 1995. - №5. - С.97-100.

  14. Герасимова Н.М., Кунгуров Н.В., Бажин Ю.А. Новая классификация хламидий и ее значение для практики // ИППП. - 2001. - №1.- С.14-18.

  15. Глазкова Л.К., Акилов О.Е. Практические аспекты персистирующей хламидийной инфекции // ИППП. - 1999. - №4. - С.29-34.

  16. Гомберг М.А., Машкиллейсон А.Л. Тактика лечения урогенитального хламидиоза // III Рос. нац. конгресс “Человек и лекарство”: Тез. докл., 16-20 апреля 1996 г. - М., 1996. - С.100.

  17. Гранитов В.М. Хламидиозы. - М.:Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2002.

  18. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. - М.,1996.

  19. Делекторский В.В., Яшкова Г.Н., Хачикян Х.М. и др. Актуальные вопросы патогенеза и лечения урогенитального хламидиоза // Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийных инфекций. Сб. науч. трудов / Под ред. А.А.Шаткина. - М., 1990. - С.83-87.

  20. Деленян Н.В., Ариненко Е.Н., Мешкова Е.Н. и др. Виферон // Руководство для врачей под ред. В.В.Малиновской. - М., 2004.

  21. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. - М.:Медицинская книга; Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - С.336.

  22. Егорова Е.В., Минскер О.Б. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов. - М.: Медицина, 1988.- С. 219.

  23. Зайцев Г.Н. Математический анализ биологических данных. - М.: Наука, 1991. - 183 с.

  24. Зур Н.В. Микробиологические аспекты хламидийной инфекции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями урогенитальной системы. // Автореф. дис.… канд. мед. наук. - М., 2004. - С.23.

  25. Иванов О.Л., Молочков В.А., Бутов Ю.С., Кряжева С.С. Кожные и венерические болезни.// Под ред. О.Л.Иванова. - М., 2002.- С.324.

  26. Ильин И.И., Делекторский В.В. Хламидийные и микоплазменные заболевания мочеполовых органов. // Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х томах - т.4 / Под ред. Ю.К.Скрипкина - М., 1996. - С.219-262.

  27. Каграманова Ж.А. Комплексная диагностика и принципы лечения генитального хламидиоза // Автореф. дис. …канд. мед. наук. - М., 1997. - С.21.

  28. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение) // Автореф. дис…. докт. мед. наук. - СПб., 1995. - С.40

  29. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гин. - 1990. - № 8. - С. 10-13.

  30. Кира Е. Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза // Акуш. и гинекол. - 1994. - №2. - С. 32-35.

  31. Киселев В.И., Дмитриев Г.А., Латыпова М.Ф. Полимеразная цепная реакция в диагностике урогенитальных инфекций. - М., 2000.

  32. Кисина В.И. Инфекционные урогенитальные заболевания у женщин // Автореф. дис.… докт. мед. наук. - М., 1997. - С.33.

  33. Кисина В.И. Клинико-микробиологическая характеристика кишечного дисбактериоза у больных хламидийной и смешанной урогенитальной инфекцией // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1996. - №3. - С.13-16.

  34. Кисина В.И., Колиева Г.Л., Рахматулина М.Р. Клиническое значение и оптимальная терапия урогенитального хламидиоза у женщин // Consilium medicum. - 2003. - № 3. - С.154-159.

  35. Кисина В.И., Ковалык В.П., Колиева Г.Л. Критерии рекомендованных и альтернативных методов лечения урогенитальных инфекций // Трудный пациент. - 2005. - №2.- С.3-6.

  36. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. - М., 1997. - С.536.

  37. Козлова В.И., Гасанова Т.А., Осадчук А.М. Особенности колоректальной патологии при хроническом хламидийном простатите: клиника, диагностика, тактика ведения // Методические рекомендации. - Саратов, 2000.

  38. Коршунов В. М., Володин Н. Н., Ефимов Б. А., Саркисов С. Э. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. - М.,1999. - С.80.

  39. Кубанова А.А., Аковбян В.А., Федоров С.М., Бакалова Л.А., и др. Состояние проблемы бактериального вагиноза // Вестн. дермат. и венерол. - 1996. - №3. - С.22-26.

  40. Кудрявцева Л.В., Мисюрина О.Ю., Генерозов Э.В. и др. Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции. - М., 2003.

  41. Ларсен Б. Микрофлора половых путей в норме // Общие инфекции / Под ред. Л.Г.Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эдельмана. - М.: Медицина, 1988. - Гл.1. - С.17-45.

  42. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. - 2002. - № 2. - С. 25-31.

  43. Ленцер А.А., Ленцер Х.П. Актуальные проблемы микроэкологии человека // В кн.: Аутофлора человека в норме и патологии, ее коррекция.- Горький, 1988.- С. 10-14.

  44. Липова Е.В. Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии: Автореф. Дис….докт. мед. наук. - М., 2004. - С.12-56.

  45. Лядов В.Р. Основы теории вероятностей и математической статистики. - СПб., 1998. - 107 с.

  46. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Соловьев А.М. Тактика лечения урогенитального хламидиоза. // Тез. Докл. 7 Российского съезда дерматологов и венерологов. Казань, 1996.- часть 3 - С.111-112.

  47. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ассоциированных сними заболеваний / под ред. Серова В.Н., Кубановой А.А. - М., 2001.- С.55.

  48. Милорадович В.М., Савичева А.М., Пекер В.Е. // Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийной инфекции. - М., 1990. - С. 114-116.

  49. Мирзабалаева А.К. Клинико-иммунологическая характеристика кандидоза гениталий у женщин репродуктивного возраста: Автореф. Дис….канд. мед. наук. - СПб.,1992. - С.10.

  50. Молочков В.А., Зенгер В.Г., Польщикова А.Ю. и др. Chlamydia trachomatis как этиологический фактор воспалительных поражений ЛОР-органов // Актуальные вопросы дерматологии, микологии и инфекций, передаваемых половым путем. - Благовещенск, 2000. - С.84.

  51. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. - М.: Медицина, 2004.

  52. Молочков В.А., Трапезникова М.Ф., Савицкая К.И. и др. Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов у женщин (клиника, диагностика, лечение). - М., 2003.

  53. Муравьева В. В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: Дис…. канд. мед. наук.- М., 1997.

  54. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика. - М., 2000. - С. 7.

  55. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. - М.: Медицина, 2002.- С.143.

  56. Ориэл Дж. Д., Риджуэй Дж. Л. Хламидиоз: Пер. с англ. - М.:Медицина, 1984. - С.192.

  57. Пинегин Б. В., Коршунов В. М., Шкарупета М. М., Мальцева Н. Н. Индигенные микроорганизмы как иммуномодуляторы // В сборнике "Иммуномодуляторы". - М.,1987. - С. 149-156.

  58. Погодин О.К. Хламидийная инфекция в акушерстве, гинекологии и перинатологии. - Петрозаводск, 1997.

  59. Полканов В.С., Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийной инфекции. - М., 1990. - С. 85-87.

  60. Полканов В.С., Глазкова Л.К., Шашкович Г.А., Дружинин В.А. Роль инфекций, передаваемых половым путем, в этиологии бесплодия // Актуальные вопросы бесплодного брака, обусловленного болезнями, передающимися половым путем. - Свердловск,1989. - С.28.

  61. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р. Урогенитальный хламидиоз// Гинекология. - 2004. - №1. - С.10-14.

  62. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р. Современные принципы диагностики и лечения бактериального вагиноза // Заболевания шейки матки, вдлагалища и вульвы / Под ред. В.Н.Прилепской. - М.: Медпрессинформ, 2003.- С.320-330.

  63. Роджерс К.А., Бердалл А.Д. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и причины его возникновения // ИППП. - 2000. - №3.- С.22-27.

  64. Руководство по клинической лабораторной диагностике / Под ред. Мельникова В.В. - М.,1982. - С. 576.

  65. Рюмин Д.В. Особенности микробиоценоза половых путей больных с урогенитальным хламидиозом // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - №2. - С.29-32.

  66. Савичева А.М., Башмакова М.А. Микробиоценозы влагалища и их регуляция // Тез. докл. научн. конф. "Дисбактериозы и эубиотики". - М., 1996. - С. 33.

  67. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. - М., 1998.

  68. Савичева А.М., Башмакова М.А., Новикова Л.Н. Микоплазмы и микоплазменные инфекции гениталий // ЗППП. - 1996. - С.28-32.

  69. Сафронова М.М. Кольпоскопическая диагностика урогенитальных инфекций // Тез. докл. VII Рос. Съезда дерматол.- венерол.- Казань, 1993. - Ч.3. - С. 153.

  70. Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. и др. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение // Методические рекомендации. - М., 1996.

  71. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Дмитриев Г.А. и др. Современные подходы к диагностике хламидиоза // Вестн. дерматол. - 1996. - №4. - С.26-29.

  72. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Аковбян В.А. и др. Проблема диагностики и лечения урогенитального хламидиоза в России // Антибиотики и химиотерапия. - 1996. - Т.41., №2. - С.5-8.

  73. Смеянов В.В. Новые подходы в разработке препаратов на основе лактобактерий для лечения дисбактериоза: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- М.,1993.

  74. Соловьева И. В. Характеристика микрофлоры влагалища в норме и патологии: Дисс. канд…. мед. наук. - М., 1987.

  75. Страчунский Л.С., Козлова С.Н. Макролиды в современной клинической практике. - М., 2002.

  76. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Основы репродуктивной гинекологии.- М., 2003.

  77. Тихонова Л.И. Эпидемиологическая ситуация с заболеваниями, передаваемыми половым путем, в России // ЗППП. - 1995. - №4. - С.15-21.

  78. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины.- Медиа-сфера, М., 1998. - С.345.

  79. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Основные представления об иммунотропных лекарственных средствах // Иммунология. -1996. - №6- С.4-9.

  80. Халатов О.Р. Роль анаэробной микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний урогенитальной области мужчин: Автореф. дис. …канд. мед. наук. - М., 2001.

  81. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. - СПб.: ВМедА, 2002. - 34 - 45 с.

  82. Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analisis // Ann. Emerg. Med. - 1995.- V. 25, N.5.- P.587-591.

  83. Adamson G.D., Brown D.Jr., Standard J.V., Sadoff J. et al. Tree day treatment with butaconazole vaginal cream for vulvovaginal candidiasis // J. Reprod. Med. - 1986. - Vol. 31. - P. 131-132.

  84. Ahmed-Jushuf I.H., Shahmanesh M., Arya O.P. The treatment of bacterial vaginosis with a 3 day course of 2% clindamycin cream: results of a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial // Genitourin. Med. - 1995. - Vol. 71, N.4. - P. 254-256.

  85. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.S. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotiations // Am. J. Med. - 1983. - Vol.74, N.1. - P.14-22.

  86. Arzese AR, Tomasetig L, Botta GA. Detection of tetQ and ermF antibiotic resistance genes in prevotella and porphyromonas isolates from clinical specimens and resident microbiota of humans // J. Antimicrob Chemother. - 2000. - Vol. 45, N 5. - P.577-582.

  87. Bartlet J. G., Polk B. F. Bacterial flora of the vagina: quantitative study // Rev. Infect. Dis. - 1984. - Vol.6. - P. 67-72.

  88. Bartlett J.G., Moon N. E., Goldstein P. R. et al. Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract // Am. J. Obstet. Gynaecol. -1987.-Vol. 130. - P.658-661.

  89. Begum S., Sagawa T., Fujimoto S. Screening for bacterial vaginosis and cervicitis aimed at preventing premature delivery // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 1997. - Vol. 23, N. 1. - P. 103-110.

  90. Berg A. O., Heidrich F. E., Fihn S. D. Establiching the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice: comparison of clinical examination and comprehensive microbioligy // JAMA. -1984. - Vol.251. - P. 620-625.

  91. Bingham J.S. Single blind comparison of ketoconasole 200 mg oral tablets and clotrimazol 100 mg vaginal tablets and 1% cream in treating acute candidosis // Br. J. Vener. Dis. - 1984. - Vol.60. - P.175-177.

  92. Brown D. A comparative study of buconazole vs. miconazole // J. Reprod. Med. - 1992. - Vol.31. - P.665-669.

  93. Brown W. J. Variations in the vaginal bacterial flora: a preliminary report // Ann. Intern. Med. -1982. - Vol.96. - N.6., pt.2. - P.931-934.

  94. Brown W. J., Sautter R. L., Pickrum H. M. Sequential quantitative evaluation of vaginal flora regularly menstruating normal women // J. Clin. Microbiol. -1980.- Vol.11. - P. 479-484.

  95. Cates W. Jr. Genital chlamydial infections: epidemiology and reproductive sequelae // Am . J. Obstet. Gynecol. -1991. - Vol.164. - P. 1771-1781.

  96. Center for Disease Control and Prevention Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // MMWR - 2002. - Vol.51. - P. 34.

  97. Chinsberg R.S., Address N.Y. Possible relationship between Chlamydia trachomatis and acquired immunodeficiency syndrome // Microbiologia. - 1992. - Vol. 15. - P. 309-312.

  98. Corbach S. L., Menda K. B., Thadepalli H., Keith L. Anaerobic microflora of the cervix in healthy women // Am. J. Obstet. Ginecol. - 1973.- Vol. 117 - P. 1053-1055.

  99. Czerwenka K., Henss T., Hosmann J. et al. Salpingitis caused by Chlamydia trachomatis and its significance for infertility // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1994. - Vol. 73, N 79. - P. 711-715.

  100. De Schryver A., Meheus A. Epidemiology of sexually transmitted diseases: a global picture // Bull. World Helth Organ. - 1996. - Vol. 68. - P. 639-654.

  101. Dryden M.S., Wilkinson M., Redman M., Millar M.R. Detection of Chlamydia trachomatis in general practice urine samples // Br. J. Gen. Pract. - 1994.- Vol. 44. - P.114-117.

  102. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis: emphasis on upper genital tract complications // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. - 1989. -Vol.16.- P. 593-610.

  103. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic infection // Clin. Infect. Dis. - 1993. - Vol.16, Suppl. 4. - P. 282-287.

  104. Eschenbach D.A. Hystory and review of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. -1993. - Vol.169, N.2. - P. 441-445.

  105. Eshenbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol.- 1989.- Vol.27. - P. 251-257.

  106. Evans E.G., Lacey C.J., Carney J.A. Criteria for the diagnosis of vaginal candidosis: evaluation of a new latex agglutination test // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1996. - Vol. 22. - P.365-371.

  107. Faro S. Prevention of infections after obstetric and gynecologic surgery // J. Reprod. Med.- 1988. - Vol.33.- P.154-158.

  108. Ferris D. G., Litaker M.S., Woodward L., Mathis D., Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidasole vaginal gel and clindamycin vaginal cream // J. Fam. Pract. - 1995. - Vol.412, N.5 - P. 443-449.

  109. Foulds G., Shapard R.M., Johnson R.B. The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues // J. Antimicrob. Chemother. - 1990. - N.25 (Suppl. A). - P. 73-82.

  110. Frost E.H., Deslandes S., Bourgaux-Ramoisy D., Bourgaux P. Quantitation of Chlamydia trachomatis by culture, direct immunofluorescence and competitive polymerase chain reaction // Genitourin. Med. - 1995. - Vol. 71, N.4. - P.239-243.

  111. Furr P. M., Taylor-Robinson D. Prevalence and significance of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in the uries of non-veneral disease population // Epidemiol. Infect. - 1987. - Vol.98. - P. 353-359.

  112. Gallia G.L., Petroziello J.M., Brogan J.M., McCleskey F.K., et al. Development of a diagnostic polymerase chain reaction assay for detection of Mycoplasma hominis // Mol Cell Probes. - 1995. -Vol.9, N6. - P.415-21.

  113. Gil-Juarez C., Calderon B.A., Montero J., Yanez A., Cedillo L. Detection of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in women sexually active or not // Rev Latinoam Microbiol.- 1996. - Vol.38, N.2. - P.81-8.

  114. Giorgi A., Torriani S., Dellaglio F., Bo G., Stola E., Bernuzzi L. Identification of Vaginal lactobacilli from asymtomatic women // Microbial. Rev. -1987. - P.377-384.

  115. Goldacre M. J., Watt B. Vaginal microbial flora in normal young women // Brit. Med. J.- 1979. - Vol.1. - P.1450-1453.

  116. Granger S.E. The aetiology and pathogenesis of vaginal candidosis: an update // Br. J. Clin. Bact. - 1992. - Vol. 46, N.4. - P.158-259.

  117. Hawes S. E., Hillier S.L., Benedetti J., Stevens C. E. et al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acqusition of vaginal infections // J. Infect. Dis. -1996. - Vol.174. - P.1058-1063.

  118. Hay P.E., Thomas B.J., McLeod E. et al. Chlamydia trachomatis in women: the more you look the more you fined // Geniotourin. Med. - 1994. - Vol. 70.- P.97-100.

  119. Hill G.B. Microbiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1993. - Vol. 169, N.2, pt.2. - P. 450-454.

  120. Hillier S.L., Holmes K. K. Bacterial vaginosis // In: Holmes K. K., Mardh P. A., Sparling P. F., Wiesner P. J. eds. Sexually transmitted diseases. 2nd. New York: McGraw-Hill. - 1990. - P. 547-560.

  121. Hillier S.L., Lipinski C., Briselden A.M., Eschenbach D.A. Efficacy of intravaginal 0,75% metronidazole gel for the treatment of bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 81, N. 6. - P.963-967.

  122. Holmes K. K., Spiegel C., Amsel R. et al. Nonspecific vaginisis // Scand. J. Infect. Dis. - 1981. - Vol.26. - P. 110-114.

  123. Holst E., Wathne B., Hovelins B., Mardh P.A. Bacterial vaginosis: microbiological and clinical findings // Eur. J. Clin. Microbiol. -1987. - Vol.6. - P. 536-541.

  124. Horowitz B.J. Mycotic vulvovaginitis: a broad overview // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol. 165, N. 4, pt.2. - P. 1188-1192.

  125. Horowitz B.J., Mordh P.A., Nagy E., Rank E.L. Vaginal lactobacillosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 170. - P. 857-861.

  126. Houang E.T., Chappatte O., Byrne D., Macrae P.V. et al. Fluconazole levels in plasma and vaginal secretions of patients after a 150-milligram single oral dose and rate of eradication of infectuion in vaginal candidiasis // Antimicrob. Agents Chemother.- 1990. - Vol. 34. - P.909-914.

  127. Isenberg H.D., Painter B.D. Indigenous and pathogenic microorganisms of humans // in: Manual of Clinical Microbiol. - Eds. E. H. Lennette, A. Balows, W.J. Hausler et al. 3rd end. Washington: A.S.M. - 1980. - P.25-39.

  128. Keane F.E.A., Thomas B.J., Gilroy C.B. et al. The association of Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma genitalium with bacterial vaginosis: observations on heterosexual women and their male partners // Int. J. STD AIDS. - 2000. - Vol. 11. - P. 356-360.

  129. Kent H.L. Epidemiology of vaginitis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol.165, N.4, pt.2. - P.1168-1176.

  130. Larsen B. Vaginal flora in health and disease // Clin. Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 36, N.1. - P. 107-121.

  131. LeBar W.D. Keeping up with new technology: new approaches to diagnosis of Chlamydia infection // Clin. Chem. - 1996. - Vol.42, N.5. - P. 809-812.

  132. Levison M. E., Carman L. C., Carrington E. R., Kayo D. Quantitative microflora of the vagina // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1977. - Vol. 127. - P. 80-85.

  133. Mardh P.-A., Gushino M., Henry-suchet S., Creatsas J. et al. The European Chlamydia epidemiological study. Chlamydia Study Group. IInd Eur. Congr. ESIDOG&IVth World Congr. Infect. Immunol. Dis. Obstet. Gynecol.&Infect. Dis. Urol. Dermatol. - 1995. - Marbella, Spain. - Progr.&Abstr. - P.143.

  134. Mardh P.-A. The vaginal ecosystem // Am. J. obstet. Gynecol. - 1991. - Vol.165, N.4, pt.2.-P.1163-1168.

  135. McCormack W. M. The genital mycoplasmas // II. N. Engl. J. Med. - 1980. - Vol. 301. - P. 1063-1067.

  136. Mead P. B. Epidemiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1993.- Vol.169, N.2, pt.2. - P.446-449.

  137. Mehta A., Talwalkar J., Shetty C. V. et al. Microbial flora of the vagina // Microecology and Therapy. -1995. - Vol.23. - P. 1-7.

  138. Miettinnen A. Mycoplasma hominis in patients with pelvic inflammatory disease // Isr. J. Med. Sci. - 1987. - Vol. 3. - P. 713-716.

  139. Ohashi A. Clinicobacteriological study on microbial flora in the vaginal microbial flora accordong to the menstrual cycle // J. ap. Ass. Infect. Dis. -1980. - Vol. 54, N.7. - P.321-330.

  140. Ossewaarde J.M. New methods in diagnostic and epidemiological research of Chlamydia trachomatis infections: the tide in terning molecular // J. Europ. Acad. Dermatol. Ven. - 1995. - Vol.5. - P.11-123.

  141. Overmann B.A. The vaginal as an ecologyc sistem. Current understandin and clinical applications // J. Nurse Midwifery.- 1993. - Vol. 38., N.3. - P. 146-151.

  142. Paavonen J. Physiology and ecology of the vagina // Scand. J. Infect. Dis.-1980. - Vol. 40. - P. 31-35.

  143. Palmer H.M., Gilroy C.B., Claydon E.J., Taylor-Robinson D. Detection of Mycoplasma genitalium in the genitourinary tract of women by the polymerase chain reaction // Int J STD AIDS. -1991. - Vol.2, N.4. - P.261-263.

  144. Peeling R.W., Brunham R.C. Chlamydia as Pathogens: New Species and New Issues // Emerging Inf. Dis. - 1996. - Vol.2. - P.307-319.

  145. Perry C.M., Whittington R., Mc Tavish D. Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties, and therapeutic use in vaginal candidiasis // Drugs. - 1995. - Vol.49, N.6. - P.984-1006.

  146. Platz-Christensen J.J., Larsson P.G., Sundstron E., Wiqvist N. Detection of bacterial vaginosis in wet mount, Papanicolaou stained vaginal smears and in Gram stained smears // Acta Obstet. Gynecol. Stand. - 1995. - Vol. 74, N.1. - P. 67-70.

  147. Prasertsawad P., Borlert A. Comparative study of fluconazole and clotrimazole for the treatment of vulvovaginal candidiasis // Sex. Transm. Dis. - 1995. - Vol.22, N.4. - P.228-230.

  148. Priestley C.G.E., Jones B.M., Dhar J., Goodwin L. What is normal vaginal flora? // Genitourin. Med. - 1997. - Vol. 73, N.1. - P.23-28.

  149. Razin S., Yogev D., Naot Y. Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas // Microbiology and Molecular Biology Reviews. - 1998. - P.1094-1156.

  150. Redonodo-Lopes V., Cook R. L., Sobel J. D. Emerging role lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora // Rev. Infect. Dis.-1990.- Vol. 12. - P.856-872.

  151. Reef S.E., Levine W.C., McNeil M.M., Fisher-Hoch S. et al. Treatment Options for Vulvovaginal Candidiasis //Clin. Infect. Dis. - 1995. - Vol. 20 (Suppl. 1). - P. 80-90.

  152. Ridway G.L. Azithromycin in the management of Chlamydia trachomatis infections // Int. J. STD&AIDS. - 1996. - N.7 (Suppl.1). - P. 5-8.

  153. Robert I.J. Bacterial vaginosis. Review // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1995. - Vol.102, N.2. - P.92-94.

  154. Roberts M.C., Hillier S.L., Schoenknecht F.D., Holmes K.K. Comparison of Gram stain, DNA probe, and culture for the identification of species of Mobiluncus in female genital specimens // J. Infect. Dis. - 1985. - Vol.152. - P. 74-77.

  155. Schachter J. DFA, EIA, PCR and other technologies: what tests should be used for diagnosis of chlamydia infections? // Immunol. Invest. - 1997. - Vol.26, N.1-2. - P. 157-161.

  156. Schmitt C., Sobel J.D., Meriwether C. Bacterial vaginosis: treatment with clindamycin cream versus oral metronidazole // Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol. 79. - P. 1020-1023.

  157. Sheiness D., Dix K., Watanabe S., Hillier S.L. High levels of Gardnerella vaginalis detected with an oligonucleotide probe combined with elevated pH as a diagnostic indicator of bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. -1992. - Vol. 30. - P. 642-650.

  158. Sheiness D., Sparks J.M. Vaginitis // J. Reprod. Med. Obstet. Gynecol. -1991.- V.36, N10. - P. 745-752.

  159. Shlicht J.R. Treatment of bacterial vaginosis // Ann. Pharmacother. -1994. - Vol. 28, N.4. - P.483-487.

  160. Skarin A., Sylwan J. Vaginal lactobacilli inhibiting growth of Gardnerella vaginalis, Mobiluncus and other bacterial species cultured from vaginal content of women with bacterial vaginosis // Acta. Pathol. Microbiol. Immun. - 1987. - Vol. 94. - P. 399-403.

  161. Sobel J.D. Vaginitis in adult women // Med. Clin. Noth Amer.-1990.- Vol. 74, N.6. - P.1573-1601.

  162. Sobel J.D., Brooker D., Stein G.E., Thomason J.L. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 172, N.4, pt.1. - P.1263-1268.

  163. Spiegel C. A. Diagnosis of bacterial vaginosis // Report of the Third International Symposium on Vaginitis/Vaginosis. - 1994. - P. 25-31.

  164. Spiegel C. A., Amsel R., Eshenbach D. et al. Anaerobic bacteria in non-specific vaginitis // N. Engl. J. Med. -1989. - Vol. 303. - P. 601-607.

  165. Spiegel C. A., Eshelbach D., Amsel R., Holmes K. K. Curved anaerobic bacteria in bacterial (nonspecific) vaginosis and their response to antimicrobial therapy // J. Infect. Dis. - 1983. - Vol. 148. P. 817-822.

  166. Strausbaugh L. Antimicrobial resistance : problems, laments and hopes // Am. J. Infect. Control. - 1997. - Vol.25, N 4.- P. 294-296.

  167. Sweet R.L., Gibbs R.S. Chlamydial infections // In: Infectious diseases of the female genital tract. Williams&Wilkins, Baltimore, USA. - 1995. - P.87-102.

  168. Tabrizi S.N., Lees M.I., Garland S.M. Comparison of polymerase chain reaction and culture. The techniques for detection of Chlamydia trachomatis // Mol.Cell Probes. - 1993. - Vol.7, N.5. - P.357-360.

  169. Taylor-Robinson D. Chlamydia diagnosis: are the advances answering the problems of clinical practice? // J. Eur. Acad. Derm. Ven. - 1995. - N.5. - P.109-110.

  170. Taylor-Robinson D, Furr PM. Genital mycoplasma infections // Wien Klin Wochenschr. - 1997. - Vol.8.- Vol.109, N.14. - P. 578-83.

  171. Taylor-Robinson D, Thomas B.J. The role of Chlamydia trachomatis in genital tract and associated diseases // J.Clin. Pathol. - 1980. - Vol.33. - P.205-233,

  172. Teng K., Li M., Yu W., Li H., Shen D., Liu D. Comparison of PCR with culture for detection of Ureaplasma urealyticum in clinical samples from patients with urogenital infections // J. Clin. Microbiol. - 1994. - Vol.32, N.9. - P.2232-2234.

  173. Thomason J.L., Schreckenderger P.C., Spellacy W.N., Riff L.J., LeBeau L.J. Clinical and microbiological characterization of patients with nonspecific vaginosis with motile, curved anaerobic rods // J. Infect. Dis. -1984.- Vol.149. - P. 801-809.

  174. Thomason J.L., Gelbart S.M., Anderson R. Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 162, N.1. - P. 155-160.

  175. Toomey K.E., Barnes R.C. Treatment of Chlamydia trachomatis genital infection // Rev. Infect. Dis. - 1990. - Vol. 170, N.1. - P.242-246.

  176. van Belkum A., Koeken A., Vandamme P., van Esbroeck M. et al. Development of a species-specific polymerase chain reaction assay for Gardnerella vaginalis // Mol Cell Probes. - 1995. - Vol.9, N.3. - P.167-174.

  177. Vejtorp M., Bollerup A.C., Vejtorp L. et al. Bacterial vaginosis: a double - blind randomized trial of the effect of treatment of the sexual partner // Brit J. Obstet. Gynecol. -1988. - Vol.95, N.9. - P. 920-926.

  178. Ward M.E. The immunobiology and immunopathology of Chlamydial infections // APMIS. - 1995. - Vol.103. - P.769-795.

  179. Weber J.T., Johnson R.E. New treatments for Chlamydia trachomatis genital infection // Clin. Infect. Dis. - 1995. - Vol.20 (Suppl.1) - P. 66-71.

  180. Wilkins M., Thin R. N., Tabaqchall S. Quantitave bacteriology of the vaginal flora in genital disease // J. Med. Microbiol. - 1984. - Vol.18, N.2. - P. 217-231.





































скачать файл | источник
просмотреть