neosee.ru

18.09.19
[1]
переходы:120

скачать файл
Зябкость ног, онемения, боли, перемежающая хромота

ПЛАН НАПИСАНИЯ ПРОТОКОЛА


1. Общие сведения о больном (паспортные данные)

2. Жалобы

3. Опрос по системам организма

4. Анамнез заболевания

5. Анамнез жизни

6. Аллергологический и лекарственный анамнез

7. Данные объективного обследования

8. Данные дополнительных методов исследования с интерпретацией результатов

9. Обоснование клинического диагноза

10. Фармакотерапия заболеваний, обнаруженных у больного

11. Оценка характера возможного взаимодействия препаратов

12. Выбор параметров оценки эффективности и безопасности назначенной фармакотерапии

13. Выписать назначенные больному препараты в виде рецептов

14. Альтернативное лечение

15. Дата завершения курации и подпись студента

16. Использованная литература при написании протокола


I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ)

1. Фамилия, имя и отчество.

2. Дата рождения.

3. Пол.

4. Место жительства.

5. Место работы.

6. Профессиональный анамнез (профессия, должность, их изменение в течение жизни).

7. Инвалидность (указывается группа инвалидности, с какого года является инвалидом).

8. Дата (число, месяц, год, час и минуты) поступления в клинику.

9. Начало курации больного.

10. Конец курации.


ІІ. ЖАЛОБЫ

Детальное описание жалоб больного на момент поступления в клинику и на момент курации (характер жалоб, степень их выраженности, причины, длительность и т.д.); в случае приступообразного хода заболевания, обстоятельно описывается начало приступа, его течение, длительность, отмечаются факторы или медикаментозные средства, которые облегчают состояние или снимают приступ.


II. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНИЗМА

Опрос целесообразно начать с той системы, которая на основе жалоб страдает в первую очередь. Это дает возможность составить целостное представление о характере заболевания, позволяет подтвердить или отбросить начальный обоснованный диагноз, скорректировать лечение.

1. Общее состояние:

Слабость, степень выраженности ее, связь со временем суток (после сна, в конце дня, постоянная), с выполняемой работой, общая или отдельных групп мышц (плечевого и крестцового пояса, рук, ног), адинамия.

Температура тела (нормальная, повышенная, сниженная), суточные колебания температуры тела, при лихорадке - характер температурной кривой, время появления, сопровождается ли потливостью, частым мочеиспусканием или другими вегетативными изменениями.

Масса тела, ее стабильность или изменение (повышение, снижение), степень изменения и за какой период, с чем связывает увеличение веса или его потерю, характер аппетита, физической активности.

2. Сердечно-сосудистая система:

Сердцебиение - постоянное, периодические приступы сердцебиения, начало и характер развития (постепенный, внезапный, чувство толчка в груди), в покое или связанное с какими-либо факторами (волнением, физической нагрузкой, изменением положения тела, после приема еды, лекарств и др.), чем сопровождается приступ сердцебиения (дрожанием, ощущением пламени, приливами к верхней половине туловища, лица, головокружением, частыми позывами к мочеиспусканию во время или по окончании приступа, ощущением «замирания» сердца, болями), окончание (постепенное, внезапное), что облегчает состояние (покой, прием лекарств и каких).

Боли в области сердца - время их возникновения; интенсивность; характер (колющие, сжимающие, ноющие, жгучие); локализация (грудина, в области соска, над всей областью сердца); длительность (постоянные, периодические, в течение какого времени); иррадиация, какими другими явлениями сопровождаются боли (сердцебиением, отдышкой, чувством страха и др.); с чем связано их возникновение (волнением, физической нагрузкой, усталостью, приемом еды, ночные боли). Факторы, которые облегчают или снимают боль - покой, прием лекарств.

Ощущение перебоев в работе сердца (частота, с чем связаны, длительность).

Отдышка - при волнении, выполнении обычной физической нагрузки, при ходьбе, подъеме по лестнице.

Приступы удушья - ночью, днем, с чем связаны, длительность, какими другими симптомами заболевания сопровождаются (кашель, характер мокроты, ее цвет, наличие или отсутствие хрипов в грудной клетке).

Артериальное давление - нормальное, повышенное, сниженное. Если у больного гипертоническая болезнь - следует отметить, бывают ли гипертонические кризы, их частота и характер, время появления, длительность, какими симптомами проявляются (головной болью, ощущением тяжести в голове, пульсации в голове, отдышкой, болями в области сердца, сердцебиением, ознобом, ощущением жара, частыми позывами к мочеиспусканию).

Отеки - локализация, степень выраженности, постоянные, периодические, связь со временем сутки (после сна, в конце дня), с физической активностью, характером питании (соль), у женщин - с менструальным циклом.

Зябкость ног, онемения, боли, перемежающая хромота.


3. Органы дыхания:

Носовое дыхание (свободное или затрудненное).

Насморк - частота, длительность, сопровождается ли повышением температуры, в какое время года преимущественно наблюдается, количество и характер выделений из носа.

Носовые кровотечения, чем сопровождаются (сухостью в носу, насморком, повышением температуры тела, головной болью), связаны ли с переживанием; длительность и интенсивность носовых кровотечений (особенно у больных гипертонической болезнью).

Состояние обонятельной функции.

Носоглотка: сухость в зеве, боли (спонтанные, при глотании).

Гортань - или изменился голос, бывает ли афония.

Боль в грудной клетке - локализация, связь с актом дыхания, движением туловища, физическими нагрузками, иррадиация, время возникновения, длительность.

Кашель - сухой или с мокротой, частота, периодичность, интенсивность, связь с какими-либо факторами (охлаждение, курение, запахи и др.).

Мокрота - ее характеристика (количество (разовое и суточное), цвет, запах, характер, преимущуственное время выделения, условия для лучшего отхождения - дренажное положение больного, лекарства).

Кровохарканье - частота, интенсивность, условия возникновения, количество крови в мокроте; сопровождается ли кровохарканье повышением температуры (при туберкулезе), при волнении (при гипертонической болезни); возможное сочетание кровохарканья с другими проявлениями геморрагического диатеза (петехии, пурпура, синяки): связь кровохарканья с физической нагрузкой и не сопровождается ли оно отдышкой (при митральном стенозе).

Отдышка - постоянная, периодическая, время возникновения, степень выраженности, факторы, которые вызывают или усиливают ее (в покое, при физической нагрузке, перемене погоды, простудных заболеваниях, повышении артериального давления и др.); характер отдышки (инспираторная, экспираторная, смешанная), длительность, положение больного во время отдышки (на стороне, ортопноэ).

Приступы удушья - условия их возникновения, время появления, интенсивность, длительность, частота, проходят самостоятельно или после приема каких-либо средств (лекарств, средств народной медицины, гомеопатии).

4. Органы пищеварения:

Сухость во рту, слюнотечение.

Ненормальный привкус (металлический, горький).

Аппетит - сохраненный, повышенный, испорченный, сниженный, непостоянный, анорексия, ощущение голода (постоянное, периодическое), булемия, полифагия, время и условия возникновения, прогрессирование. Ощущения при невозможности своевременно унять чувство голода (слабость, потливость, головная боль, дрожание, появление немотивированных поступков, дезориентация и др.).

Глотание - свободное, затрудненное (для какой еды - твердой, жидкой). Боль в горле, шее, ее иррадиация (в уши, нижнюю челюсть, затылочную область). Сухость во рту.

Жажда - постоянная, периодическая, ее связь с определенным временем, приемом еды (утром после сна, после завтрака, обеда, ужина, ночью, независимо от времени суток и приема еды), с характером еды, количество выпитой жидкости (днем, ночью, за сутки).

Диспепсические явления: Отрыжка - воздухом, горьким, кислым, едой, запахом тухлых яиц. Зависимость от времени приема еды и характера еды. Изжога, ее связь со временем, характером еды. Тошнота, рвота, время возникновения (натощак, после еды, с приемом лекарств). Связь рвоты с головной болью, болями в животе, предшествовала ли ей тошнота. Количество и качество рвотных масс: рвота мизерна, слизью (натощак), рвота в большом количестве, с остатками еды, которая была принята накануне или раньше; примеси крови, кровавая рвота; рвота «кофейной гущей». Рвота, искусственно вызываемая самим больным с целью облегчения своего состояния.

Тяжесть и боли в животе - локализация, характер (ноющие, тупые, острые, приступообразные), их иррадиация (в поясницу, позвоночник, подреберье, вниз живота, правое плечо, шею), интенсивность, длительность (постоянные, периодические), связь с характером, количеством и временем употребления еды, ночные, голодные боли. От чего наступает облегчение - проходит самостоятельно (после еды - какой), после употребления медикаментов, после рвоты, применения тепла, определенного положения тела.

Вздутие живота, урчание в животе.

Опорожнения (регулярные, нерегулярные - запор, диарея), характер кала (кашицеобразный, твердый, овечий, дегтеобразный, с примесями слизи, крови, гноя, непереваренной еды), цвет (обычный, ахоличний, темный).

Жжение, зуд, боль в прямой кишке, промежности.

5. Мочеполовая система:

Боли в области почек (пояснице) - постоянные, периодические, приступообразные, их частота и длительность, иррадиация (в бедро, половые органы, в мочеиспускательный канал). Чем сопровождаются боли (повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, дизурическими явлениями).

Мочеиспускание: частота, анурия, олигурия, полиурия, дневной и ночной диурез, количество суточной мочи. Связь частоты мочеиспускания и диуреза с характером питания, количеством выпитой жидкости. Энурез. Ощущение тяжести и боли в надлобковой области, боли, рези, жжение при мочеиспускании в уретре.

Менструация, регулярность, длительность, количество. Аменорея, олигоменорея. Маточные кровотечения (частота, длительность, количество).

6. Нервная система:

Характер - спокойный, раздражительный, вспыльчивый. Заторможенность, замедленность психических реакций, безразличие.

Память - сниженная, ухудшение успеваемости, конфликтность на работе.

Сон - спокойный, нарушенный (бессонница ночью и сонливость днем, ужасающие сновидения).

Головная боль - время возникновения (после сна, в конце дня, после работы), длительность (постоянная, периодическая), локализация, характер (сжимающая, пульсирующая, распирающая, сверлящая), интенсивность, приступы головной боли, с чем связаны. Сопутствующие явления - тошнота, рвота, мигание мушек перед глазами, нарушение зрения.

Головокружение, состояние обморока, частота, характер, длительность, с чем связаны (с быстрым подъемом из кровати, после физической или умственной нагрузки, с болями в области сердца, сердцебиением, возникновением приливов и др.).

Вегетативно-сосудистые нарушения: потливость (постоянная, периодическая, общая, локальная), ощущение приливов к голове, шее, верхней части туловища. Приступы резкой слабости, которые сопровождаются потливостью, чувством голода, беспокойством, иногда потерей сознания. Облегчение состояния после приема углеводов или введения глюкозы.

7. Органы чувств:

Зрение - нормальное, снижено, отсутствуюет, мигание "мушек" перед глазами, двоение в глазах, боль, ощущение "песка", рези в глазах, покраснение. Связь боли в глазах с головной болью.

Слух - нормальный, сниженный (на одно, на оба уха), глухота. Выделение из ушей, их характер.

Нюх, вкус - особенности нарушения.

8. Кожа, костно-мышечная система: пигментация, сухость кожи, шелушение, отечность, наличие язв, фурункулов, пиодермии. Кожный зуд, локализация, время возникновения. Выпадение волос (локализация). Мышечная слабость - постоянная, периодическая, время усиления. Боль в суставах, костях, локализация, характер, изменение формы суставов, их размеров.


III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сбор данных об истории развития заболевания необходимо проводить целеустремленно с учетом предполагаемого диагноза. Важно уточнить время начала заболевания (остро или постепенно), какие при этом симптомы заболевания тревожили больного, их последовательность. Следует выяснить возможные причины возникновения болезни (перенесенная психическая или физическая травма, инфекция, операция, отягощенная наследственность, применение лекарственных средств). Лечился самостоятельно, если да, то что получал. Первое обращение к врачу. Диагноз. Характер лечения, которое проводилось (название и дозы медикаментов, которые применялись, перорально или парентерально), длительность лечения, его эффективность (улучшение, ухудшение или состояние без изменений). Если улучшение или ухудшение, то в чем конкретно - интенсивность каких неприятных ощущений уменьшилась, какие жалобы исчезли, возобновилась ли работоспособность.

Если лечился в стационаре, то выписался с улучшением или нет. Какие неприятные ощущения продолжали тревожить после выписки из стационара или амбулаторного лечения. Какое лечение продолжал получать в период ремиссии заболевания, данная терапия приносила улучшение состояния больного или была безуспешной. Какие при этом симптомы заболевания возвращались или возможно появлялись новые, их интенсивность, скорость нарастания.

Когда возникло следующее обострение заболевания, какие болезненные ощущения увеличились по своей интенсивности, какие новые жалобы возникли, и какова по мнению больного, причина этого обострения. Где лечился, и с каким диагнозом, какие лекарства получал. Какой эффект от лечения. Какие лекарственные препараты лучше помогают больному.

Если за период болезни было несколько обострений, то указывают их количество, частоту, сезонность. Сколько раз в год лечился в стационаре. Обязательно следует указать время возникновения новых симптомов (в хронологическом порядке).

Получал ли санаторно-курортное лечение, в каком году, где, эффект от него.

Когда и с каких жалоб началось последнее ухудшение самочувствия и в связи с чем. Хронобиологичний порядок возникновения жалоб. Когда обратился к врачу. Какой диагноз был поставлен и какое лечение было назначено. Где лечился до поступления в данное лечебное заведение, эффективность лечения. Что послужило причиной госпитализации в данное заведение.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Этот раздел отображает сведения о жизненном пути больного (от рождения до времени курации). Указывается место рождения больного, каким ребенком по счету был в семье, течение беременности. Вес при рождении, развитие, умственное развитие в детском возрасте.

Начало трудовой деятельности, ее характер, условия труда, наличие профессиональных вредностей на производстве (работа с красками, керосином, антибиотиками и др.), режим труда (посменный, дневной, ночной труд).

Условия быта (жилье, одежда).

У женщин - время появления менструации, беременность, их количество, течение. Роды, послеродовые осложнения. Аборты. Мертворождаемость. Лактация. Менопауза, когда началась, особенности ее течения у больной, присоединение соматических заболеваний в этот период.

Перенесенные в прошлом заболевания, остаточные явления после них (особенное внимание обращается на туберкулез, вирусный гепатит, частые ангины, простудные заболевания), травмы, операции.

Наследственная отягощенность. Наличие сердечно-сосудистых, эндокринных, обменных заболеваний в семье и у близких родственников.

Вредные привычки: курение (сколько папирос в сутки), употребление наркотиков, алкогольных напитков (частота и количество).


V. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Детально собирается аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, средства химической промышленности, в т.ч. лекарственные средства (указать их). Указывается форма проявления аллергических реакций (аллергическая сыпь, ее характер: отек Квинке, анафилактический шок, аллергический дерматит и т.д.), их фармакотерапия, эффективность. Выясняется наличие склонности у больных к аллергии - наследственная отягощенность, длительная медикаментозная терапия, наличие иммунодефицитов - приобретенных и врожденных. Связь с аллергизирующими факторами на производстве, длительность контакта, особенности аллергических реакций, использовалась ли их медикаментозная коррекция.


VII. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

В протокол курации студент переносит данные объективного обследования больного, которые получил лечащий врач.

В конце этого раздела перечисляются все отклонения от нормы, полученные лечащим врачом при физикальному осмотре различных органов и систем.

Завершается раздел планом обследования курируемого больного (с перечислением назначенных и показанных методов исследования).


VIII. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ С ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ РЕЗУЛЬТАТОВ

Наводятся результаты лабораторных, инструментальных, радиологических, рентгенологических методов обследования больных с обязательной их оценкой (норма или патология).

Особенное внимание следует уделить оценке органов, которые определяют фармакокинетику: печени (печеночные пробы - билирубин, тимоловая проба, АЛТ, АСТ, альбумин), почкам (рН мочи, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция, креатинин, мочевина крови, проба по Зимницкому). При выявлении в них патологических изменений указать на возможное влияние этих изменений на кинетические процессы и динамические эффекты лекарств.


IX. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

(диагноз переносится из истории болезни)

  1. Дается определение основной и сопутствующей нозологий, принятая в мировой медицинской практике (по ВООЗ) классификация.

  2. Обоснование клинического диагноза проводится на основе ведущих клинических симптомов и синдромов, данных объективного и дополнительных методов обследования.


X. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБНАРУЖЕННЫХ У БОЛЬНОГО

Проводится анализ назначенных больному лекарственных средств. Описывается механизм действия каждого из препаратов, их фармакодинамические эффекты, указывается, или это препараты базисные, или для симптоматического лечения. Особенности назначения вообще и больному - в частности.

Перечисляются нежелательные эффекты, присущие каждому из назначенных препаратов. Если у больного имеет место побочное действие от препарата, то выясняется возможная причина ее возникновения и механизм развития эффектов в конкретной ситуации.


Характеристика лекарственных препаратов, назначенных больному

А) Обоснование назначения

Препарат, врачебная форма, доза и кратность приема

Цель назначения

А) Влияние на основное заболевание

например,

Лизиноприл, табл. 10 мг x 1 р/сут



Снижение артериального давления

Б) Влияние на сопутствующие заболевания

например

Диклоберл, табл. 50 мг x 1 р/сут

Уменьшение болевого синдрома при деформирующем остеоартрозе

Б)Оценка безопасности лекарств, которые принимаются

Препарат

Основные побочные эффекты

Критерии безопасности (методы контроля)

Наличие у больного

например,

1. Диклоберл


1. НПВС-гастропатия


2.

3.


Жалобы больного, ОАК (Hb, эр., ЦП), ан. кала на скрытую кровь


Не выявлено


XI. ОЦНКА ХАРАКТЕРА ВОЗМОЖНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ

Проводится путем попарного сопоставления между собой препаратов, назначенных больному. Уточняется характер взаимодействия (синергизм, антагонизм) и механизм: физико-химическое (в шприце, в инфузате, в ЖКТ), фармакокинетическое (на этапе всасывания, связи с белками плазмы крови, в процессе биотрансформации, на этапе элиминации), фармакодинамическое (конкуренция за рецепторы, влияние на медиаторы, изменение чувствительности рецепторов). Можно взаимодействие ЛС подать в виде таблицы 1.

Таблица 1

Взаимодействие ЛС, назначенных курируемому больному

п/п

ЛС, вступающие во взаимодействие

Вид, характер и механизм взаимодействия

Результат взаимодействия


1.

например,

Лизиноприл+Диклоберл


фармакодинамическое, антагонизм - НПВС подавляют синтез простагландинов в почках (задержка натрия и воды) и сосудах (вазоконстрикция)


уменьшение гипотензивного действия Лизиноприла


XII. ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ НАЗНАЧЕННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ


Оценить эффективность проведенной фармакотрапии по данным:

  • динамика клинических симптомов заболевания (динамика жалоб и данных объективного исследования);

  • динамика основных лабораторных параметров (индикаторов активности патологического процесса у больного)

  • динамика инструментальных методов диагностики (ЭКГ, УЗИ, рентгенологических, микробиологических и др.)


XIII. ВЫПИСАТЬ НАЗНАЧЕННЫЕ БОЛЬНОМУ ПРЕПАРАТЫ В ВИДЕ РЕЦЕПТОВ


XIV. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Указывается рекомендованное данному больному лечение согласно стандартов, утвержденных МЗ Украины, и международных консенсусов, в случае их несоблюдения. Также необходимо предложить альтернативный вариант фармакотерапии при наличии непереносимости или нерациональном сочетании и неэффективности лекарственных средств у данного больного, или по желанию рекомендовать использование оригинальных препаратов.

Проводится общая оценка фармакотерапии:

  1. Адекватная, оптимальная фармакотерапия, выдержанная согласно стандартов лечения, которая привела к улучшению состояния больного.

  2. Недостаточная, без коррекции сопутствующей патологии, или назначенная без учета побочных действий лекарственных средств на сопутствующую патологию.

  3. Полипрагмазия (какие лекарственные средства необходимо отменить).

  4. Нерациональное сочетание лекарственных средств из одной группы.


XVI. ДАТА ЗАВЕРШЕНИЯ КУРАЦИИ И ПОДПИСЬ СТУДЕНТА


XVII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА ПРИ НАПИСАНИИ ПРОТОКОЛА

9


скачать файл | источник
просмотреть